降纤治疗研究前景1(上海)

降纤治疗急性脑梗死的临床前景复旦大学附属华山医院神经科董强2003年9月，上海纤维蛋白原的作用急性脑梗死的治疗脑梗死的有效治疗 tPA溶栓治疗脑梗死的治疗目标

缺血半暗区缺血半暗区的标准

局部血流量局部脑血流的改善血管的再通（时间、再灌流损害）血液流变学（常规应用、有效性）神经保护治疗高纤维蛋白原水平与脑血管疾病纤维蛋白原浓度 脑卒中发生人数（每千人/18年）（g/L）

男性

女性1.26-2.64

101

1132.65-3.10 127 753.11-6.96 187 224浓度>3.11g/L的中风发生是浓度<2.64g/L的一倍左右。（来自FraminghamHeart研究）表1、纤维蛋白原浓度和脑卒中发生率的关系表2、纤维蛋白原协同血压对脑卒中发生率的影响纤维蛋白原浓度 收缩压（mmHg）（g/L） 100-120 120-160 160-200 1-3 0.5 1 1 3-4 1 4 10 4-6 4 4 12纤维蛋白原协同高血压，显著提高卒中发生率。（来自Gothenburg研究）纤维蛋白原和血液粘度血液粘度的决定性因素血浆主要成分之一分子量大、不对称性强浓度高时，易凝聚高血粘度血症与LDL结合、对内皮剪切力--动脉粥样硬化全血和血浆粘度增高各种器官血液灌流下降纤维蛋白原肝脏合成，半衰期80小时，血浓度为2.0-4.0g/L分子量约为340Kda对称的二聚体三条多肽链（A、B和）纤维蛋白原功能参与血管内的凝血、抑制出血介导血小板聚集反应影响血液的粘度纤维蛋白原与血栓形成纤维蛋白原含量改变高凝状态引起血栓形成（>5g/L增加4倍危险）加速动脉硬化的发生影响血粘度、减慢血流速度纤维蛋白原结构改变对纤溶抵抗增强血小板聚集增加血粘度增加纤维蛋白原基因多态性血浆浓度水平、血栓性疾病易患性相关B的外显子II（C-T）导致(14Arg-Cys)异常纤维蛋白原的下降降低全血粘度、血浆粘度、增加脑血流量临床减低血粘度和纤维蛋白原的治疗右旋糖酐或血液稀释治疗降纤药物治疗（Ancrod、巴曲酶、降纤酶）物理治疗（H.E.L.P等血液成份分离系统）改善血液流变或降低纤维蛋白原降纤药物的临床应用蛇毒酶我国古代就有用于治疗疾病的历史美国及欧州在七十年代起应用蛇毒酶治疗周围血管病，深静脉血栓，视网膜栓塞，并取得了相当显著的效果目前，市场上的蛇毒酶制剂：Ancrod，Botroxobin，Defibrase，Crotalase国内产品多从五步蛇、白眉蝮蛇、江浙蝮蛇提取蛇毒酶的作用机理蛇毒酶(Ancrod)蛇毒中提取的一种丝氨酸蛋白酶。其有效成分凝血酶样酶（Thrombin-LikeEnzyme,TLE）纤溶酶样酶（FibrinolyticEnzyme,FLE）体外实验证实：具有凝血作用通过切除血浆纤维蛋白原中的纤维蛋白肽A,引起血浆纤维蛋白原的凝聚,形成纤维蛋白凝块，从而起到凝血的作用体内研究发现：蛇毒酶激发体内纤维蛋白原凝集产生的纤维蛋白凝块在人体外蛇毒酶具有凝血作用由于蛇毒酶不激活凝血因子,也不影响纤维蛋白肽B和血小板诱导形成的“蛇毒酶-纤维蛋白单体”是端对端松散的结构这种端对端结构的纤维蛋白单体,能像纤维蛋白凝块一样激活纤维蛋白溶解酶原随之降解纤维蛋白,使纤维蛋白形成纤维蛋白降解产物（FDP）蛇毒酶促使体内纤维蛋白原减低的机制从而促使纤维蛋白溶解酶原活化成纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白进一步下降同时可刺激内皮细胞分泌的纤维蛋白溶解酶原活化抑制因子1（PAI-1）减少内源性组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(t-PA)增多可减少α2-抗纤维蛋白溶解酶（α2-AP）蛇毒酶的其他作用途径动物模型研究大脑中动脉梗塞的小鼠模型梗塞3小时后持续灌注，可以限制梗塞病灶的扩展起病3小时后大脑中动脉梗塞引起的脑水肿范围脑水肿严重程度与纤维蛋白的水平呈正相关蛇毒酶治疗小鼠模型的核磁共振研究蛇毒酶在改善脑微循环，尤其在改善大脑中动脉的供血方面起到了积极的作用不同时间应用蛇毒酶，作用有差异在起病3小时后再灌注，对梗塞病灶没有作用，而且有增加梗塞病灶内出血的可能起病后6小时应用蛇毒酶的动物模型脑水肿程度较3小时内应用者明显加重，即产生“再灌注损伤”不同剂量大小，对动物模型的影响不同应用蛇毒酶30u/Kg治疗后的小鼠其血栓形成造成脑梗塞的范围较10u/Kg的小鼠脑梗塞范围小(111+20mm3vs121+28mm3)在一定范围内，计量与疗效有相关性临床试验研究1983年的一个小型单盲（n=30）试验证实蛇毒酶在治疗脑梗塞早期（24小时内）能起到改善患者症状体征、神经功能水平的作用90年代，Hossman和Olinger两个临床试验6小时内急性脑梗塞患者，用蛇毒酶治疗控制纤维蛋白原于70-100mg/dl7天的效果研究发现患者的神经功能评分（SSS,Barthel指数）CT梗塞范围1月内患者的死亡率均比对照组有显著的好转1蛇毒酶临床中风研究组

