难治性高血压的诊断与处理

难治性高血压的诊断和处理一、定义

难治性高血压（RH）指≥3种抗高血压药物应用足量后血压仍未达标的高血压，或至少需要4种药物或以上药物才达标者。三种药物中是包含噻嗪类利尿剂在内的抗高血压药。二、诊断——原因筛查三步走（一）判断是否是假性高血压、白大衣高血压。（二）寻找影响高血压治疗的原因和并存症。包括：1,患者服药的依从性；2，降压药选择不当（剂量、联合应用）；

3，联合应用其它药物的影响；

4，未改变生活方式；

5，容量负荷过重（包括肾功能受损）；

6，慢性疼痛、长期焦虑等（三）有无继发性高血压的线索可寻？年龄过小或老年发病新近发生的高血压而进展较快者血压升高与靶器官损害不匹配（包括对心、脑、肾、眼底改变等）青年高血压脑卒中高血压伴低血钾、伴肥胖或消瘦阵发性高血压严重鼾症者四肢血压超出常理的变化大血管区闻及血管杂音（四）启动继发性高血压的筛查病况RH中的患病率诊断试验治疗证据OSAHS60~70%多导睡眠监测CPAP高原醛7～20％血Ald/PRA螺内酯、手术高肾动脉狭窄2～24％双侧肾多普勒选择性肾A造影后介入或手术高肾实质疾病1～2％血尿检、影像学病因治疗，药物高药物、酗酒2～4％病史收集停用中甲状腺病<1％TSH、T3、T4等基础病治疗中嗜铬细胞瘤<1％血尿儿茶酚胺、影像学检查手术中主动脉缩窄<1%MRI、DSA动脉造影手术中三、生活方式干预限制钠盐：1.7克/日，使诊所血压下降5/3mmHg;1.1克/日，使血压下降23/9mmHg每天至少有氧健身运动30分钟，通过8～12周，使血压下降6/3mmHg。四、RH处理流程建议（七步法）

1，排除假性和白大衣高血压；如血压<130/80，治疗不变

3，如>130/80，评估摄钠量、成瘾药物、降压药审核、依从性

5，如不达标，查血钾Ald/PRA、睡眠监测、肾动脉B超、CT，甲功系列

2，HBPM、ABPM监测

4，如eGFR>30ml/min用氯噻嗪，如<30ml/min用呋噻米6，如eGFR>30ml/min血钾不高，加用螺内酯等四线药物

7，如血压不降，加用五线药五、药物治疗方案首先是一线三种药物联合应用，并且进行剂量调整；如不能达标，可加用第四种药物如不适应，或有不良反应、禁忌症，可选用第五线类药物使用。降压一线药三种——利尿剂（排钾）排钾利尿剂剂量范围次/日不良反应特殊适应症证据噻嗪类氢氯噻嗪12.5～5011,低钠低钾低血容量ISH开始高吲达帕胺1.25～512,血尿酸、美托拉宗2.5～101血糖升高氯噻酮12.5～2513,肾功不全襻利尿剂呋塞米20～1602低钾,低容量肾功不全心衰进展CKD中托拉塞米2.5～801～2一线降压药——保钾利尿剂、D-CCBs药物剂量次/日不良反应特殊适应症证据保钾利尿剂阿米洛利5～20mg1高血钾,中氨苯蝶定25～1001肾功不全D-CCBs氨氯地平2.5～101下肢水肿ISH高非洛地平2.5～201～2牙龈增生尼卡地平30～1202硝苯地平30～1201西尼地平5～101～2少拉西地平2～4~61少乐卡地平10～201少贝尼地平4~81少一线降压药——ND-CCBs、ACEIsNDP-CCBs地尔硫卓120～540mg/d1次/日下肢水肿传导阻滞SVT中维拉帕米120～4801牙龈增生、心衰ACEIs贝那普利10～801～2咳嗽、高钾、血管性水肿CHF、CKD高卡托普利25～1502·~3依那普利2.5～401～2福辛普利10～801～2赖诺普利10～401～2培多普利4～16mg1雷米普利2.5～201奎那普利5～801群多普利1～8mg1一线降压药——ARBs药物剂量范围（天）次/日不良反应特殊适应症证据ARBs氯沙坦25～100mg/d2高血钾CHF、CKD高缬沙坦80～3201～2厄贝沙坦150～3001～2坎地沙坦4～32mg1替米沙坦20～801奥美沙坦5～401依普沙坦400～8001～2阿奇沙坦40～801四线降压药药物剂量范围次/日不良反应特殊适应症证据盐皮质素受体拮抗剂螺内酯12.5～400mg1～2高血钾、低容量、肾损CHF原醛高依普利酮25～1001～2心梗后心功不全五线降压药种类药物剂量mg/日次/日反应强适应症证据肾素抑制剂阿利吉仑75～3001高钾、腹泻无中B-Bs阿替洛尔25～1001心率减慢高倍他洛尔5～201AVB比索洛尔2.5～201美托洛尔50～4502～3心梗美托（琥）50～2001～2心衰普奈洛尔40～1802支气管痉挛、抑郁拉贝洛尔200～4002卡维地洛6.25～502种类药物剂量/日次/日不良反应强适应症证据a受体阻滞剂多沙唑嗪1～16mg1体位低血压嗜铬细胞瘤中哌唑嗪1～40mg2～3特拉唑嗪1～20mg1前列腺增生酚苄明20～120mg血管扩张药肼屈嗪10～2002心动过速LE现象无中米诺地尔25～1001水肿、多毛经导管肾交感神经射频消融术对顽固性高血压，药物治疗不能达标者，而肾动脉