陶国才教授靶控输注

静脉麻醉与TCI第三军医大学西南医院麻醉科

陶国才使用TCI“使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单”？所有静脉药物都可以使用TCI吗？TCI适合半衰期长的药物而不是半衰期短的药物？值得商榷的几个观点保命、启蒙状态（古老的麻醉）止痛（乙醚的应用，1846年10月16日）肌松（箭毒的应用，1942年6月23日）安全（监护仪器、麻醉机的发展）舒适（超短效平衡麻醉）现代麻醉学的发展历程电脑自动化控制理想麻醉的四大要素镇静镇痛肌松无应激反应理想的麻醉药品起效快半衰期短，易控制药物代谢快，无蓄积安全性好不良反应轻微或能够被迅速对抗理想的麻醉药起效快、恢复快、可控性好镇静：丙泊酚、七氟烷镇痛：瑞芬太尼肌肉松驰：爱可松（需对抗剂）无应急：艾司络尔，佩尔、硝普钠吸入麻醉药的发展几种吸入麻醉药血/气分配系数（λ）几种吸入麻醉药油/气分配系数（λ）示意图药物λ血/气（37℃)λ油/气（37℃)MAC氟烷2.502240.74恩氟烷1.8096.51.68异氟烷1.4090.81.15七氟烷0.6547.22.05地氟烷0.5018.76.00氧化亚氮0.471.40104吸入麻醉药的分配系数和MAC值不燃烧、不爆炸；在CO2吸收剂中稳定；麻醉效价高，能同时使用高浓度氧；血/气分配系数小，麻醉加深和减浅迅速；体内代谢低，代谢产物不导致肺、肾功能损害；不刺激呼吸，适用于吸入麻醉诱导；不抑制循环功能；不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不导致心律失常；能降低中枢神经系统耗氧量，不增加颅内压，不诱发癫痫；恶心呕吐发生率低不致畸、不致癌、不污染环境。理想的吸入麻醉药第一节吸入麻醉药主要优点主要缺点氟烷麻醉效能强对呼吸道无刺激松驰支气管平滑肌价格便宜可致氟烷相关性肝炎麻醉诱导和苏醒缓慢国内无供货恩氟烷苏醒较平稳可能诱发癫痫对肾功能有潜在损害异氟烷扩张血管适于控制性低血压高浓度可能导致心肌窃血七氟烷对呼吸道无刺激（芳香味）在钠石灰中不稳定地氟烷麻醉加深和苏醒迅速呼吸道刺激性强兴奋交感神经氧化亚氮对循环抑制轻对呼吸道无刺激麻醉诱导和苏醒快麻醉作用弱使用高浓度时易发生缺氧增加体腔的积气常用吸入麻醉药的主要优缺点的比较水合氯醛环己巴比妥钠硫喷妥钠普尔安羟丁酸钠吗啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮静脉麻醉药的发展静脉麻醉的优点诱导平稳、迅速病人舒适无诱导期兴奋和躁动术中镇静深度易于调控苏醒期可预测苏醒平稳苏醒期恶心、呕吐发生率低对手术室环境无污染静脉麻醉的缺点苏醒过程比较被动