（theStrokeTreatmentofAncrodtrial，STAT）1993年-1998年，在北美Ancrod-蛇毒酶在急性缺血性脑血管病超早期的作用随机、双盲、多中心的临床试验Ancrod（KnollPharmaceuticals）选择起病3小时内病人，500人（样本数）CT排除颅内出血和大面积脑梗塞治疗方法：蛇毒酶静脉持续滴注72小时有效标准：3月的Barthel指数=95-100分新临床有效性治疗组（n=248）中有42.2%的患者神经功能有明显改善，其中7.8%患者完全恢复安慰剂组(n=252)为34.4%病死率治疗组为5.2%安慰剂组为2.0%STAT试验的结果临床效果取决纤维蛋白原水平对改善患者的神经功能恢复有明显的作用临床效果和副作用与制剂的性质应用时间，应用方法性别，年龄，民族，地理环境等条件相关STAT试验结果的提示控制纤维蛋白原低于130mg/dl以下，疗效明显治疗目标纤维蛋白原的水平?STAT试验在130mg/dL以下国内试验则多>200mg/dL是否是纤维蛋白原高的患者也有治疗价值?国内试验已进入第二阶段研究,结果?国内外试验的差异蛇毒酶在急性缺血性卒中6小时内应用可降低并维持患者于低纤维蛋白原水平，使患者血粘度降低，有利脑的微循环,并使患者的临床症状好转但是尚无临床证据，说明溶解栓子、使闭塞的血管再通其它研究的提示Sherman等认为纤维蛋白原控制在40mg/dl-60mg/dl可使脑血栓形成产生可逆的病理变化,有利患者痊愈蛇毒酶与rt-PA的比较根据目前的试验及临床分析结果蛇毒酶尚不可能取代rt-PA在治疗超早期急性缺血性脑血管病中的地位美国食品药物管理局（FDA）尚未确定它为急性缺血性脑血管病超早期治疗药物但有可能成为急性缺血性脑血管病超早期治疗的首选药物之一在我国，由于经济和医疗条件的特殊情况，蛇毒酶在临床应用上较rt-PA有其推广及发展优势蛇毒酶引起颅内出血临床和动物试验均提示目前常规治疗的蛇毒酶无显著增加由此引起的脑出血的死亡率与阿斯匹林等口服药物相比其引起的出血概率亦无明显增加一组回顾性的统计数据（n=182）可明显减少梗塞初期患者的死亡率（5.6%vs16%）颅内出血的概率与对照组无明显差异（7.6%vs9.6%）在治疗期间，未发现有再次脑血管意外发生蛇毒酶引起颅内出血rt-PA治疗的患者中起病36小时内患者的死亡率颅内出血的严重程度均有明显增加LiuM试验证实蛇毒酶不会引起颅内出血概率的升高临床应用中，如果治疗过程中患者的纤维蛋白原水平过低（<0.4-0.7mg/dl)并发的颅内、颅外及全身出血的可能性则会相应增加临床应用的提示蛇毒酶一旦应用患者的纤维蛋白原水平会迅速降低纤维蛋白原必须维持足够低的水平和足够长的时间才可以起到积极的治疗作用纤维蛋白原会在12至24小时内恢复到使血液凝集的水平如何控制纤维蛋白原于合适范围？需要控制纤维蛋白原于何种程度范围才能既起到积极的治疗预防作用又可使患者的出血可能性降至最低建议临床明确诊断后在CT排除实质性脑出血的前提下严密监视患者纤维蛋白原水平凝血功能对于任何有出血倾向的患者需慎用或禁用临床应用的提示东菱迪芙治疗急性脑梗死临床研究

