肠内营养的实施2014.04

营养治疗的实施驻马店医市中心医院营养科乔飞TEL马店市中心医院疾病所导致的营养不良同样是人权问题内容概要营养治疗营养治疗的临床路径危重患者的EN途径的选择EN营养的并发症病案分析一、营养治疗（EN、PN）

营养不良的原因营养不良的危害营养治疗的意义营养治疗的方式1、营养不良的原因营养素摄入减少食欲丧失，吞咽困难/饮食呛咳，疼痛,厌食症对营养素需要量增加

伤口的愈合,对创伤和疾病的反应

机体代谢改变高代谢状态,恶病质,消化和吸收功能改变炎性肠道疾病,胰腺炎

2、营养不良的危害器官功能下降：胃肠，肝脏等功能下降，甚至导致多脏器功能衰竭伤口愈合缓慢免疫功能下降：低蛋白血症，激素分泌下降并发症增加：感染ICU，住院时间延长，降低周转率增加死亡率3、营养治疗的意义改善营养不良提高免疫功能改善脏器功能减少撤机困难降低手术风险缩短住院时间减少并发症降低治疗费用4、营养治疗的方式（PN、EN）肠外营养(Parenteralnutrition,PN)静脉途经中心静脉外周静脉肠内营养(Enteralnutrition,EN)胃肠道途径口服鼻胃管、鼻肠管胃造口、空肠造口营养支持概念的发展20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能，使用肠内当前：全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用

肠外营养VS肠内营养肠内营养优势更符合生理维护胃肠道结构与功能提供营养物质更全面合理技术操作与监测更简单并发症少、死亡率低费用低减少住院时间改善营养摄取降低住院费用早期肠内营养与延迟肠内营养比较肠内营养，尽早使用！降低死亡率和感染率患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养！肠内营养治疗越早越好促进胃肠血液循环促进胃肠激素分泌刺激肠粘膜细胞生长维护肠道屏障保持胃肠结构和功能的完整性降低机体对损失的高代谢反应锦囊妙计Gln

提供更自然、全面、均衡的营养；维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成；更符合生理需求，更经济、安全。EN营养治疗是疾病治疗基础适应症1、经口摄食障碍：无法经口摄食、经口摄食不足、经口禁忌；2、胃肠道疾患；3、围手术期营养支持、心血管疾病、肝功能、肾功能衰竭；4、先天性氨基酸代谢缺陷。

禁忌证胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻急性重症胰腺炎严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌二、营养治疗的临床路径1、了解患者病情2、掌握信息

3、风险筛查4、营养测评

5、制定方案肠内营养治疗的临床路径1、了解患者病情2、掌握信息①了解患者基本信息；②检查结果、生化指标；③测量皮褶厚度、上臂肌围、腰围、身高、体重；④现阶段的胃肠功能；⑤了解患者日常饮食状况及结构。3、风险筛查

对患者进行营养风险筛查（NRS2002）⑴小于3分者需要每2周进行营养风险筛查一次；⑵大于或等于3分者存在营养风险，则需要进行营养支持。NRS2002（nutritionriskscreening2002）是欧洲肠外肠内营养学会于2002年推荐的一种简便易行的较客观的营养风险筛查工具,2007年在我国运用，2010年在我省应用。基础代谢（BM）基础代谢的能量消耗（BEE）男：BEE=66.47+13.75W+5H-6.76A女：BEE=655.5+9.56W+1.85H-4.6A其中W:体重（kg）H:身高（cm）A:年龄BMI体质指数（BMI）=体重（kg） /身高（㎡）㎡等级BMI值重度营养不良＜16.0中度营养不良16.0

-16.9轻度营养不良17.0-18.4正常18.5-23.9超重≥24.0肥胖≥28.0重度肥胖≥30.0不同应激状态下能量需要全天能量消耗=BEE×活动系数×体温系数×应激系数活动系数：卧床1.2下床少量活动1.25

轻度1.3中度1.5重度1.75体温系数：38-38.9℃——1.139-39.9℃——1.240℃——1.3应激系数：小手术1.0-1.1大手术1.1-1.2感染--1.0-1.2（轻度）

