重症社区获得性肺炎

重症社区获得性肺炎的诊治经验分享及思考温州市中西医结合医院温州市儿童医院吴铁峰社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本

健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重Wardlaw

T,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超过两百万年龄<5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎2社区获得性肺炎是儿科临床最常见的疾病。轻症社区获得性肺炎大多数在门诊治疗，临床上困绕医生的主要是重症社区获得性肺炎一、重症肺炎评估指标重症肺炎诊断标准国内外不完全一致诸福棠实用儿科学有无呼吸系统以外受累作为依据有者为重度肺炎无者为轻度肺炎重度肺炎可以仅合并低氧血症、尚未累及其他系统轻度肺炎也可以伴有呼吸系统以外的症状，例如呕吐、腹泻等标准简单明了，但不全面国外标准---WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎

均为缺氧呼吸困难表现无肺外表现我国指南CAP严重度评估年龄轻度重度婴幼儿腋温<38.5℃≥38.5℃

呼吸增快RR≥70次/min胸壁凹陷＜70次/min鼻扇、紫绀、呼吸呻吟正常饮食拒食年长儿腋温<38.5℃≥38.5℃

呼吸增快RR≥50次/min鼻扇、紫＜50次/min绀、呼吸呻吟无脱水征象有脱水征象是同时存在，还是有1-2项符合就可以？无需肺外表现英国胸科学会重症肺炎诊断标准（1）体温38.5℃，全身中毒症状重，或有超高热（2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者（4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者（5）多器官功能障碍者（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）~（5）中任一项即可诊断为重症肺炎全面，实用。突出全身中毒症状重临床判断要注意认真评价：儿科临床实际情况复杂，病情变化快，需要从多方面进行分析发热、中毒症状及呼吸困难是重症肺炎的基本要素一些引起重症肺炎的高危因素要关注：营养不良、低体重、未接种麻疹疫苗、先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾病以及早产儿等思路要开阔病例一患儿女8月16天主诉：发热、咳嗽伴气促三天。现病史：患儿于三天前无明显诱因下出现发热，热峰达40℃，热型不规则，无寒战，无抽搐，无嗜睡，无烦躁不安，伴咳嗽，为阵发性咳嗽，每咳2-3声，不剧，非痉挛性咳嗽，无鸡鸣样回声，痰少不易咳，无明显喘息，伴气促，稍鼻扇，无青紫发作，去当地医院就诊，胸片提示右侧胸腔积液病程中患儿精神反应可，否认异物呛入史，无腹泻、呕吐，食纳尚可，睡眠安，大小便外观未见明显异常体格检查神清，精神反应欠佳，呼吸稍促，轻度鼻翼扇动及三凹征，面色略苍，口唇不绀，咽充血；颈软，右侧胸廓略饱满，叩诊呈浊音，右肺呼吸音明显低于对侧，可闻及中细湿罗音；心音有力，心率165次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝右肋下约4cm，质软，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿辅助检查胸片（2011-06-02，本院）示双肺纹理增多，右侧胸腔中外带可见带状致密影，右肺内带可见片絮状高密度影，右侧膈面及右肋膈角显示不清；气管基本居中，左肺纹理增多，心脏及纵膈略向左侧移位，左侧膈面光整，左侧肋膈角锐利血生化（11-06-02）ALT37U/L，AST13U/L血沉（11-06-02）100mm/h血常规（11-06-02）WBC29.79*10^9/L，N72.4%，L14.7%，Hb96g/L，PLT379*10^9/L，CRP131mg/L胸部CT（11-06-02）示右侧胸腔大量液体密度，肺门区见团状软组织密度影，右肺上叶见斑片状、磨玻璃样密度增高影，对应气管略变窄；右肺门外见多发囊状无肺纹理透光增强区，壁光整，纵膈左侧移位MP-Igm、CT-Igm（11-06-03）为阴性体液免疫（11-06-03）大致正常范围胸穿胸水常规（11-06-02）黄色脓性，无凝块，浆膜黏蛋白定性实验+++，有核细胞计数104000*10^6，多个核细胞91%胸水生化（11-06-02）示蛋白50.6g/L，糖0.29mmol/L，氯108mmol/L，乳酸脱氢酶15424U/L，腺苷脱氢酶340.3U/L胸水FQ-MP、TB-DNA（11-06-03）均为阴性诊断：重症肺炎，右侧脓胸问题病程仅3天，就大量胸水，病情变化如此快，同时患儿血象高，体温高，患儿应出现明显气急，呼吸困难，发绀、食欲差等症状胸腔积液不是急性，患儿是否已耐受？追问病史，既往未拍过胸片。是否先天性疾病？结论1重症肺炎诊断标准不同感染中毒症状及呼吸困难很重要临床观察要仔细症状与体征不符时要多思考二、重症肺炎时炎症介质检测的临床意义目前常用指标外周血白细胞（WBC）C反应蛋白（CRP）血清降钙素原（Procalcitonin,PCT）

