正确解读细菌药敏报告,合理使用抗菌药物

解读细菌药敏报告

合理使用抗菌药物兰州大学第二医院孟灵BEAConfidential.|1《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动》接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%

。《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动》接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%;新的要求带来了新问题开具医嘱及申请单（选择培养目的）采集有意义的标本细菌药敏结果的解读内容药敏报告单的基本信息常见细菌的耐药特性临床交流中常见问题药敏试验的目的

使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施个体化治疗。菌名、药敏方法药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性药敏报告单的基本信息药敏方法报告中提供MIC（ug/ml）值：多采用全自动微生物分析仪，有固定的药敏组合；E-test法；其它。报告中提供mm值：采用纸片琼脂扩散法（K-B）E-testK-B报告中的敏感、中介或耐药定义敏感（S）：表示当对感染部位使用推荐剂量时，该菌株通常被抗微生物药物浓度可达到的水平所抑制。中介、中敏（I）：意味着药物在生理浓集部位具有临床效力(如尿液中的喹诺酮类和β－内酰胺类)或者可用高于正常剂量的药物进行治疗(如β－内酰胺类)。耐药（R）：按常规剂量表，在抗微生物药通常可达到的浓度时，菌株不能被抑制。常见细菌的耐药特性细菌耐药天然耐药（固有耐药）：由细菌染色体决定的，具有稳定的遗传性，可代代相传，具有种属特异性获得性耐药：细菌原先对抗生素敏感，但在长期接触抗生素后，由于选择压力的作用，迫使其改变代谢途径或调整自身细微结构，以逃避抗生素的追杀或扼制。由质粒介导的，也有少数可由染色体介导产生。细菌针对性药物选择天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）2011年甘肃省细菌耐药监测葡萄球菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，头孢他啶耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药青霉素R苯唑西林S可能产生β-内酰胺酶（BLA）对BLA不稳定的青霉素类：阿莫西林、羧苄西林、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林对BLA稳定的青霉素类（甲氧、苯唑、氯唑西林）；β-内酰胺酶抑制剂复合药；一代头孢菌素类；其他敏感药物（克林、大环内酯类）等苯唑西林R头孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）β-内酰胺类及其复合制剂轻、中度感染：根据药敏，选择磺胺或多西环素利福平重度感染：万古霉素或替考拉宁利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等肠球菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药青霉素S高度敏感菌株青霉素或氨苄青霉素庆大霉素青霉素R粪肠约20％，屎肠80-90%青霉素结合蛋白突变、阿莫西林、氨苄西林及其酶抑制剂万古霉素、替考拉宁庆大霉素万古霉素R中国0-5%耐万古霉素肠球菌VRE多重耐药试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）链球菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素，低水平氨基糖苷类、夫西地酸青霉素高度敏感：一般感染：青霉素，阿莫西林

严重感染：青霉素＋庆大霉素或青霉素＋克林霉素或万古霉素青霉素过敏者：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等肺炎链球菌耐药特征及合理用药耐药模式耐药机制治疗用药青霉素SPSSP首选：青霉素，氨苄青霉素过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素青霉素R耐青霉素肺炎链球菌PRSP万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类肠杆菌科耐药特征天然耐药克雷伯菌属：氨苄西林、替卡西林、哌拉西林奇异变形杆菌：四环素/替加环素，多粘菌素,呋喃妥因大肠、肺克、产酸克、奇异变形菌合理用药耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药非ESBL菌一般感染：二代、三代头孢±氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢产ESBL菌产超广谱β-内酰胺酶所有广谱青霉素，一、二、三、四代头孢菌素，氨曲南碳青酶烯类抗生素β-内酰胺/酶抑制剂头霉素类抗生素氨基糖苷类抗生素ESBL-producingisolates%大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的产ESBL率不断上升CHINET2009

汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10:325-334.Mohnarin监测数据-----ESBL检出率

