一例冠心病不稳定心绞痛行PCI手术患者的护理查房

一例冠心病不稳定心绞痛行PCI手术

患者的护理查房

心内三

2016年3月31日

护理查房nursingroundPage

4查房目的掌握冠心病的相关理论

掌握冠脉介入诊疗的相关知识了解疾病相关前沿理念

应用护理程序解决临床护理问题Page

5参加人员陈霞、徐悦、张白鹤、杨玲玲、刘霁月、刘多、张杰、史佳丽、刘亚优责任护士汇报病例1护理查体

2集中讨论

3查房总结

4查房程序安排专科检查专科化验护理评估基本资料ABCD一病例介绍诊疗护理EPathologyreport基本资料28床，徐秀玲，女性，60岁，主管医生：孙小强。患者主因间断胸骨后不适2年，加重1月，以“冠心病—不稳定心绞痛；心功能Ⅲ级”于2016-3-2108:25由家属陪同步行入院。入院时患者意识清楚，呼吸平稳。口唇无紫绀，双下肢无水肿。精神饮食好，睡眠佳，大小便正常。既往病史：高血压、慢性胃炎伴糜烂。A(basicinformation)专科化验肌钙、心肌酶正常。总胆固醇6.97mmol/L（正常值：2.85~5.95mmol/L）、甘油三酯2.45mmol/L（正常值：0.56~1.7mmol/L）、低密度脂蛋白4.78mmol/L（正常值：0~3.8mmol/l)B专科检查心电图

（入院）：窦律，未见明显ST-T改变。心脏彩超：LA39mm；RA33mm；LV：39mm;RV:17mm,EF:69%,左房稍大，左室壁均匀增厚，左室舒张功能减弱，考虑与冠心病有关。其它部位超声：双侧颈总动脉、颈内动脉内膜不光滑，增厚，伴多发斑块形成，右侧椎动脉内径稍细，考虑与动脉硬化有关。餐后胆囊，壁欠光滑C(examination)心电图护理评估D01020304050607跌倒评分：2分治疗依从性好无经济及心理负担坠床评分：2分自理能力评分：80分爱人及子女体健子女支持照护良好020304050701Nursingprocess06相关诊疗护理E入院后予以二级护理，低盐低脂饮食，口服：雷贝拉唑片保护胃黏膜、欣康扩血管、立普妥调脂、施慧达控制血压、阿司匹林及泰嘉抗凝，液体：左卡尼丁营养心肌、大株红景天改善循环等对症治疗。(CareplanandIntervention)

行PTCA支架术，冠脉造影结果提示：三支病变，LAD、LCX病变，家属同意后即行PCI术。19:40患者诉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，约200mL，无咖啡色物质。考虑与胃炎相关。遵医嘱予以胃复安止吐、兰索拉唑抑酸保护胃黏膜对症治疗，后症状缓解。22:35患者仍诉恶心，未呕吐，剑突下疼痛，考虑与慢性胃炎相关。遵医嘱予昂丹司琼止吐，磷酸铝凝胶对症治疗后症状缓解，夜间安静入睡。3-233-233-23相关诊疗护理E回旋支术前和术后前降支术前和术后二护理查体

点击此处添加文本触诊叩诊视诊

听诊

T

P

RBP启发式提问责任护士提出护理问题护理措施并进行效果评价三集中讨论Discussion现存的潜在的护理问题NursingproblemsA

护理措施：卧床休息，严密观察心率、心律、血压变化；

遵医嘱予以扩血管药物；

维持安静的环境；

维持静脉液路通畅评价：患者目前无胸骨后不适。

胸骨后不适（一）现存的护理问题

B恶心呕吐：护理措施：卧床休息，避免过度劳累。给予无渣、半流质的温热饮食，少食多餐，细嚼慢咽。指导病人正确服用药物，避免对胃黏膜有刺激的药物。评价：患者未再恶心呕吐。（一）现存的护理问题

C：护理措施：①为患者讲解疾病相关知识。

②为患者讲解手术的必要性和诊断治疗价值，手术的目的及过程。

③为患者讲解术前准备内容，手术可能出现的并发症及预防措施。

④告知患者术后多饮水利造影剂排出，抬高术肢，避免受压、用力

评价：患者未再恶心呕吐。（一）现存的护理问题缺乏冠脉造影术术前、术后相关知识

D血脂高护理措施：调整饮食，生活方式，控制体重。定期检查血脂和胆固醇遵医嘱服用药物（一）现存的护理问题1出血（二)潜在护理问题及护理措施护理措施：①术后压迫器加压包扎穿刺部位，松紧程度适中达到止血目的。②告知患者抬高术肢，避免用力、受压、下垂。监测穿刺点情况，每小时观察末梢肤色、温度及穿刺部位有无渗血、出血。③观察穿刺部位皮肤张力，发现增高时通知医生评价：患者穿刺处未出血2心肌梗死（二)潜在护理问题及护理措施护理措施：①密切观察患者心律、血压以及心电图的变化，检测心肌酶及肌钙蛋白的变化②配合医生进行治疗，避免诱发因素。

