有机硝酸酯规范使用

规范使用静脉硝酸酯的思考与探讨

------ACC/ESC指南推荐大连市中心医院心内科郑晓群提纲静脉硝酸酯使用的国际指南推荐静脉硝酸酯规范化使用的思考与探讨静脉硝酸酯临床使用现状与中国指南的问题(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐适应征及禁忌症使用方法持续使用中耐药的处理停药指征及方法适应征及禁忌症使用方法持续使用中耐药的处理停药指征及方法(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐适应征急性冠脉综合征（UA/NSTEMI/STEMI）＋持续性缺血＋高血压＋心衰急性心衰不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死(ACC2007)非ST段抬高ACS抗缺血治疗IB急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI急诊室早期处理IC急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI入院后药物治疗1、48小时内IB2、48小时后IB3、24-48小时后无缺血IIbB急性ST段抬高心肌梗死(ACC2007)急性STEMI合并肺淤血IC禁忌症NSTE-ACS(ACC2007)禁忌症STEMI(ACC2007)急性心衰静脉硝酸酯使用(ESC2008)适应征：急性心衰：SBP>110mmHg,静脉有机硝酸酯(IB);

急性心衰：SBP90-110mmHg，谨慎使用。禁忌症：症状性低血压;SBP<90mmHg;

严重梗阻性瓣膜病.适应征急性冠脉综合征（UA/NSTEMI/STEMI）＋持续性缺血＋高血压＋心衰急性心衰ACS静脉硝酸酯使用禁忌症（ACC2007）SBP＜90mmHg或血压较基线值下降30mmHg低血容量、右室梗死严重心动过缓（HR＜50bmp)或心动过速（无心衰症状HR100bmp）严重梗阻性瓣膜病合用磷酸二酯酶抑制剂：西地那非24h、他达那非48h、伐地那非？不能影响改善预后的药物BB或ACEI的使用适应征与禁忌症使用方法持续使用中耐药的处理停药指征及方法(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐使用方法静脉硝酸酯启用时机静脉硝酸酯的使用方法及剂量静脉硝酸酯效果的评价ACS静脉硝酸酯的启用时机舌下硝酸甘油5分钟间隔3次症状无缓解IC硝酸酯静脉使用的方法与时间(ACC2007)NSTE-ACS后头48小时内静脉持续使用硝酸酯静脉使用的方法与时间(ACC2007)STEMI48小时内缺血48小时后缺血24-48小时无缺血持续应用硝酸酯静脉使用的剂量（ACC2007）静脉硝酸酯使用的剂量调整（ACC2007）静脉硝酸酯使用的疗效判定(NSTE-ACS)症状缓解/平均动脉压较基线下降10%－30%静脉硝酸酯使用的疗效判定(STEMI)呼吸困难缓解/平均动脉压较基线下降10%－30%或HR增加10次静脉硝酸酯急性心衰使用方法与剂量(ESC2008)硝酸酯类(NTG/ISDN/ISMN)应持续静脉使用。缓慢滴定静脉使用剂量以避免BP过大降低，动脉有创监测非常规使用但有利于边缘血压者剂量滴定。静脉NTG：起始剂量10-20ug/min，每3-5min以5-10ug/min剂量递增滴定。急性心衰剂量推荐(ESC2008)

有机硝酸酯及剂量推荐药物适应征剂量硝酸甘油肺淤血/肺水肿10-20ug/min起始

SBP>90mmHg递增至200ug/min异舒吉肺淤血/肺水肿1mg/h起始，

SBP>90mmHg递增至10mg/h硝普纳高血压心衰0.3ug/kg/min起始肺淤血/肺水肿SBP>90mmHg递增至5ug/kg/min奈西立肽肺淤血/肺水肿2ug/kg推注+SBP>90mmHg0.015ug-0.03ug/kg/min适应征及禁忌症（指南推荐）使用方法（指南推荐）持续使用中耐药的处理（指南推荐）停药指征及方法（指南推荐）(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐持续使用中耐药的处理（ACC2007）周期性递增计量适应征及禁忌症（指南推荐）使用方法（指南推荐）持续使用中耐药的处理（指南推荐）停药指征及方法（指南推荐）(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐停药指征及方法症状稳定后12-24小时，逐步递减静脉用量并转换为口服或外用制剂。停药指征及方法骤然停用静脉用药恶化ECG的缺血性改变推荐剂量递减。(一)静脉硝酸酯使用的国际指南推荐小结适应征：ACS(持续性缺血/心衰/高血压)

急性心衰（KillipII-III级）禁忌症：低血压、PDEI、严重梗阻、RV-MI使用方法：持续使用、递增剂量滴定疗效评定：症状缓解/SBP↓10-30mmHg停药时机：症状稳定12-24h，避免骤停（二）静脉硝酸酯使用