影响苏醒速度的因素：静脉麻醉药的半衰期越短，清醒越快；麻醉时间越长、总量越大，苏醒越慢；影响静脉麻醉药的代谢和排泄的因素（肝功能、肾功能、低体温静脉麻醉药单次给药后起效/苏醒时间主要优点主要缺点硫喷妥钠30s/5min颅内压降低，肺耗氧量减少价格便宜反复注射体内蓄积诱发喉和支气管痉挛误入动脉导致组织坏死丙泊酚30s/5min诱导迅速连续注射后无体内蓄积清醒完全彻底无镇痛作用咪达唑仑30s/17min顺行性遗忘，无术中记忆无镇痛作用氯胺酮静脉注射60s/20min肌肉注射150s/30min镇痛作用易保留自主呼吸意识与感觉分离现象故称“分离麻醉”恶梦、恐惧呼吸道分泌物多耗氧量和颅内压增加依托咪酯30s/10min呼吸循环抑制作用小无镇痛作用羟基丁酸钠5min/2h无循环呼吸抑制肝肾毒性低下颌松驰无镇痛作用心动过缓呼吸道分泌物增加血钾降低常用静脉麻醉药主要优点的比较手术室环境及大气污染无污染环境污染与血/气分配系数有关差可控性需要特殊挥发罐简单设备要求有无呼吸道刺激作用吸入麻醉静脉麻醉吸入、静脉麻醉的比较筒箭毒碱管箭毒碱加拉碘铵十甲溴铵琥珀胆碱阿库氯铵泮库溴铵维库溴铵哌库溴铵阿曲库铵杜什氯铵罗库溴铵顺式阿曲库铵瑞库溴铵相关观念的更新老观念：一次给药的半衰期新概念：持续静脉输注敏感半衰期；时量相关半衰期输注即时半衰期。第二节持续静脉输注敏感半衰期（context-sensitivehalftime,t1/2CS）持续静脉输注敏感半衰期（context-sensitivehalftime,t1/2CS）选择原则：起效快、恢复快、可控性好镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷……镇痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵……抑制反射：艾司络尔、硝普钠……第三节全身麻醉时药物的选择选择原则：起效快、恢复快、可控性好、价格便宜镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷……镇痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵……抑制反射：艾司络尔、硝普钠……第三节全身麻醉时药物的选择镇静(遗忘)：咪达唑仑、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、异氟烷……镇痛：芬太尼、瑞芬太尼、苏芬太尼肌肉松驰：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵……抑制反射：艾司络尔、硝普钠……静脉复合麻醉（全凭静脉麻醉，totalintravenousanesthesia,TIVA)第三节全身麻醉时药物的选择传统静脉给药方法（人工推注、微量注射泵持续推注）的缺陷：个体差异性较大；手术中外科刺激强度不断变化；静脉麻醉药易在体内蓄积；第二节单次和重复静脉注射效应室浓度血浆浓度不易维持麻醉药的有效浓度重复给药血药浓度波动大02468101214020406080100120140时间(min)浓度(ug/ml)持续静脉注射单次+持续静脉给药持续静脉给药达稳态血浆浓度需4-5个半衰期。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。效应室浓度1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET（bolus-elimination-transfer）。1980年Schwilder报告使用computerizedpharmacokineticmodel-drivencontinuousinfusiondevices；用于二室模型的药物（如依托咪酯）。1983年Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉computer-assistedtotalintravenousanesthesia（CATIA）。1985年Alvis设计了较为完整的computer-assistedcontinuousinfusionsystem（CACI）微机控制输液泵系统，并将靶控三室模型的药物技术用于冠脉手术麻醉的诱导与维持。1988年Shafer改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。1990年Diprifusor研制成功。1997年，统一名称为target-controlledinfusion（TCI）靶控输注。TCI的发展输注技术的发展计算程序输注泵效应浓度其他体征EEG信号患者靶浓度麻醉医师经验式管理借助仪器设备（麻醉深度监测）开放式电脑反馈系统（TCI）闭环式电脑反馈系统麻醉模式的发展特点：计算机程序化控制静脉麻醉药的输注定义：具有TCI功能的注射泵将根据嵌入的相应群体药动学参数和医师所要求的血药（或效应室）浓度，自动实施注射速度不断变化的输注方案，使血药浓度（或效应室浓度）尽快达到预计的浓度并维持之。局限性：目前只限于快速短效且无蓄积作用，即起效时间（onsettime）、清除半衰期和t1/2CS都很短的药物。如丙泊酚、瑞芬太尼等。TCI代表了今后临床麻醉可控、精确和自动化的发展方向。靶浓度控制输注(TCI)的临床应用效应部位平衡时间：药物在血液与效应部位（脑）达到平衡所需的时间

