抑郁症的管理新趋势MBC

抑郁症的管理新趋势---

基于评估性治疗陈红玉

随州市中心医院精神科抑郁症治疗的现代趋势：以评估为基础的治疗

虽然循证医学及指南对抑郁症的治疗做出了规范的推荐，但临床实践与规范推荐之间仍有较大差异：抗抑郁药物治疗不充分；常规评估未广泛实施，导致较难达到抑郁症的治疗目标。在此背景下，基于评估的治疗(MBC)应运而生。2010版美国精神病学会（APA）指南强调了基于评估的治疗（MBC）与协作医疗模式，可以改变以经验治疗的传统治疗手段，建立以评估为依据的治疗体系，有效提高抑郁症的识别率，使抑郁症（MDD）治疗规范化，并提高患者的治愈率和生活质量。MBC---基于评估的治疗MBC是一种在临床实践中实施循证医学的路径，由以下几部分组成：准确评估症状严重程度；确保足够的抗抑郁药物剂量；评估药物的耐受性；监测和增加治疗依从性；确保治疗的安全性。MBC的应用在慢病如糖尿病、高血压的管理中MBC早已被广泛使用。精神科最早在STAR*D研究中推广使用，采用简单可信的工具对患者的症状、不良反应、安全性等方面进行系统评估，并及时调整药物剂量或治疗方案，以提高医疗质量，改善患者转归。MBC的实用性和有效性已在多个临床研究及临床实践中被验证。当前，MBC已成为精神科治疗的新趋势。2010年版APA抑郁症治疗指南推荐将评估整合入抑郁症的管理。今年5月新出版的第五版《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-5)指出，提高精神疾病的评估是DSM-5的工作目标和重大更新之一。DSM-5将为医生提供基于评估的模式，以帮助临床医生更好地诊疗及随访精神科疾病患者。中国量化治疗临床进展量化治疗在国内精神科领域仍是一个较新的概念，既往并未开展过相关研究。在首都医学发展基金联合攻关项目支持下，我国进行了第一项大规模采用随机对照方式验证量化治疗有效性的临床研究，这项研究主要参照STAR*D研究的量化治疗思路，建立抑郁症的全程量化评估系统，验证其在抑郁症诊治过程中的有效性及可行性，探讨适用于专科医院的标准化、可操作性的量化治疗方法。结果显示，在各随访期，量化治疗组汉密尔顿抑郁量表（HAMD）总分均低于常规治疗组，并且这种优势自2周开始一直持续至研究终点；量化治疗组HAMD总分自基线的下降幅度均高于常规组；量化治疗组早期改善率、有效率及完全缓解、持续有效率和持续完全缓解率均高于常规治疗组。上述结果均表明量化治疗组的疗效优于常规组。患者对量化治疗的依从性优于常规治疗，而两组的不良反应发生率无显著差异。本研究证实，量化治疗组在整体有效性和服药依从性方面均显著优于常规治疗组，量化治疗作为一种更加系统、规范、高效标准化治疗模式，为当前抑郁症治疗模式的转变提供了重要的参考。“基于评估的治疗更科学”

——施慎逊教授

抑郁症是非常常见的精神科疾病，国外患病率约为6%，国内为2%。在抑郁症的自我检测和评估方面，我国远不及国外。国外是基于评估来进行治疗，这样更科学一些。而我国大多数治疗还是经验性的。评估是为了指导治疗，根据评估分数的高低，来确定治疗是否有效，由此再指导医生的治疗决策。这种规范的评估，既有利于患者，也方便了医生。抑郁症的治疗目的是临床治愈，使患者的功能恢复到病前状态，功能恢复的前提是临床控制症状，症状的消失取决于药物使用是否规范，通过患者的自我评估来指导用药，可使治疗更加规范化，从而提高患者的临床治愈率，同时增加医患沟通，提高患者依从性。目前有许多简易的自评量表，如PHQ-9，此评估量表相对简单，操作可靠，效果跟他评量表的一致性也比较接近，适合推广。“量化治疗是抑郁症治疗的新趋势”

