儿科课件-1化脑

希费沃·恩特舍贝——

非洲著名的男高音歌唱家，原本被曼德拉点名指定在2010年世界杯足球赛开幕式上表演，在距离开幕还有不到半个月时间，却由于细菌性脑膜炎不幸去世，享年34岁。

第十六章神经肌肉系统疾病

河北联合大学附属唐山市人民医院儿科杨雪冰第四节化脓性脑膜炎

内容：定义

■致病菌和入侵途径

发病机理和病理

■临床表现

■实验室检查

■并发症和后遗症

■鉴别诊断

■治疗化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)即:细菌性脑膜炎(bacterialmeningitis)是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病。多见于婴幼儿。临床特征：急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液脓性改变。美国流行病学10年调查

美国每年大约有4100例细菌性脑膜炎患者，其中500人死亡。从1998-2007年，发病率下降了31%。肺炎链球菌仍位居致病菌榜首，B族溶血性链球菌是新生儿的主要致病菌，脑膜炎奈瑟菌依然是青少年和青年人的主要致病菌。但死亡率没有太大变化，仅从98年的15.7%减少到06年的14.3%。

BacterialMeningitisintheUnitedStates,1998–2007.NEnglJMED2011,364

儿童细菌性脑膜炎致病菌分布和耐药性及临床特点10年变迁（天津儿童医院126例14岁以下患儿）

凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌等条件致病菌增多耐药菌株增多，需及时调整治疗方案临床重症减少，出现并发症、后遗症比率降低，但治疗不顺利情况增多

李鸿等，中华儿科杂志，2009年4月【致病菌和入侵途径】

致病菌机体的免疫与解剖缺陷感染途径

致病菌常见致病菌：脑膜炎双球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌病原菌种类随发病年龄而异

0～2个月：革兰阴性杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌。国外常见B组溶血性链球菌2个月～5岁：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌和肺炎链球菌>5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌

机体的免疫与解剖缺陷免疫方面：年龄幼小，血脑屏障功能差各种免疫球蛋白、补体及备解素系统缺陷先天免疫缺陷病长期应用激素类药物及免疫抑制剂解剖方面：先天性—脑脊髓膜膨出、皮肤窦道后天性—颅脑外伤、手术、脑室穿刺感染途径1、血行播散：最为常见。多由上呼吸道入侵血流2、邻近组织器官感染扩散3、与颅腔存在直接通道，细菌直接进入蛛网膜下腔【发病机制和病理】

脑脊液生理循环发病机制病理

以软脑膜、蛛网膜及表层脑组织为主的化脓性炎症反应脑膜炎--主要累及软脑膜和蛛网膜。早期和轻型病例主要病变在大脑顶部。此与结脑相反。脑膜脑炎--炎症累及脑实质血管炎--常见血管病变有血管壁坏死破裂出血或血栓形成，造成脑细胞缺氧缺血、死亡、梗塞。神经损伤--炎症波及颅神经（常见Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。此外，运动神经、感觉神经均可受累。硬膜下积液--脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入潜在的硬脑膜下腔；炎症刺激脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，使其通透性增加脑积水--交通性脑积水、梗阻性脑积水

抗利尿激素异常分泌综合征--炎症累及位于颅底部的下丘脑及垂体【临床表现】年龄—90％以上病例在5岁以内发生，1岁以下是高峰。流感嗜血杆菌脑膜炎：3个月-3岁季节—冬季是好发季节

肺炎链球菌—冬春季脑膜炎双球菌—春季流感嗜血杆菌—秋季起病—多为急性起病。流脑暴发型急骤起病不及时治疗可在24小时内危及生命。典型临床表现

感染中毒及急性脑功能障碍表现颅内压增高表现脑膜刺激征

感染中毒及急性脑功能障碍表现：发热、进行性加重的意识障碍、惊厥婴幼儿表现易激惹、烦躁哭闹流脑常伴瘀斑和休克

颅内压增高表现：头痛、呕吐，重症出现脑疝婴儿前囟饱满及张力增高、头围增大脑膜刺激征：脑膜炎的特征性表现，颈强直最常见一岁半以下小儿可不明显其他表现局限性神经系统体征：根据受累颅神经（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）不同而不同，表现面瘫、失明等。还可表现为肢体瘫痪。视乳头水肿：提示慢性颅内压增高，可能已有颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞等发生。新生儿及小婴儿化脑特点体温可高可低颅压高不明显惊厥不典型脑膜刺激征不明显【辅助检查】脑脊液检查其他脑脊液检查常规—压力增高，外观混浊，白细胞总数显著增多，中性粒细胞为主生化—蛋白质增高,糖显著降低，氯化物降低脑脊液沉渣涂片革兰氏染色、细菌培养脑脊液特殊检查：乳胶颗粒凝集法其他辅助检查血培养：新生儿化脑阳性率甚高。皮肤瘀斑涂片找菌：是脑膜炎双球菌脑膜炎病因诊断的重要方法之一。外周血象：白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主影像学检查：头颅CT或MRI，疑有并发症时应做【并发症和后遗症】硬膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征脑积水各种神经功能障碍

