问诊内容方法技巧

问诊:医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展,即症状，经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法是最基本最重要的诊断手段问诊的重要性---Harey的“五指”理论拇指--问诊食指--体查中指--就诊疾病密切的辅助检查无名指--排除就诊疾病的辅助检查小指--常规实验检查三、问诊的内容

（一）一般项目

（二）主诉

（三）现病史（四）既往史

（五）个人史（六）婚姻史（七）月经史（八）生育史（九）家族史

（一）一般项目

包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度，陈述者不是本人，应注明与患者的关系记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有诊断参考意义（二）主诉定义：病人感受最主要的疾苦或最明显的表现及持续时间，是本次就诊的主要原因

内容：最痛苦的症状（体征）+自发生到就诊的时间主诉

发热三天受凉后发热咽痛三天间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三天注意1、一两句话概括(一般<20字）

2、按时间顺序

3、复杂病史应归纳

4、不能用起病时间

5、不能用诊断用语

6、病人的第一句话不一定是主诉

7、不能用方言土语（三）现病史是疾病发生发展的全过程

.起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境.主要症状的特点：部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素.病情的发展与演变：主要症状的变化、新症状的出现.伴随症状：重要阴性症状也应反映.诊治经过：病名、药名、剂量、疗程….一般情况：发病以来的精神、饮食、睡眠、体重、大小便

书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述举例医学的思维和整理加工

那是在2014年9月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛

患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重

症状的来龙去脉要描述清楚

患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院

6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治举例：3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效。2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。既往史1.既往的健康状况2过去曾经患过的疾病.3.外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病和地方病史等。4.系统回顾(各系统可能出现的症状和体征)注意事项：

1、与现病有无关系

2、按时间顺序排列

3、系统回顾:重复询问以防遗漏；全面估计各系统状态。个人史:出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量婚姻史、月经史、生育史家族史

:双亲、兄弟姊妹及子女健康情况,有否同类疾病、遗传疾病

有耐心忌诱导

善启发会整理友善的举止;礼节性交谈开始;根据具体情况采用不同类型提问;问诊方法与技巧特殊情况的问诊重点问诊的方法基本方法与技巧问诊方法与技巧基本方法与技巧

直接询问病人危重、意识不清、精神异常、小儿、聋哑等病人,由最了解病情者代述。避免诱导性或暗示性、责难性提问开好头结好尾勤小结需核实

免术语会过渡系统性目的性多理解忌应付1、从礼节性的交谈开始

医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利进行下去

。2、问诊由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问先开放式的提问：您哪儿不舒服？您为什么来看病？据此积极思考，逐步提出比较针对性的问题：腹痛多久了？再往后才用更直接的选择性提问，要求患者回答是或不是或做出选择回答：你曾经有过类似的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？不要用明显责怪的提问，否则可能产生对医生的抵抗心理3、避免暗示性提问和逼问当患者回答的问题与医生的想法有距离时，不应暗示医生主观的答案和逼问，以免患者为满足医生而随声附和暗示性提问，是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，如：你上腹疼时放射到右肩了吗？放射到左手了吗？4、避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神贯注倾听病人的回答，不要反复问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，会降低患者对医生的信心和期望5、避免使用有特定意义的医学术语

6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结果，过去诊断的名称，用药名称和剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了病史的真实性问诊的注意事项态度语言对象记录参考更新对医生的要求：

1．态度

2．语言

3．非诱导性

4．保证真实，客观和准确

5．有顺序

6．有层次

浅→深

简单→复杂

常见→少见

主要疾病→合并症

7．有条理

8．有分析

9.恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言

10.询问病人的经济情况

11.医师应明白病人的期望

12.问诊结束时应感谢病人的合作问诊方法与技巧重点问诊的方法简洁形式优化顺序由面入点由点入面直接提问建立假设问诊方法与技巧特殊情况的问诊具体情况具体对待1危重或晚期患者—高度浓缩亲切真诚恰当中肯详情后补

特殊情况的问诊技巧老年人——简单易懂仔细重复注意判断23儿童——体谅和蔼注意细节边谈边察(查)

特殊情况的问诊技巧4文化程度低下或语言障碍——通俗易懂减慢速度重复核实5残疾人——耐心和蔼注意表情谈话清楚书面交流(必要时)6多话唠叨—限定主题巧妙打断礼貌诚恳

特殊情况的问诊技巧7缄默忧伤—观察表情及时调整必要的安抚8愤怒敌意—缓慢清晰坦然勿怒理解谨慎９说谎不信任—注意观察综合判断恰当解释友好的开始愉快的结束及时概括、核实有关内容避免暗示性、责难性提问主要针对门、急诊病人简洁形式优化顺序

不同情况采用不同方式符合要求规范的病历1、基本方法技巧

概括2、病历重点问诊