的思考与探讨

问题静脉使用硝酸酯为什么需要滴定至血压的下降？静脉使用硝酸酯为什么需要持续使用？静脉使用硝酸酯为什么使用至症状稳定后12～24h？静脉(Capacitance)动脉(Conduction)小动脉(Resistance)NitratedoseAbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,19853-7mg/h7-12mg/h1-3mg/hIOS.ivdoseBaseline(3mg/h)静脉硝酸酯：剂量依赖的扩张血管效应ACS的冠脉血管变化Porseuille’sFormulaQ=r48L(P1-P2)半径1211.1流量11411.46阻力11/1610.73ACS时，冠脉血管扩张增加血供的能力心肌耗氧量的决定因素心率：射血时间/min=左心室射血时间x心率心肌收缩力：主要因素主动脉的血压心室壁张力：T=Pr/2h；r取决于心室内容量Laplace定律：T=Pr/2hP：收缩期心室内压；r：心腔半径；h：室壁厚度改善缺血，平衡供求大剂量：SBP扩张阻力小动脉，降低后负荷心肌收缩力相对减弱（心肌需氧量的决定因素）心输出量增加中剂量：扩张心外膜冠脉有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧扩张侧枝血管，利于血液经侧枝更多流向缺血区预防或逆转冠脉收缩或痉挛避免“窃血”现象：对比潘生丁小剂量：心室舒张末压主要扩张容量血管，回心血量下降、前负荷下降，心室容积下降，左心室充盈压力心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素）降低需求增加共给急性心力衰竭血流动力学分型PCWP18mmHgCI2.2L/min/m2H-IC-I干、暖H-IIC-II潮、暖H-IIIC-III干、冷H-IVC-IV湿、冷异舒吉[50-533ug/min(326±176ug/min)]RothA,WeberL,FreidenbergerL,etal.Hemodynamiceffectsofintraveousisosorbide

dinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedpulmonaryarterywedgepressure.Chest,1987;91:190-196.骤然停用静脉异舒吉PCWP变化RothA,WeberL,FreidenbergerL,etal.Hemodynamiceffectsofintraveousisosorbide

dinitrateandnitroglycerineinacutemyocardialinfarctionandelevatedpulmonaryarterywedgepressure.Chest,1987;91:190-196.

一

般

剂

量

为

2-7mg/h,需

要

时

可用

到

15mg/h

这

种

给

药

速

度

是

大

多

数

研

究

者

所

推

荐

的

最

大

剂

量。有

报

道

最

大

剂

量

曾

用

到

50mg/h。

异舒吉推荐剂量异舒吉静脉应用的疗效判断指标

硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据，足量使用：

--血压正常者动脉收缩压降低10mmHg--高血压患者动脉收缩压降低30mmHg--心衰症状或心绞痛症状明显缓解

--在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用摘自<急性心肌梗死诊断和治疗指南>2001年中华心血管病杂志2001,29(12)异舒吉治疗心绞痛剂量对单纯的冠心病心绞痛患者使用异舒吉的剂量初始剂量：1-2mg/h开始,最佳剂量根据疼痛的缓解调节,直至监测平均动脉压下降5-20%左右的最佳范围(10-30mmHg)如果伴有高血压剂量需要提高,直到平均动脉压降到正常范围对某一具体病例，可能超过上述用量;异舒吉的用量，往往要根据病人的临床表现和血流动力学状况进行调整采用异舒吉®针剂治疗，须持续监测血流动力学参数(三)静脉硝酸酯临床使用现状

与中国指南的问题

静脉硝酸酯使用的临床现状1、适应征选择不当；2、小剂量、短疗程间断使用3、忽视个体化剂量滴定；4、忽视疗效的判定；5、混淆耐药的概念（急性期治疗耐药与长期治疗耐药）;6、剂型选择不但（ISMN的滥用）

国内硝酸酯规范化使用专家共识与ACC/AHA一致：

硝酸酯剂量个体变异很大，临床应用应该以血压下降为有效作用依据，足量使用：

--血压正常者动脉收缩压降低10mmHg；

--高血压患者动脉收缩压降低30mmHg；

--在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。摘自<急性心肌梗死诊断和治疗指南>2001年中华心血管病杂志2001,29(12)国内硝酸酯规范化使用专家共识国内硝酸酯规范化使用专家共识持续使用中耐药的处理由于硝酸酯的耐用性仅是部分性的，增加剂量依然有效，因此在心绞痛频繁发作的患者，不宜采用间歇给药。硝酸酯耐药通常多发生在持续给药12h之后,克服的办法以加大剂量为宜,特别是急性心衰的治疗时更是如此。－－－冠心病第二版P988静脉硝酸酯规范化使用内涵适应征与禁忌症正确的使用方法：早期滴定足量增量疗程适宜递减停药

谢谢ESC-NSTE-ACS对于需要住院的NSTE-ACS,在无禁忌症时，应考虑静脉硝酸酯的使用。除非出现明显的副作用（严重的头痛、低血压），剂量应逐步递增滴定至症状完全缓解（心绞痛和/或呼吸困难）。初始药物治疗：一线的治疗药物至少应包括：硝酸酯（舌下或静脉）、B受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂。连续使用硝酸酯治疗的局限性是耐药现象，其不仅与剂量有关，而且与时间有关。当症状控制后，静脉硝酸酯可以用非静脉制剂替代，并提供一定的无硝酸酯间隙期。抗缺血药物治疗：在心绞痛发作急性期，静脉或口服硝酸酯缓解症状有效（IC)ESC-STEMI适应征：KillipII:无低血压，静脉硝酸酯指征，剂量滴定（IC）KillipIII：无低血压