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文档简介

胆囊炎、胆结石

12F普外汪芙蓉/李炜病例导入患者张涛，男，56岁，胆囊结石，患者10天前在无明显诱因下出现腹胀，无腹痛，无腹泻，无黑便，无反酸嗳气，无早饱感，无恶心呕吐，无胸闷气短等不适，于2015年6月3号至我院急诊，性B超检查示：肝囊肿，胆囊炎，胆囊泥沙样结石。血常规检查示：白细胞增高，淀粉酶正常，当时予以抗炎补液等支持治疗。入院查体：T：36.6℃P：80次/分R：15次/分BP：125/75mmHg，神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤黏膜未见异常，实验室检查血气分析：PH7.341PO244.6mmHg（85~105）PCO241.8mmHg（35~45）O2SAT76.8%肌钙蛋白：0.76ng/LBNP：3531ng/L血常规：WBC11.6*10^9/LRBC1.16*10^12/LHGB49g/L空腹血糖:11.5mmol/L餐后2小时血糖：14.93mmol/L辅助检查心电图示：窦性心动过速ST段改变心彩超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、二尖瓣返流（轻度）4、三尖瓣返流（轻度）5、左室舒张功能减弱。双肺CT：1、慢性支气管炎并发肺气肿征象，双侧胸腔少量积液2、右肺下叶陈旧病灶3、附件肝胰间隙囊性病灶。患者入院后予以二级护理，于2015年6月5号在全麻下行LC+肠粘连松解术于11：15返回病房，二级护理，监测生命体征变化，平卧6小时后予有效半卧位术。患者现予以头孢西丁抗炎，胃复安、奥克保胃，枢丹针止吐，得舒特止痛等。患者术后恢复良好，现肠蠕动已恢复，肛门已排气。护理诊断急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关。潜在并发症出血、胆囊穿孔、胆瘘营养失调：低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关。知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。一、急性疼痛护理目标：病人疼痛减轻护理措施：1、协助病人取舒适体位，有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。

2、对疼痛剧烈的患者给予消炎利胆、解痉镇痛药物、以缓解疼痛。二、潜在并发症护理措施：观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发现，及时报告医师病协助处理。二、营养失调护理目标：改善患者营养状态。护理措施：1、对不能进食或手术前后禁食的患者，应从静脉给予补充足够的水，电解质，热量和维生素等，维持水，电解质及酸碱平衡。2、患者术后进食6h，术后24h内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡到低脂饮食。3、也可经肠外营养途径补充和改善营养状况。三、知识缺乏护理目标：病人能够了解病情以及治疗方案。护理措施：指导患者术前术后准备，给患者讲解疾病相关知识，以及术后的注意事项，包括伤口恢复情况，饮食指导，药物指导等。健康教育合理饮食：少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食；少吃含脂肪多的食品，如花生，核桃，芝麻等。疾病指导：告知病人胆囊切除术后出现消化不良、脂肪

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