--随机开放不同剂量组平行对照试验主要研究者：复旦大学附属华山医院 董强上海第二医科大学瑞金医院 刘建荣第二军医大学长海医院 丁素菊新3研究背景1998年，巴曲酶治疗急性脑梗死的多中心临床研究巴曲酶常规用法 起效快、有效、安全提出了临床问题：延长疗程，临床效果可能更显著纤维蛋白原的水平与疗效密切相关国际临床试验的提示国际研究（STAT）也揭示了早期应用降纤治疗的有效性、安全性，同时有效性与治疗后纤维蛋白原的水平相关。国内临床单位的应用也提示了常规用法的局限性，也尝试了加大剂量和延长疗程。研究目的巴曲酶（东菱迪芙）治疗急性脑梗死量效关系可能的最佳应用剂量和用法研究的假设增加剂量/延长疗程优于常规剂量/疗程改变用药方法的安全性研究方法研究病例的选择入选标准：⑴急性脑梗死患者；

①颈内动脉系统梗死；

②首次发病或既往发病的肢体瘫痪后遗症不影响神经功能评分的再次发病者；

③瘫痪肢体的肌力≤Ⅳ级者。⑵发病72小时之内；⑶头颅CT检查除外脑出血；⑷年龄≥30岁。排除标准：

(1)脑出血或SAH及出血性梗死；

(2)TIA患者；

(3)

昏迷患者；

(4)出血可能或有出血倾向者；

(5)重度高血压（≥180/100）；

(6)严重肝肾功能损害；

(7)严重心功能不全者；

(8)血小板数目低于6万/mm3；

(9)消化道出血患者；

(10)一周内使用过或正在使用抗纤溶制剂、溶栓药物者；

(11)术后7日之内者；(12)妊娠或有妊娠可能的患者；(13)不适合进行临床试验的患者。研究方法中止与脱落标准①病情恶化，必须变成其它治疗者；②严重不良事件，研究无法继续者；③合并疾病恶化，研究无法继续者；④研究中纤维蛋白原含量降至50mg/dl以下者；⑤患者或其代理人要求中止治疗者；⑥其它原因不得不终止者。研究方法试验设计随机、开放、不同剂量及疗程的平行对照试验采用一次随机完成的分段随机化，计算机分层产生随机数，按随机数数值分为三组药剂与给药方法：巴曲酶注射液（生产厂：北京托毕西药业有限公司，商品名：东菱迪芙，规格5BU/0.5ml）每次以250ml生理盐水稀释，静脉点滴60分钟分组A组：常规剂量组：10BU，5BU，5BU隔日给药B组：延长疗程组：10BU，5BU，5BU，5BU，5BU隔日给药C组：增加剂量及延长疗程组：10BU，10BU，10BU，5BU，5BU隔日给药每组均给予基础治疗：维脑路通200mg加入500ml的5%葡萄糖液中静脉点滴14天研究方法疗效和安全性评价主要疗效评价指标为:达到有效功能状况，即三个月时巴塞尔指数（Barthelindex）达到不少于95分（日常活动可自理，基本无须别人帮助）的患者所占比例次要评价指标：给药开始14日后、28日后以及三个月时进行欧洲脑卒中评分（TheEuropeanStrokeScale），比较其均数安全性评价安全性分析包括死亡事件，在3个月内的不良事件及异常的实验室检查，尤其要注意出血事件，包括症状性、无症状性颅内出血及腹膜后出血。给药开始14日后进行CT检查，调查病灶部位，病变程度，浮肿程度，有无出血性梗死①使用安全，无不良反应；②不良反应轻微，不影响用药；③停止用药，不良反应消失④停止用药，不良反应仍存在；⑤不能判定。研究方法统计学分析ITT描述性分析研究结果病例分布情况及描述A组常规剂量组B组延长疗程组C组加大剂量及延长疗程组合计入组20202060完成18201957未完成2013分析病例20202060未完成病例情况

