诱发电位与麻醉

诱发电位与麻醉张晓欣一、诱发电位机制与分类诱发电位（evokedpotential,EP）定义:外界的各种刺激（感觉、声响和视觉等）作用于感官神经引起冲动，这些冲动通过大脑整合，产生相关神经元结构自身的电活动，即为EP。诱发电位是一种客观、定量检测神经传导功能的方法。感觉诱发电位（EPs），是指神经系统（包括外周或中枢，感觉或运动系统）接受内外界“刺激”所产生的特定电活动。一、诱发电位机制与分类EPs作用原理：波幅很小（0.1~20uV）,经过叠加技术-平均技术把信号放大，使波形明显，EP波形经过再平均之后就恢复了EP的原貌。感觉神经元是产生感觉诱导电位活动基础。一、诱发电位机制与分类临床常用分类1、感觉诱发电位(SEP):SEP是刺激感觉传导通道得到的诱发电位。（1）体感诱发电位（SSEP）：刺激剂外周神经，，刺激信息可沿正、反两个方向传导，途径运动神经或感觉神经。正向运动刺激产生肌肉反应和正向感觉反应。（2）皮层诱发电位(SSEP

s)：通过刺激特殊区域而形成，代表皮层的感觉功能。（3）脑干听觉诱发电位（BAER）:声信号刺激从耳蜗到中耳、内耳最后到达听皮层。2、运动诱发电位（MEPs）：经颅刺激或皮层刺激。二、诱发电位改变与相关因素（一）病生理效应1、皮层血流量对EPs的影响:

脑血流（CBF）下降

脑功能

50%（25ml/100g.min）出现异常

20ml/100g.minSSEP异常反应

13~18ml/100g.minSSEPs缺失2、颅内压（ICP）对EPs的影响

ICP↑↑VEPAEP反应性波幅降低二、诱发电位改变与相关因素3、低氧血症对EPs的影响肺泡压↓↓40%EPs缺血性改变4、血液流动学对EPs的影响

Hct（30~32%）EPs随Hct变化

Hct（10~15%）Lac延长

Hct（<10%）Lac、Amp下降5、呼吸功能对EPs的影响中度酸中毒可引起SSEP微小变化6、体温对EPs的影响低温下周围神经EPs反应小，而皮层结构反应电位作用显著7其他因素对EPs的影响：外科手术引起EPs变化二、诱发电位改变与相关因素药理学效应：麻醉药物在CNS的分层反应理论：皮层→皮层下（如间脑）→中脑、脑桥→延髓功能受限，EPs反应沿该趋势发展。手术中合理选择麻醉药物剂量，满足EPs监测指标需要