1岁以内者及流感嗜血杆菌脑膜炎多见,发生率可高达80%。临床特点：化脑经有效治疗后，体温及神经系统症状无好转。颅骨透照实验阳性或头CT确诊。对大量硬膜下积液可行穿刺放液（正常：积液＜2ml，蛋白＜0.4g/L）硬膜下积液患儿女，8个月，主因发热伴呕吐2天入院。查体前囟2.5×2cm，膨隆，张力高。脑脊液：WBC135×106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L。血常规WBC18.28×109/L，N80%。病例1脑室管膜炎（脑室炎）

多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌感染且诊治不及时。常造成严重后遗症。临床特点：治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍及脑膜刺激征无改善头CT可见脑室扩大脑室穿刺检查脑脊液:WBC>50×106/L,糖＜1.6mmol/L,蛋白>0.4g/L治疗困难，预后差

抗利尿激素异常分泌综合征

(脑性低钠综合征)发生率30%-50%炎症刺激垂体后叶↓抗利尿激素的分泌异常增多↓低钠血症和血浆渗透压降低↓脑水肿加重，低钠惊厥脑积水多见于小于6个月的婴儿、治疗不当或不及时系脑脊液循环通路阻塞造成。分交通性、非交通性（梗阻性）表现：早期为颅内压增高表现，以后出现典型的面征：额大、面小、落日眼；头大，头皮静脉扩张，颅缝裂开，叩诊为破壶音。晚期致脑萎缩头CT可确诊

脑积水各种神经功能障碍颅神经受累可产生耳聋、失明等。脑实质病变可产生继发性癫痫和智力低下等。【诊断】病史、临床表现、实验室检查其中CSF检查是确诊的关键以下情况应禁忌或暂缓腰穿检查：①颅内压增高明显,特别是有脑疝先兆者（可静推20%甘露醇30分钟后再行腰穿检查）②严重心肺功能不全及休克③穿刺部位皮肤感染【鉴别诊断】各种非化脓性病原菌引起的脑膜炎：结核性、病毒性、隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒感染史全身感染中毒症状不重病程多为自限，多<2周。脑脊液：细胞数正常或轻度增多，以淋巴细胞为主，蛋白含量正常或稍高，糖正常。结核性脑膜炎亚急性起病（分三期）结核感染证据:结核接触史、肺部结核病灶、结核中毒症状、结核菌素试验阳性脑脊液：外观呈毛玻璃状,静置后有膜白细胞数中度升高,淋巴细胞为主糖氯含量减少,蛋白含量增高抗酸染色和结核菌培养阳性隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结脑相似颅压高表现更严重，病情进展更缓慢脑脊液墨汁染色和真菌培养阳性

几种主要颅内疾病的脑脊液改变(p389)脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(×106/L）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常 ＜1801.96Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L 化脓性脑膜炎高米汤样 数百～数万,多核为主+～+++明显增高 明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、脑膜炎 正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 感染中毒性脑病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正常【治疗】抗生素治疗

肾上腺皮质激素应用并发症的治疗对症及支持治疗抗生素治疗用药原则：用药早、剂量足、疗程够静脉给药选择血脑屏障通透性好的抗生素合理联合用药病原菌未明确的初始治疗病原菌明确后的治疗疗程

病原菌尚未明确的初始治疗

首选第三代头孢菌素①头孢曲松(头孢三嗪)100mg/kg/d②头孢噻肟200mg/kg/d其他药物：①氨苄青霉素300mg/kg/d;青霉素40万-80万U/kg/d②氨苄青霉素300mg/kg/d;氯霉素100mg/kg/d（氯霉素副作用：骨髓抑制、灰婴综合征）③万古霉素40mg/kg/d联合三代头孢

病原菌明确后的治疗应参照细菌药敏结果选用抗生素肺炎链球菌：青霉素、三代头孢脑膜炎双球菌：青霉素、三代头孢流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、三代头孢其他：金葡菌：万古霉素、乙氧萘青霉素、利福平革兰氏阴性杆菌：三代头孢联合氨苄青霉素或氯霉素

疗程病原菌未明确者应治疗10-14天以上肺炎链球菌和流感嗜血杆菌：10-14天(一般不少于2-3周）脑膜炎双球菌：7-10天金葡菌和革兰氏阴性杆菌：21天以上或脑脊液无菌后2周治疗中应根据脑脊液变化随时调整治疗方案和疗程肾上腺皮质激素应用地塞米松0.6mg/kg/d，共2-3天并发症的治疗①硬膜下积液：大量积液应反复穿刺放液，每次每侧<15ml，共7-10次。积脓者，放液后需注入抗生素。②脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流减压，并可注入抗生素。③脑积水：主要依赖手术治疗④脑性低钠血症：适当限制液体入量，酌情补充钠盐。