1.2-1.4（中度）1.4-1.8（重度）骨折--1.2-1.35癌症--1.1-1.45烧伤--1.0-1.5（达20%体表面积）4、营养测评

结合患者病情、相关信息以及营养风险筛查结果对患者进行营养测评，制定患者近期热能目标量及各种营养素的需要量。5、营养治疗方案制定根据患者病情及测评结果对患者制定个体化的营养治疗方案。医师家属护师实施方案营养师患者三、危重病人EN途径的选择ENRoutes口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术胃、肠造瘘口肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径(2)胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)鼻空肠管途径

-需要肠内营养6周以内空肠造口途径

-手术中或内镜造口置管，长期应用＞6周内镜引导下经皮胃造口+空肠置管

-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人反流、误吸的发生率降低，病人耐受好

肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发

症多仅适用于插鼻

胃管和胃造口

的患者间歇性

重力滴注操作简单

患者有较多的活动时间胃肠道并发

症仍较多适用于鼻饲喂

养的患者持续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空

肠造口的患者肠内营养的并发症

返流、误吸是肠内营养过程中最严重的并发症之一推荐意见：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。中华医学会重症医学分会营养支持指南2006肠内营养实施过程中我们需要关注

体位

ASPENInallintubatedICUpatientsreceivingEN,theheadofthebedshouldbeelevated30-45º.(Grade:C)床头抬高30-45º

，避免误吸营养管：是否常通畅喂养速度：病人的耐受:化验室检查:肠内营养并发症胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、便秘误吸和吸入性肺炎，胃排空不良，意识障碍代谢并发症：输入水分过多和电解质紊乱、高/低血糖机械相关并发症：胃食管反流致食管炎、鼻窦炎、管腔堵塞等常见并发症防治腹泻腹泻腹泻源于水和电解质与肠内吸收或转运的异常。常见于：①营养液高渗透压或输注速度过快；②营养液被细菌感染；③长期使用抗生素致菌群失调；④营养液温度过低。对策：观察并记录大便性状、颜色、量及次数；必要时保留标本送常规检查或培养；用具消毒应彻底，用前彻底清洗，煮沸消毒10min；出现腹泻应少进或不进含脂高饮食；鼻饲液温度适应，一般以38℃～40℃为宜；严重腹泻时，暂停鼻饲营养液。短肽（氨基酸型，强化谷氨酰胺）高糖血症高糖血症常见于接受高热量膳食、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。对策：管饲期间可4h～6h检查尿糖和酮体1次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，则改为12h检查1次或停止检查。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。糖尿病专用剂型吸入性肺炎长期鼻饲病人常因误吸而致吸人性肺炎。因病人多有不同程度的缺氧、胃肠蠕动减慢，且昏迷病人呼吸道分泌物较多，引起吸人性肺炎。对策：①鼻饲前应吸尽呼吸道内分泌物；②鼻饲时病人取坐位或将病人床头抬高30。～45。，管饲后30min～60min再放下床头．以防食物反流；③每隔4h观察鼻饲管位置1次，并做好记录。同时对病人的胃肠功能进行评估．监测胃内容物残余量，应保证残余量＜150ml，否则应暂停管饲，同时监听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；④出现反流时，应尽快吸尽气管及口鼻腔内反流物。⑤鼻-空肠管的应用病人的耐受程度，如何判断？临床症状：腹胀腹泻呕吐化验室检查，告诉我们什么？肝功、肾功血糖电解质血常规营养不良的诊断标准评定指标正常范围营养不良轻度中度重度白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25前白蛋白(mg/L)≥180160-180120-160＜120重症患者营养支持的目的供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归重症患者营养支持原则对重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要控制应激性高血糖合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保障常用肠内营养制剂1、要素膳：又称为化学组成明确膳，其氮源主要是氨基酸和（或）部分短肽，碳水化合物为单糖、双糖或低聚糖，脂肪多采用含亚油酸较高的植物油，矿物质和维生素等均以要素或接近要素形式。有的配方中脂肪以中链脂肪酸作为脂肪的唯一来源，也有的配方将中链脂肪酸和长链脂肪酸联合使用，适用于脂肪消化不良的患者。要素膳具有营养全面，无需消化即可直接吸收或接近直接吸收，成分明确，不含残渣或残渣较少，不含乳糖等特点，但也存在渗透压偏高，易引起腹泻和口感较差的缺点。

2、非要素膳：以整蛋白或蛋白游离物为氮源。