3有受伤的危险（二)潜在护理问题及护理措施护理措施：①及时进行风险评估，做好安全告知。②在服药后应卧床2-3小时，必要时协助病人起床

当出现头晕、眼花、恶心等应立即平卧避免洗澡时间过长，变换姿势应缓慢，避免站立太久

4迷走反射（二)潜在护理问题及护理措施护理措施：①观察患者有无血压下降，大汗、恶心等症状，如有异常及时通知医生。②鼓励患者及时进食，保持体内容量充足放置防止压迫器后，每小时检测桡动脉搏动情况及末梢循环，了解病人主诉，发现异常及时通知医生

5造影剂肾病（二)潜在护理问题及护理措施护理措施：①水化疗法②输液疗法

饮水疗法饮食疗法

评价通过规范的围手术期护理，患者知识缺乏问题解决，未出现手术相关的出血、迷走反射等并发症。2.冠脉造影术前如何进行Allen实验，手术过程？4.术后并发症及处理措施？5.冠脉造影结果判定中常用的两个分级及分级标准？6.慢性胃炎相关知识？7.高脂血症饮食指导？8.PCI术后健康教育？

疾病相关知识提问（一）心功能分级1、killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态一级：无肺部啰音和第三心音二级：肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野三级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）四级：休克2、纽约心脏病（NYHA）分级：一般将心功能分为四级一级：体力活动不受限，日常活动不引起过低的乏力、呼吸困难或心悸，及心功能代偿期二级：体力活动轻度受限，休息时暂无症状，日常活动即可引起乏力，心悸，呼吸困难或心绞痛，亦称一度或轻度心衰三级：体力活动受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，亦称二度或中度心衰四级；不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重，亦称三度或重度心衰

（二）术前如何进行Allen实验目的：判断手部桡尺动脉形成的掌浅弓和掌深弓是否完好。评价尺动脉至桡动脉的侧肢循环情况②方法：检查者同时按压患者的桡动脉和尺动脉阻断血流。嘱其握拳数次使得手部皮肤颜色变苍白或紫绀。松开桡动脉后10s内颜色转红润恢复正常为阳性，如阴性提示尺动脉至桡动脉的侧肢循环不良，则宜改为股动脉途径行冠脉造影术。手术过程采用Seldinger穿刺技术穿刺股动脉或桡动脉置入鞘管01通过鞘管置入造影导管向血管内注入造影剂显示病变部位和狭窄程度02将扩张的球囊导管植入狭窄处使管腔扩大血流改善03通过球囊导管植入血管内支架扩张撑开血管壁04撤出球囊导管，支架留在病变血管处保证血流通畅增加心肌血供拔除鞘管，穿刺部位局部加压包扎0506心律失常急性心肌梗死栓塞对比剂反应迷走反射局部出血、血肿或渗出并发症(四)术后常见并发症观察及护理（五）冠脉造影结果判定中常用的两个分级及分级标准1正常直径

无冠状动脉狭窄2轻度狭窄

狭窄小于30%3中度狭窄

狭窄介于30%~50%间4重度狭窄

狭窄介于50%~90%间5次全闭塞

狭窄程度大于90%6完全闭塞

管腔完全闭塞，无血流通过Proudilit狭窄程度分级TIMI血流速度分级0级：无再灌注或闭塞远端无血流Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除（六）慢性胃炎相关知识慢性胃炎病因临床表现治疗预防检查与诊断Page

40病因1.幽门螺杆菌感染、病毒或其毒素2.刺激性物质3.药物4.口腔、咽部的慢性感染。5.胆汁反流6.X线照射7.环境变化8.长期精神紧张，生活不规律。9.其他病变的影响临床表现大多数病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。贫血、消瘦、舌炎、腹泻个别病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血，如呕血、黑便。症状常常反复发作，无规律性腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周、部分患者部位不固定，轻者间歇性隐痛或钝痛、严重者为剧烈绞痛。检查与诊断胃液分析血清学检测胃肠X线钡餐检查胃镜和活组织检查慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃黏膜活组织检查。在我国有50%～80%患者在胃黏膜中可找到幽门螺杆菌。治疗消除病因药物治疗高脂血症的饮食指导

饮食搭配对于一般高血脂患者的合理饮食结构，有关专家将其归纳为两句话，即“一、二、三、四、五”和“红、黄、绿、白、黑”。第一句话为“一、二、三、四、五”:“一”是指每日饮1袋牛奶，内含250毫克钙，既补充了钙和蛋白质，又减少了高血脂的发病机会。“二”是建议结合用决乌汤茶这种经典中医组方茶，长期饮用可以起到很好的防治效果。“三”是指每日进食3份高蛋白质食品，每份可为瘦肉50克，或鸡蛋1个，或鸡鸭肉100克，或鱼虾100克，或豆腐100克，以每日早、中、晚餐各1份为宜;“四”是指“不甜不咸，有粗有细，三四五顿，七八成饱”即每天可吃3顿、4顿或5顿，每顿可吃七八成饱。“五”是指每日进食500克蔬菜和水果，一般每日吃400克蔬菜，100克水果。第二句话为“红、黄、绿、白、黑”:“红”是指每日可饮红葡萄酒50-100毫升，有助于升高血中高密度脂蛋白，可预