胸水教学幻灯

胸腔积液（pleuraleffusion)呼吸科程利

胸膜腔：由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。肋隔角：肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角。

胸膜腔的解剖

在正常情况下，胸膜腔内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleuraleffusions简称胸水)。何谓胸腔积液？人胸膜腔结构模拟图

壁层胸膜

胸膜腔

脏层胸膜

（体循环）

（体循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛

肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制

病因和发病机制

动态平衡胸液从胸膜壁层、脏层滤过

淋巴管吸收

胸液循环障碍

产生

吸收

胸液异常积聚

病因充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液

一、胸膜毛细血管内静水压增高

二、胸膜毛细血管通透性增加

胸膜炎症:(结核病、肺炎)结缔组织病:（SLE、类风湿关节炎）胸膜肿瘤:(恶性肿瘤转移、间皮瘤)肺梗死

膈下炎症:（膈下脓肿、肝脓肿）产生胸腔渗出液。三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

低蛋白血症、肝硬化肾病综合征、急性肾小球肾炎粘液性水肿

产生胸腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症致淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。六、医源性

药物（胺碘酮、苯妥英钠）

放射治疗七、少见病因

Meigs综合症、尿胸、Dressler综合症、良性石棉相关性胸腔积液临床表现一、症状

呼吸困难（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：积液量不同,临床表现不同

病因不同，其症状有所差别

二

、

体征:与积液量有关

实验室和特殊检查实验室检查（一）胸水常规外观漏出液----透明清亮,静置不凝固,比重

<1.018渗出液----稍混浊,草黄色,比重>1.018脓性----脓胸,伴厌氧菌感染时有臭味血性胸液--血性，从洗肉水样至静脉血样乳状胸液--乳糜胸巧克力色--阿米巴肝脓肿破入胸腔黑色----曲菌感染细胞

1、细胞数漏出液

<100×106/L渗出液>500×106/L脓胸>10000×106/L

2、细胞类型中性粒细胞细菌感染淋巴细胞结核、肿瘤红细胞>5×109/L结核肿瘤

>100×109/L

创伤肿瘤肺梗死嗜酸性粒细胞寄生虫感染、结缔组织疾病癌细胞恶性胸水间皮细胞<1%结核性可能性大>5%非结核性可能性大狼疮细胞SLE(二）胸水生化

pH

正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖

蛋白质

渗出液>30g/L胸液/血清比值>0.5粘蛋白试验阳性漏出液<30g/L胸液/血清比值<0.5粘蛋白试验阴性

葡萄糖

与血糖近似

漏出液

大多数渗出液降低结核性脓性

类风湿性关节炎恶性类脂1、甘油三脂（>1.24mmol/L）

胆固醇不升高

乳糜胸(胸导管破裂）2、甘油三脂正常胆固醇（>5.18mmol/L）

假性乳糜胸

见于（陈旧性结核性胸膜炎癌性胸液肝硬化类风湿性关节炎）

(三)酶乳酸脱氢酶(LDH)渗出液>200U/L,胸液/血清>0.6恶性肿瘤>500U/L淀粉酶急性胰腺炎肿瘤腺苷脱氨酶(ADA)结核>45U/L(四)肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）：

若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水.

（五）病原体

细菌、结核杆菌（六）免疫学检查

补体特殊检查1、X线（Radiology）

胸腔积液量0.3L－0.5L肋膈角变钝

中到大量弧形曲线,纵隔移位,

平卧时积液散开

液气胸液气平面

包裹性积液边缘光滑饱满,不随体位变

动而改变

右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影大量胸腔积液2、CT

CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。

右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑3、超声

胸腔积液胸膜增厚鉴别

液气胸包裹性积液定位4、胸膜活检（胸膜肿瘤和结核）经皮胸膜活检经胸腔镜胸膜活检5、胸腔镜或开胸活检

胸腔镜或剖胸直视下活检

6、纤支镜诊断与鉴别诊断diagnosisandauthenticate确定有无胸腔积液胸水性质寻找胸腔积液的病因三步骤：一、有无胸腔积液？

症状胸闷、气促、胸痛

线索

体征叩浊、呼吸音减低胸部ｘ线确诊胸部Ｂ超胸穿抽液（尽早进行）二、区别漏出液和渗出液

漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜100×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5≥0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6≥0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值≥200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3掌握1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准三、病因是什么？

静水压心脏病、心包缩窄１、漏出液

胶渗压

肝硬化、低蛋白血症２、脓性胸液化脓性感染（脓胸）病原菌丝虫病3、乳糜胸肿瘤、结核胸导管回流受阻或破裂外伤

外伤４、纯血性（血胸）

危险！

粘连带撕裂

毛细血管通性５、渗出液

淋巴回流受阻

血性渗出液：癌性（多见）

结核性（少见）胸腔积液的诊断程序胸腔积液都不符合：漏出液诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH符合1条及以上：渗出液治疗原发病：心衰、肾病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3正常血清LDH值高线查体、胸片、CT、B超等进一步检查胸腔积液的诊断程序渗出液测胸水淀粉酶、细胞学、细胞分类、培养、结核标志物检查、CEA不能诊断胸腔镜、胸膜活检治疗

胸腔积液治疗原则：

１、病因治疗

２、抽胸液

并发症：(1)气胸(2)胸膜反应：抽液中注意观察!(3)复张后肺水肿：抽液过多过快每次应＜1000ml

3、对症、支持

结核性胸膜炎1、诊断青壮年结核毒性症状胸液为渗出性，多为草黄色，也可为血性结核菌素试验阳性胸膜活检抗结核试疗＋抽胸液疗效好可诊断

2、治疗

△病因治疗---化疗、如2HRZE/4HR△无需胸内注药△胸穿抽液

---积极，２－3次/周

△激素--毒性症状重、大量胸水

（抗痨治疗下）,强的松30mg/d

(10mgtid),胸水及症状控制后减量

△对症、支持

胸腔排液1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3大量胸腔积液每周抽液2-3次4注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。注意事项类肺炎性胸腔积液和脓胸概念

指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。

1、诊断

肺部感染的症状血常规、X线表现胸液呈草黄色或者脓性，白细胞↑，中性粒细胞为主,葡萄糖，pH

病原学检查

2、治疗

控制感染:对因治疗----抗感染脓液引流:闭式引流胸腔冲洗对症、支持：营养供给手术:胸膜剥脱术适应症：慢性脓胸恶性胸腔积液1、诊断

中老年，起病缓

胸痛进行性加重

可有原发病灶的临床及影