上消化道出血

上消化道出血邢台市第三医院急诊科定义上消化道出血:Treitz韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变，根据出血的病因分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。下消化道出血:Treitz韧带以下的消化道引起的出血。上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见。大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%。病因病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃粘膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病常见病因消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%食管和胃静脉曲张23-33%Mallory-Weiss综合征 3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%Withtheinvertedgastroscopeaspurtinghemorrhagefromafundal

variceisdiscerbnable.HemostasisisachievedwithseverallowvolumeinjectionsofHistoacryl-glue.Therightpictureshowsthetherapeuticsuccess.Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatient

hemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofenThismassivevesselwithactivebleedingwasdiagnosedina58year-oldpatient,whopresentedwithtarystools.Thefirstpictureshowsthelesionafterinjectionoffibringlue.Therightpictureshowsadditionallyappliedhemoclips.Bleedingstoppedattheendoftheprocedure,butreccurredtwicebeforethepatienthadtobetreatedsurgically.Indieu-la-foyulcersanarterialvesselofabnormalsizereachesthemucosacausingatiny

ulzerationbypermanentcompressionofthemucosallayer.EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.Thisduodenalulcerattheleftedgeofthefigure,showsanoozing,activebleeding.AccordingtotheForrestclassificationofgastrointestinalhemorrhageoftheupperGI-tract,thisbleedingisgradedasForrestIb.Thevisiblevesselistreatedbyprimaryapplicationofahemoclip.Atthe3weekfollow-up(fig)theClipisstillintheoriginalposition.Theulcershowsaprogressivehealing.Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭血常规变化发热氮质血症呕血-上消化道出血的特征性症状呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。

黑便或便血上、下消化道出血均可表现为黑便。黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。失血性周围循环衰竭出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高达（１０～２０）×１０E９／Ｌ，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?上消化道出血的确立呕血和黑便,失血性周围循环衰竭,血、胃内容物和粪便的检查。排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或药物出血量的估计粪便隐血试验阳性每日消化道出血＞5~10ml黑便50~100ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（ｍl）血压（ｍｍＨｇ）心率（次／ｍｉｎ）血红蛋白（ｇ／Ｌ）症状休克指数轻度＜５００基本正常正常无变化头晕０．5中度５００～１０００下降＞１００７０～１００晕厥、口渴、少尿１．０重度＞１５００收缩压＜８０＞１２０＜７０肢冷、少尿、意识模糊＞１．５休克指数＝心率／收缩压；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压（mmHg）100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥256血红蛋白（g/L）男性120-1291100-1193＜1006女性100-1191＜1006其他表现脉搏≥100次/分1黑便1晕厥2肝脏疾病2心力衰竭2注：积分≥6分为中高危，<6分为低危；lmHg=O．133kPa出血是否停止继续出血或再出血的表现:1、反复呕血或黑便，或者肠鸣音活跃2、周围循环衰竭经治疗后无改善或波动3、Hb\RBC继续下降,Ret持续升高4、补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高5、胃管抽出物有较多新鲜血出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大

Ｒｏｃｋａｌｌ再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄（岁）＜６０６０～７９≥８０－休克状况无休克ａ心动过速ｂ低血压ｃ－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Ｍ－Ｗ综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血－

ａ收缩压＞１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ），心率＜１００次／ｍｉｎ；ｂ收缩压＞１００ｍｍＨｇ，心率＞１００次／ｍｉｎ；ｃ收缩压＜１００ｍｍＨｇ，心率１００＞次／ｍｉｎ；积分≥５分为高危，３～４分为中危，０～２分为低危出血的病因病史实验室检查胃镜:首选;急诊胃镜检查(24~48hr)X线钡餐其他:选择性动脉造影治疗原则:抗休克,积极补充血容量一般的急救措施:禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅严密监测生命体征积极补充血容量:立即配血,输足量全血紧急输血指征:改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%治疗上消化道出血急诊诊治过程紧急治疗期：患者入院6-48小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物）。病因诊断期：入院48小时内，急性出血得到控制，患者血流动力学稳定的情况下行急诊胃镜检查，以明确病因并行相应的内镜下治疗。加强治疗期：入院后3-7天，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段，临床推荐采用以药物治疗联合内镜治疗为主的综合治疗方法。止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血------安全的血管活性药物联合内镜治疗是静脉曲张出血治疗的金标准。治疗药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧肢循环压力用量:0.2U/分持续静脉滴注不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死建议:与硝酸甘油同时用禁忌:有冠心病者

药物止血生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变缺点:价格昂贵用量:14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注

注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素（奥曲肽）:首剂25-50ug静脉缓注,

继以25~50ug/h持续静脉滴注治疗药物止血H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。抗生素的应用：活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。气囊压迫止血治疗三腔二囊管食管囊(30~40mmHg)胃囊((40~50mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎治疗优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发