对症及支持治疗监护生命体征，保持内环境稳定对症：降温、抗惊厥、脱水降颅压支持：少量输血、血浆和丙球

入院后给予头孢曲松、阿莫西林舒巴坦钠静滴抗感染等治疗，患儿一度症状缓解，后再次出现发热、呕吐及前囟膨隆加重，行头颅CT检查示合并硬膜下积液，分别行左、右侧硬膜下穿刺，均示血性混浊液体，蛋白显著增高(左5.18g/L,右4.8g/L)。遂换用美罗培南、苯唑西林钠继续抗炎，同时给予硬膜下穿刺放液并注入苯唑西林钠，两侧交替，共约16次，总疗程1个半月，患儿症状消失，脑脊液正常。前囟稍膨隆，硬膜下积液呈淡黄色，蛋白稍高。出院随访1月无异常反应。病例2【预后】早期诊断，彻底治疗，可使大多数痊愈。决定预后的因素：年龄致病菌种类诊断时间【预防】加强卫生知识的宣传工作母乳喂养避免接触化脑患儿，居室通风抗生素药物预防：有接触史者口服利福平20mg/kg/d，用2-4天。疫苗接种小结

化脑是常见于婴幼儿的由化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病常见致病菌？临床主要表现？脑脊液特点？并发症：硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水、抗利尿激素异常分泌综合征、各种神经功能障碍抗生素治疗：原则？药物？疗程？常见中枢神经系统感染的鉴别：化脑？病脑？结脑？隐脑？休息一下！

第五节病毒性脑炎(viralencephalitis)【概述】多种病毒引起的颅内急性炎症。炎症过程主要在脑膜：病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时：病毒性脑炎大多患者具有病程自限性。讲授主要内容

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病毒性脑膜炎脑炎的病因

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病理与发病机制

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临床表现、实验室检查

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治疗原则【病因】仅能在1／3～1／4的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒等。【病理】脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。发病机理呼吸道肠道病毒血流颅外脏器血流脑、脑膜淋巴系统发病机理颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏【临床表现】

(一)病毒性脑膜炎急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。【临床表现】

(二)病毒性脑炎

1．弥漫性大脑病变基础主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全身性，严重者呈惊厥持续状态。并发症：脑疝、偏瘫或肢体瘫痪大脑皮层功能

大脑半球分为四个叶：额叶、顶叶、枕叶、颞叶。

额叶以躯体运动功能为主，中央前回是躯体运动中枢。

顶叶以躯体感觉功能为主，中央后回是躯体感觉中枢。

枕叶以视觉功能为主，视觉中枢位于枕叶的枕极。颞叶以听觉功能为主，听觉中枢位于颞上回和颞中回。大脑皮层功能大脑的底面与大脑半球内侧缘的皮层——边缘叶，以及皮层下的一些脑结构共同构成边缘系统，是内脏功能和机体内环境的高级调节控制中枢，也是情绪的调节中枢。【临床表现】

(二)病毒性脑炎

2．病变主要累及额叶皮层运动区临床表现:反复惊厥发作，伴或不伴发热。多数为强直—阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痫性发作持续状态

【临床表现】

(二)病毒性脑炎

3．病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力与记忆力障碍等。单纯疱疹病毒脑炎最严重，神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。【辅助检查】1．脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。某些患者脑电图也可正常。脑电图脑电图是通过脑电图描记仪将脑自身微弱的生物电放大记录成为一种曲线图。脑电图对脑部疾病有一定的诊断价值，但受到多种条件的限制，故多数情况下不能作为诊断的唯一依据，而需要结合患者的症状、体征、其他实验检查或辅助检查来综合分析

脑电图标准电极安放法，其中FP为额极，Z代表中线电极，FZ为额，CZ为中央点，PZ为顶点，O为枕点，T为颞点，A为耳垂电极。奇数代表左侧，偶数代表右侧。整个头皮及双耳上所安放的电极数为21个（教科书393）正常脑电图是怎样的?临床上根据其频率的高低将波形分成以下四种β波：频率在14C/S以上，波幅为5～20μV，额部及中央区最明显。

α波：频率在8～13C/S，波幅25～75μV，以顶枕部最明显θ波：频率为4～7C/S，波幅20～40μV，是儿童的正常脑电活动，两侧对称，颞区多见

δ波：频率为3C/S以下，波幅一般在100μV左右，见于儿童和成年人的睡眠时

δ波和θ波统称为慢波。（1）棘波是一种时限短的电位（20～80MS），呈垂直上升和下降，波幅较高约为100～200μV，棘波的极性向上者称为阴性棘波，向下者称为阳性棘波。棘波多为病理性波。常见于局限性癫痫、癫痫大发作、肌阵挛性发作、间脑癫痫等。（2）尖波是一种时限在80～300MS之间、形态是快直上升而缓慢下降的三角形波，波幅可达200μV以上，也是一种病理波，是皮质刺激现象，多见于癫痫。

脑电图（3）3次/S棘---慢波由一个棘波和一个慢波交替结合起来的放电，是两侧对称的每秒三次的复合波，以额部最为显著。这种波形的出现是癫痫小发作特有的。（4）尖慢波是由一个尖波和一个慢波组成的复合波，见于局灶性癫痫。

辅助检查

2．脑脊液检查外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现

辅助检查3．病毒学检查部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值诊断和鉴别诊断

大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立

Reye综合征Reye综合征是流感病毒感染时的一种严重并发症，常见于2～16岁的儿童