——李凌江教授第三版美国抑郁症治疗指南特别强调了量化治疗，抑郁症在精神科治疗遵循的最基本的原则中，有6条谈到了要注意评估患者的症状及症状的演变。在治疗过程中也要定期评估，根据结果来调整治疗方案。量化治疗相对比较客观，而且具有一致性，可使临床实践更加规范。今天的学术论坛重点推荐的PHQ-9是自评量表，简单方便，实用性强，为医生对患者进行评估提供了新的工具。抑郁症的诊断需要评估结果，也需要医生与患者的沟通，而在治疗过程中的定期评估，可考量疾病的治疗情况，由此也建立了医患治疗同盟。2010年APA指南特别强调了医患治疗同盟的重要性：增加医患沟通，为及时调整治疗方案提供依据，进一步提高抑郁症的治愈率。抑郁症的概述抑郁症是非常常见的精神科疾病，国外患病率约为6%，国内为2%。在抑郁症的自我检测和评估方面，我国远不及国外。国外是基于评估来进行治疗，这样更科学一些。而我国大多数治疗还是经验性的。评估是为了指导治疗，根据评估分数的高低，来确定治疗是否有效，由此再指导医生的治疗决策。这种规范的评估，既有利于患者，也方便了医生。抑郁症的治疗目的是临床治愈，使患者的功能恢复到病前状态，功能恢复的前提是临床控制症状，症状的消失取决于药物使用是否规范，通过患者的自我评估来指导用药，可使治疗更加规范化，从而提高患者的临床治愈率，同时增加医患沟通，提高患者依从性。目前有许多简易的自评量表，如PHQ-9，此评估量表相对简单，操作可靠，效果跟他评量表的一致性也比较接近，适合推广。PHQ-9、GAD-7量表在MBC模式下的应用抑郁症的量化评估工具有多种，在临床实践中更倾向于使用简便、可信度高的自评量表，如患者健康问卷-9（PHQ-9）、旨在评估7个症状条目的广泛性焦虑量表（GAD-7）。这两个量表内容简单，可操作性强，经国内外研究验证具有良好的信度和效度，在DSM-5的草案中被推荐用于评估监测抑郁及焦虑症状。可帮助医生筛查焦虑抑郁患者，并且监测病情变化。PHQ-9量表在MBC模式下的应用PHQ-9量表严格符合DSM-5的9条症状学标准，每个条目0-3分，总分值范围为0-27分。PHQ-9既可以用于筛查也可用于评估抑郁严重程度，采用该量表对患者进行评估，既可提供量化指标，也可帮助医生制定临床决策。PHQ-9量表是被DSM-5推荐使用评估抑郁严重程度的量表。此外，PHQ-9等自评量表对医生的培训要求更少，节省医生时间，更适合在临床实践中常规使用。PHQ-9量表在MBC模式下的应用PHQ-9患者健康问卷分值结果分析

0-4分：没有抑郁5-9分：轻度抑郁10-14分：中度抑郁15-19分：中重度抑郁20-27分：重度抑郁GAD-7量表在MBC模式下的应用GAD-7量表是一种简便有效的广泛性焦虑障碍（GAD）识别及评估工具，在国外已被广泛应用。该量表共有7个条目，每个条目0-3分，总分值范围0～21分。GAD-7量表在临床实践中可以有效筛查GAD并评估其严重程度，在中国人群中的研究显示，GAD-7量表具有良好的信度，对广泛性焦虑障碍及惊恐障碍的筛查具有较高的敏感度和特异度。焦虑GAD-7问卷在过去的两个星期，有多少时候您受到以下任何问题困扰？(在您的选择下打钩)完全不会几天一半以上日子几乎每天1.感觉紧张，焦虑或急切01232.不能够停止或控制担忧01233.对各种各样的事情担忧过多01234.很难放松下来01235.由于不安而无法静坐01236.变得容易烦恼或急躁01237.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0123有关焦虑GAD-7问卷GAD-7广泛性焦虑量表分值结果分析0-4分：没有广泛性焦虑5-9分：轻度广泛性焦虑10-14分：中度广泛性焦虑15-21分：重度广泛性焦虑《抑郁症治疗指南》美国精神病学学会于2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》（以下简称《2010版指南》）强调临床治愈为抑郁症急性期的治疗目标，治疗中未达到临床治愈的患者会导致抑郁症复燃与复发，患者社会功能受到损害，导致工作能力和生产力下降，增加治疗费用。一项12个月的随访研究显示，获得临床治愈的患者误工的天数明显低于临床治疗有效的患者，临床治愈能显著减少工作能力的丧失。临床治疗中未能达到临床治愈的潜在影响因素很多，其中包括药物的非规范化治疗。石家庄市第八医院精神科张庆彬《抑郁症治疗指南》药物的规范化治疗包括急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗：(1)急性期治疗推荐8-10周，目标是尽快控制症状，尽量达到临床痊愈；(2)巩固期治疗至少4-6个月，在此期间患者复燃的风险较大，应继续使用急性期治疗有效的药物，并保持剂量不变；(3)维持期治疗的目标主要是防止疾病复发。有关维持治疗的时间意见不一。多数学者认为首次抑郁发作维持治疗为6-8个月；有2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应维持治疗。对于青少年发病、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，应考虑维持治疗。维持的时间尚未有充分研究，一般至少2-3年。3次或以上复发