这些指标区分细菌与病毒病原时并无一个明确的折点重症病毒感染，特别是腺病毒、流感病毒等也可以导致急相反应标记物升高免疫反应过强也会导致急相反应标记物升高应急反应时血象也会高严重细菌感染时血象会低不能单纯依靠炎症介质检测结果用药病例女，5岁，发热咳嗽5天入院。入院后查胸片为：左下肺炎。血常规正常，入院时查体两肺呼吸音粗，少许干啰音。考虑为支原体肺炎，给红霉素，头孢三代抗感染。治疗3天后，患儿体温持续升高，出现皮疹。查支原体抗体阳性，复查胸片及血常规示病情进展。会诊诊断：重症肺炎支原体肺炎？细菌感染？混合感染？

药物疹？治疗？三、抗生素的选择对于重症社区获得性肺炎（CAP）患儿，初始用药是经验性的，而初始经验性用药选择对于疾病的预后是至关重要的

随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体年龄常见病原体少见病原体出生-20天细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌沙眼衣原体病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)5岁-青少年细菌：肺炎链球菌细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90

随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体

中国中华医学会儿科指南（续）中华医学会儿科学分会CAP指南n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南

随年龄增长，CAP患者肺炎支原体检出率越来越高随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高≥6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%非典型性病原体为CAP重要致病菌肺炎支原体：是5-15岁儿童CAP常见病原，占10%-30%以上肺炎衣原体：是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一，多见于5岁以上儿童，占病原0-20%嗜肺军团菌：是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90

混合感染不容忽视：儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南如何根据临床表现大致做出初步的病原学诊断？1.体征病毒、支原体、衣原体；细菌2，炎症因子CAP抗生素选择方案轻-中度首选青霉素G/羧氨苄青霉素/氨苄青霉素/一代头孢菌素备选二、三代口服头孢菌素支原体、衣原体、百日咳杆菌选用大环内酯类重度CAP抗生素选择方案羧氨苄加克拉维酸/氨苄青霉素加舒巴坦二代或部分三代头孢菌素苯（氯）唑西林，MRSA、MRSE用万古霉素大环内酯加三代头孢菌素医院获得性肺炎（HAP）

抗生素选择方案轻-中度HAP可用重度CAP方案1/2/3/4伴有特殊危险因素之一的HAP：

CAP方案1/2/3/4+克林霉素/甲硝唑假单胞菌HAP：替卡西林+克拉维酸/哌拉西林+他唑巴坦医院获得性肺炎（HAP）

抗生素选择方案重度HAP：

头孢他啶/头孢哌酮/头孢吡肟产ESBLs菌HAP：亚胺培南或美罗培南极重HAP：碳青霉烯类+万古霉素病例2朱某某，男，6月2天，因“发热伴咳嗽半月”于2009-02-12入院。近半月不明原因出现发热，热型不规则，体温最高达40℃，伴咳嗽，阵发性单声咳，无呼吸困难、无抽搐，曾在外院住院治疗，效果不佳转我院外院住院期间查痰培养示：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，药敏示对多种药物耐药。予“美平、立思汀、伏立康唑”等抗感染治疗。体温仍有波动，在38-40℃之间，偶有声咳。行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，盥洗液培养为：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，对多种药物耐药既往史：有反复发热、呼吸道感染史，曾因肺炎在外院住院治疗，纤维支气管镜检查为支气管内膜炎，肺泡灌洗液培养示：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，对多种药物耐药。家族史：父母体健，非近亲，有一姐姐，三岁，体健。查体：神志清，精神略萎，呼吸平，面色略苍白，皮肤粗糙、干燥、脱屑、弹性稍差，前囟平软，头发稀疏，咽稍红，唇无紫绀，颈软，