EPs的麻醉药效特点

EPs↓←麻醉药↓↓↓↓

Lac+，Amp-皮层>脑干>脊髓剂量依赖性个体差异二、诱发电位改变与相关因素术前用药：对EPs的LAC大小均有影响。如氟哌利多和安定可增大正中神经SSEP的Amp，同时缩短VEP的LAC,阿托品、东莨菪碱也可产生与镇静药类似的EPs反应。吸入麻醉药1、NO2：单一使用，可出现皮层Amp和Lac的剂量-反应相关性改变；复合吸入、静脉麻醉，对EPs影响显著，应避免使用。2、氟烷类吸入麻醉呈非线性剂量-依赖效应关系，低浓度对SSEPs即可出现明显影响。二、诱发电位改变与相关因素静脉麻醉药：为防止吸入麻醉药对EPs的显著影响，临床多采用对EPs抑制作用较小的静脉麻醉药、止痛药和镇静药。1、阿片类药物：对EPs抑制作用较小，药效达到峰值时对EPs的影响达到最大。2、氯胺酮：静脉麻醉具有平稳的神经电生理活性，可用于EPs术中监测。3、巴比妥类：对皮层EPs作用强，麻醉诱导剂量可使MEPs消失。用于EPs监测不理想。二、诱发电位改变与相关因素4、苯二氮类：可使皮层的AEPs和VEPs的Amp降低，Lac延长，但BAER无影响，可用于EPs监测5、依托咪酯：对EPs影响小，持续泵注，短期用药安全。6、丙泊酚：效果确切、反应迅速和体内代谢期短，常用药。7、氟哌利多：也可用于EPs监测二、诱发电位改变与相关因素神经肌肉松弛剂：一般认为，肌松剂对于SEPs没有影响。但在某些条件下，可降低刺激对周围肌肉兴奋性的影响，改善EPs监测效果。降低术中体动发生率，防止术野位置改变，建议持续泵注。三、诱发电位临床应用用于临床诊断（临床医生）脑损伤脑外伤预后脊髓创伤脊髓创伤预后三、诱发电位临床应用术中监护1、脊柱外科（1）临床价值：术中选择性应用EPs，可准确的识别的识别神经损伤，减少病人术后并发症及后遗症的发生率。美国常规使用，，放弃监护是一种违法行为。（2）EPS选择*SSEPs:采用SSEPs监测的患者应于麻醉诱导前记录SSEPs基础数据。三、诱发电位临床应用监测前，判别麻醉是否平稳，异常，调整麻药种类和剂量以达满意临床监测效果。其次，应掌握病人体位改变时的EPs反应，鉴别神经系统损伤及脊柱手术操作不当信息间的差异。Lac突然上升超过10%或者Amp降低大于5%或两者共存则具有临床意义。SSEPs术中监护对神经功能具有保护作用。某项研究表明：脊椎手术神经损伤发生率6.9%降至0.7%，颈椎外科术后截瘫3.7%降至0。三、诱发电位临床应用MEPs：已广泛应用于脊椎外科手术，临床效果满意。对运动神经传导功能缺失敏感性高，且信号稳定，临床检查的相关性良好。经颅刺激EPs反应也用于硬膜外、周围神经或神经肌刺激反映效果较差的病例。还用于马尾神经等SSEPs监测无效的神经传导路的监测。高颈段脊髓手术的病人（C1-2），术后脊髓机械性或缺血性损伤发生率较高，建议使用EPs的联合监测，如SSEPs

、MEPs、BAER等。三、诱发电位临床应用颅脑外科（1）临床价值：可反映本体感觉、振动感觉和多种脑干-神经传导路的完整性，避免占位性病变或手术操作损伤脑神经，保护面、听神经，减少术后并发症。常用于后颅凹肿瘤切除、血管减压、血管畸形切除、颅内动脉瘤夹闭等手术。（2）EPs与脑神经保护根据不同手术选择监测：BAER监测保护听神经，后颅凹肿瘤（如前庭鞘瘤）；诱发肌电图(EEMG)监测保护面神经，如桥小脑角、听神经肿瘤。三、诱发电位临床应用（3）EPs与脑实质保护：脑皮质EPs监测主要用于神经外科幕上病变切除术，对感觉和运动皮层的保护效果确切。EPs也可用于预防手术牵拉、压迫等机械性刺激对周围脑组织造成不良后果。（4）EPs与脑缺血性损伤的保护：颅内动脉瘤围术期瘤体破裂、蛛网膜下腔出血导致严重脑缺血性损伤。皮层SSEPs监测能对其进行及时准确诊断。SSEPs与MEPs特点分析

SSEPs

MEPs临床应用脊柱、心血管、脑血管手术脊柱、颅内手术解剖区分脊髓后角，中央灰质，侧角脊髓后角供血动脉脊髓后动脉脊髓前动脉及分支——甲状颈干、阿尔姆和阿尔伯特动脉易损节段T4-L1T4-L4易损期主动脉夹闭，脊神经根周围组织分离主动脉夹闭，脊神经根周围组织分离功能区分感觉或部分运动功能运动功能

CSF压力升,脊髓网状组织灌注压降刺激位点硬膜外皮层，脊髓，椎管外监测位点后棘突，鼻咽，食管外展拇短肌，胫骨前肌，马尾麻醉方案咪唑安定-阿芬太尼-丙泊酚-肌松咪唑-芬太尼