随机编号原因分组1008用药后第6天血纤维蛋白原<50mg/dlA组1025试验第11天患者因肺部感染，呼吸衰竭死亡。C组2001患者在试验一个月后因无法联络而失访脱落A组基线特征A组B组C组年龄,x(s)（岁）64.20(10.98)65.70(9.26)65.60(9.06)男性，%605055体重，x(s)（kg）61.40(9.55)66.60(11.37)67.09(8.22)收缩压，x(s)(mmHg）147.86(23.51)151.14(18.46)148.33(20.50)舒张压，x(s)(mmHg）85.71(12.99)90.00(12.09)87.33(9.23)发病时间，x(s)（小时）40.90(20.49)36.06(16.53)40.15(17.79)治前ESS，x(s)63.30(17.98)62.80(18.85)66.60(19.15)ESS分级,%≤4041-6061-8081-99103045151030402010354015再发性卒中，%0510纤维蛋白原，x(s)(mg/dl)312.10(95.96)300.32(89.25)277.00(80.57)用药后三个月巴塞尔指数B组和C组的有效率均为40%，高于A组25%的有效率，差值为15%A组B组C组B+C组%95-1002540404080-9025252022.565-75201551045-60101020150-4010101010缺失10052.5用药后三个月巴塞尔指数用药后欧洲卒中评分（ESS）比较每组用药后欧洲卒中评分（ESS）第6、14、28天及3个月时均有所增高；组间比较，B组和C组，升高幅度更大。

A组B组C组B+C组用药前63.30(17.98)62.80(18.85)66.60(19.15)64.70(18.85)第6天65.80(20.67)68.40(21.69)68.80(19.18)68.60(20.21)第14天70.16(22.11)73.95(20.97)76.11(19.11)75.00(19.85)第28天74.42(21.07)80.40(16.59)79.21(18.25)79.82(17.20)第3个月79.67(16.79)82.55(17.00)84.00(15.50)83.26(16.09)用药后欧洲卒中评分（ESS）变化趋势用药后欧洲卒中评分（ESS）增分值比较B组和C组的欧洲卒中评分（ESS）增分值高于A组A组B组C组B+C组第6天2.50(9.13)5.60(6.20)2.20(12.93)3.90(10.16)第14天6.53(12.68)11.15(8.18)8.32(15.09)9.77(11.97)第28天10.79(10.49)17.60(7.60)11.42(16.07)14.59(12.69)第3个月15.44(11.57)19.75(8.12)16.21(17.09)18.03(13.21)用药后纤维蛋白原的变化（Mean(SD),mg/dl）A组B组C组第2天183.70(73.15)194.10(80.62)181.50(97.36)第4天204.20(80.17)192.89(68.07)124.55(57.59)第6天173.76(70.43)174.47(59.19)114.31(53.52)第11天292.45(50.79)190.62(62.06)172.33(75.25)第14天281.94(106.51)268.75(64.17)237.94(132.13)用药后纤维蛋白原的变化安全性评价4例发生不良事件（6.7%）2例为无症状性颅内出血，B组和C组各1例B组1例为第14天时做MRI检查发现梗塞灶出血，无症状恶化C组1例第7天时CT发现梗塞灶出血，无症状恶化，停用试验药物，第6天时血纤维蛋白原116mg/dl，PT14.9s2例不良事件均发生在B组头痛上消化道出血（纤维蛋白原200mg/dl，PT10.8s）研究结论我们研究BI结果与STAT试验的比较物理方法降低纤维蛋白原治疗探索研究

--HELP技术治疗急性脑梗死病例对照研究新4H.E.L.P简介在PH5.12时LDL、Lp(a)、fibrinogen其表面带正电荷，表面带负电荷的肝素结合沉淀HDL、白蛋白、免疫球蛋白不与肝素结合80年代初开始应用于德国、意大利、美国等65个国家和地区主要适应征：家族性高脂血症，也开始应用于急性血管闭塞性疾病急性脑梗死和急性冠脉综合症等疾病研究对象和方法华山医院神经科急诊住院病人30例发病48小时内、颈动脉系统脑梗死采用病例配对对照研究（2:1配对）10例患者应用HELP治疗一次（发病<48小时）20例患者应用LMWH治疗10天（发病<48小时）速必凝4100单位、腹部皮下注射、2次/天同期监测治疗期间的纤维蛋白原含量应用欧洲神经功能评分量表ESS和ADL观察时间是10天、21天治疗前的基本情况