Ke0

－

药物在血液与效应部位达到平衡的速率常数

t1/2Ke0

－

指药物在血液和效应部位达到

50%平衡时所需的时间Ke0与效应室浓度的变化——单次注射t1/2Ke0=1mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=10min红线为血浆药物浓度黄线为效应室药物浓度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。Ke0与效应室浓度的变化—TCIt1/2Ke0=10mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=1min可以看出，不管Ke0的值是多少，均可维持稳定的血药浓度，随意调节麻醉深度，并保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。红线为血浆药物浓度黄线为效应室药物浓度靶浓度控制输注(TCI)第二节几种常见的TCI注射泵靶控输注的分类血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注：以效应室浓度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。与传统给药方式相比，靶控输注的优势？麻醉诱导更加迅速，利用TCI可以迅速达到靶浓度，节省诱导的时间。麻醉深度易于控制：可根据临床所需和病人对药物的反应，及时高速靶部位浓度，以适应不同手术操作的需要。麻醉过程平稳，可减少因血药浓度的过度改变而引起循环和呼吸的波动。可以通过计算机的计算预测病人清醒的时间。指导麻醉停药时机。使用方便，操作简单：不用再计算药物剂量，用药方案由计算机自动计算并执行。从麻醉诱导到维持连续控制。使麻醉医生将更多的精力用于监测病人安全等更重要的工作中。节省用药，为病人节省费用。靶控输注的局限性TCI的药代动力学模型是从一组人群中取得的平均值，由于病人对药物的代谢存在较大个体差异，实测浓度与预期浓度间存在一定误差，此误差大小取决于药代动力学参数的选用，总的来说误差在±30%以内，就临床麻醉的应用来讲是可以按受的。目前的TCI设计未考虑特殊群体药代－药效动力学的变化，如血液稀释、低温等。双重负荷量：诱导药与维持药不同时。效应室靶控输注的优势以效应室为目标进行靶控输注起效快，以丙泊酚为例，当以血浆为靶控目标，丙泊酚达到95%平衡（效应室达到95%的血药浓度）需9min，而以效应室为靶控目标，血浆丙泊酚4min便可与效应室平衡并达到目标浓度。丙泊酚TCI相关药代学参数

V1228ml·kg-1

K100.119min-1

Ke0 0.261min-1

K12 0.114min-1

K21 0.055min-1

K13 0.0419min-1

K31 0.0033min-1

输入病人参数的范围

年龄：16-100岁

体重：30-150公斤

药物靶浓度：0.1-15μg/ml

靶浓度如超过10μg/ml，需经确认后才有效

麻醉维持靶浓度通常设定在3-6μg/ml，常规辅助镇痛药如仅用丙泊酚麻醉，则应增加靶浓度推荐维持用靶浓度

ASAⅠ-Ⅱ3.5-5.3μg/ml

心脏病人或ASAⅢ-Ⅳ2.8-3.4μg/ml

年龄>55岁3.5μg/ml

术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低TCI的实施TCI时其它药物的使用肌松药:

可间断给药,也可靶控给药维库溴铵：维持靶浓度0.15-0.3μg/ml阿曲库铵：维持靶浓度1-2μg/ml罗库溴铵：维持靶浓度1-2μg/ml阿片类药:

术中抑制应激反应所必需用药,使用方法各不相同：芬太尼：

不适于靶控输注阿芬太尼：诱导靶浓度400ng/ml，苏醒浓度100ng/ml苏芬太尼：诱导靶浓度1.5ng/ml，苏醒浓度0.25ng/ml瑞芬太尼：诱导靶浓度4ng/ml，苏醒浓度1ng/mlTCI时其它药物的使用辅助用药对TCI的影响药代学影响合并输注阿芬太尼40-80ng/ml时,丙泊酚血药浓度增加20%。丙泊酚抑制阿芬太尼氧化代谢的细胞色素P450酶，会增加阿芬太尼的血药浓度。通过同样的机制，丙泊酚会降低芬太尼和苏芬太尼的代谢。药效学影响丙泊酚与咪达唑仑或硫喷妥钠的意识消失效应呈现协同作用。术前用咪达唑仑可降低丙泊酚需要量。咪达唑仑（mg)丙泊酚靶浓度(μg/ml)诱导成功率(%)03451375238543

95同一药物的药代学参数在不同个体间的差异可达70％-80%，而药效学的个体差异更可高达300％-400%。TCI临床应用时应注意哪些问题？药物的血药浓度-效应的关系：在应用TCI行全凭静脉麻醉时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选择药物的血药浓度-效应的关系，如使病人神志消失和对切皮无反应的CP50和CP95，便于设置靶浓度。用药顺序：药物起效时间是麻醉诱导时合理用药的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。否则，插管时的反应很大，而插管后又出现明显的低血压。TCI临床应用时应注意哪些问题？药物的起效时间：在使用靶部位时，应充分考虑到药物的起效时间，KeO大，tl/2

KeO小的药物，血浆浓度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应室浓度为靶浓度。药物间的相互作用：复合用药时，就注意药物的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用。竟安®MCT与静安LCT的处方对比成分作用中文商品名：静安中文商品名：竟安®英文商品名：PropofolFresenius英文商品名：PropofolMCTfresenius通用名：丙泊酚注射液通用名：丙泊酚中长链脂肪乳注射液英文名：propofolinjection英文名：propofolMCTinjection1%2%1%2%丙泊酚主药10.0克20.0克10.0克20.0