（卫生部全国细菌耐药性监测网）2009-2010年mohnarin中心网

ESBL阴性大肠ESBL阳性大肠肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌天然耐药：青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平、达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺，头孢西丁耐药机制：产诱导型AmpC酶，三代头孢，舒巴坦是强诱导剂，治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮铜绿假单胞菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药大多敏感敏感株根据药敏青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药抗假单胞菌抗菌药物及含酶抑制剂R高产染色体介导AmpC酶替卡西林、替卡西林/棒酸、哌拉西林、哌拉西林/棒酸、氨曲南、头孢他啶等头孢吡肟阿米卡星；碳青霉烯类MDR-PAE复杂多重耐药、泛耐药、米诺环素，多西环素大剂量舒巴坦联合用药耐药特征的定义MDR(多重耐药)对3类抗生素耐药XDR(泛耐药)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药PDR(全耐药)对所有抗生素耐药*FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR鲍曼不动杆菌耐药特征及合理用药天然耐药：氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、氯霉素、四环素、替加环素、磷霉素耐药模式耐药机制耐药谱治疗用药MDR-AB复杂（外膜通透性、OXA型酶、碳青霉烯酶等）多重耐药、泛耐药、多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素大剂量舒巴坦替加环素联合用药嗜麦芽窄食单胞菌耐药特征及合理用药天然耐药：对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药治疗：首选SMZ替卡西林/克拉维酸左氧氟沙星、多西环素、头孢他啶

09-10年mohnarin中心网

嗜麦芽245株强调药敏报告确定病原菌、提供用药参考药敏报告汇报前，要根据本地区、本医院的定期菌株分布和耐药谱合理经验用药某三甲医院12年年三季度科室菌株分布某三甲医院12年年三季度标本菌株分布临床交流中常见问题1、药敏试验中没做我们想用的药物？

可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报举例菌属测定药物预报药物嗜血杆菌属氨苄西林S阿莫西林S肺炎链球菌左氧氟沙星S吉米沙星、莫西沙星S青霉素MIC<0.06氨苄西林、头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢呋辛、亚胺培南等S四环素S多西环素、米诺环素S红霉素S/R阿奇霉素、克拉霉素、地红霉素S/R2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？按照CLSI标准，报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同。如肠杆菌科细菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少CLSI（ClinicalandLaboratoryStandardInstitute）美国临床和实验室标准委员会是美国国家标准协会最早认定的标准制定机构，是一个国际性的、学科间的、非盈利性的制定标准的教育组织，其制定的微生物临床检验标准及操作规程被视为金标准1998年以来，卫生部将CLSI制定的药敏标准定为我国的部颁标准。《抗菌药物敏感性试验执行标准》根据全球实验室的细菌耐药数据，每年有更新。CLSI药敏建议举例举例——CLSI药敏标准中嗜麦芽窄食单胞菌抑菌圈直径和MIC解释标准3、是否能将所用的药都做药敏试验

没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）4、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不一定培养阳性不一定是感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的外科治疗（清创、引流、换药）比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等血培养的污染率一般0.6-6%常见污染菌：凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、头状、孔氏…）、棒状杆菌（G+b）、微球菌、丙酸杆菌…单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌阳性，污染可能性分别为85％、52％、22％。ViganòEF,UseofsimulatedbloodculturesforantibioticeffectontimetodetectionofthetwobloodculturesystemsBacT/ALERTandBACTEC9240，2004

347株鲍曼不动杆菌定植率痰液：53.2%引流液：38.8%分泌物：28.6%血：7.4%研究中数据5、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，但并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素给药剂量和给药时间、给药途径药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗铜绿假单胞菌——所有抗菌药物治疗葡萄球菌属——喹诺酮类治疗

6、涂片镜检结果与培养结果不吻合？

涂片镜检是报告所有镜检见到的细菌，包括正常菌群，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌、厌氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。

7、取的是脓液标本，为何回报为无菌生长？

我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。抗菌药物后效应

8、一般培养不是三天出结果吗，今天