非典型病原体感染对临床带来的挑战

非典型病原体感染

对临床初始经验治疗带来的挑战肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20%~60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌1.何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113非典型病原体在CAP中已具有重要地位文献来源肺炎支原体肺炎衣原体香港(1992)3.3%5.6%英文文献荟萃(1995)合计12%欧洲、北美(1998.2001.2005)2%～16.4%3%～10.5%韩国(2002)8.6%12.3%中国(2006)20.7%6.6%亚洲7国家(2008)17.1%13.7%3.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.4.ReimerLG,etal.ClinInfectDis,1998,26(3):7422748.5.JokinenC,etal.ClinInfectDis,2001,32(8):114121154.6.GutierrezF,etal.EurJClin

MicrobiolInfectDis,2005,24(6):3772383.7.ChanCH,etal.Chest,1992,101(2):442-446.8.LeeSJ,etal.JpnJInfectDis,2002,55(5):157-159.非典型病原体的发现历史Nocard和Roux首先分离出支原体1898

1937

1944

1961

1965

19761983

1986

1989199920052007Dienes发现其致病作用Eaton最早发现肺炎支原体确定其主要导致人呼吸道感染，称为肺炎支原体1965年从结膜和1983年从咽部分离出菌株TW-183T和AR-39，最开始命名为TWAR1986年认识到其为一种呼吸系统病原体，1989年正式命名肺炎衣原体1976年，美国费城退伍军人会议中超过200人发生肺炎，首次发现致病原——肺炎军团菌1968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株非典型病原体的生物学特点肺炎支原体大小为125~300nm，外层为细胞膜，含胆固醇无细胞壁，故呈球形、分支状或颗粒状等多形态主要以分裂方式繁殖，1~6h分裂一代绝对需氧对干扰蛋白合成及作用于胆固醇的抗菌药物敏感(大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类)对干扰细胞壁合成的抗生素耐药(β-内酰胺类、糖肽类、磺胺类)肺炎衣原体专性细胞内生存的细菌平均直径为0.38μm，在电镜下典型者呈梨形可以在巨噬细胞内繁殖(如下图所示)嗜肺军团菌0.5~1.0μm×2.0~5.0μm有端生或侧生鞭毛和菌毛，无芽孢，有微荚膜专性需氧产生吞噬细胞活化抑制因子，能抑制吞噬体与溶酶体融合磷酸酶、核酸酶、细胞毒素细胞内生长繁殖导致细胞的死亡

在社区获得性呼吸道感染中的致病情况？对全身各系统的影响？Q非典型病原体

重要性

非典型病原体引起急性呼吸道感染的发病机制上皮细胞损伤，微绒毛运动变慢炎症细胞浸润，脓性渗出，细支气管壁肥厚、管腔变小肺清除功能减弱，长期持久咳嗽导致上、下呼吸道的急性感染，包括咽炎、鼻窦炎、气管炎，以及社区获得性肺炎肺炎支原体导致肺泡上皮的急性损害，伴水肿液和纤维素的渗出嗜肺军团菌在肺泡巨噬细胞内生长繁殖，破坏细胞而释放吞噬细胞的裂解引起细胞外组织的广泛损伤CAP中非典型病原体检出率明显升高非典型病原体培养困难孵育时间长（4周）血清学检查和分子检测方法的发展应用早期临床诊断困难非典型病原体检出率明显升高1997年荟萃分析报道CAP中非典型致病体占12%2007年研究显示全球CAP中非典型致病体均>20%非典型病原体在CAP中呈上升趋势CAP中非典型病原体所占比例逐年升高香港8.9%中非12%美国5-20%芬兰22%韩国20.9%西班牙18.1%中国27.3%亚洲7国30.8%全球CAP中非典型病原体广泛存在全球美国、加拿大欧洲拉丁美洲亚洲、非洲CAP总人数43373302501331203非典型病原体人数9757241407140非典型病原体发生率22％22％28％21％20％

肺炎支原体12%11%15%13%12%

肺炎衣原体7％8％7％6%5％

嗜肺军团菌5％4％9％3%6%1.AmJRespir

CritCareMed,2007,175:1086-1093亚太地区CAP中非典型病原体调查亚洲12个中心1756CAP患者获得1374例患者双份血清非典型病原体:23.5%CAP病例肺炎支原体:12.2%肺炎衣原体:4.7%嗜肺军团菌:6.6%亚洲CAP患者中非典型病原体高2.NgeowYF,etal.IntJInfectDis.2005,9:144-53;国内CAP常见致病原构成(610例*)（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）3.刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期，3-8非典型病原体在AECOPD中占重要地位非典型病原体占5%~10%主要为肺炎支原体和肺炎衣原体，其次为军团菌COPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关5.0%~8.9%与肺炎衣原体感染有关国内有报道称，COPD急性加重期的肺炎衣原体急性感染率为37.8%，明显高于稳定期及国外报道的急性感染率各种病原体(包括细菌、非典型病原体、病毒)所致的呼吸道感染是AECOPD的重要原因4.HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.非典型病原体导致AECOPD的机制肺炎支原体产生脂蛋白激活相应受体增加黏蛋白分泌引出急性加重的症状增加IL-1β的分泌减少其抗炎物质的分泌使急性加重的症状表现出来(1)急性肺炎衣原体感染是COPD急性加重期的重要影响因素，与COPD稳定期无显著相关性(2)慢性肺炎衣原体感染是COPD急性加重期和稳定期的重要影响因素，可能参与COPD的发病机制及病理过程AECOPD肺炎衣原体5.RuppJ,KotheH,MuellerA,etal.ImbalancedsecretionofIL-1betaandIL-1RAinChlamydiapneumoniae-infectedmononuclearcellsfromCOPDpatients.Eur

RespirJ,2003,22:274–279.非典型病原体加重哮喘症状直接损伤气道上皮细胞，破坏黏膜屏障利于外源性抗原与刺激性配体结合机体总IgE（包括特异性IgE）水平升高及T淋巴细胞亚群比例失衡肺炎支原体和衣原体过速发或迟发型变态反应诱导抗体及细胞因子等参与哮喘致病机制诱发气道高反应性感染性炎症气道变态反应性炎症加重哮喘症状6.BlasiF.Atypicalpathogensandrespiratorytractinfections.Eur

RespirJ2004;24:171-181.肺炎衣原体是动脉硬化的感染危险因素7.LA,KuoCC.NatRevMicrobiol.2004,2(1):23-32.肺炎衣原体可在肺泡巨噬细胞内存活随细胞循环进入动脉血管内导致慢性炎症反应，促使动脉粥样硬化的发生非典型病原体可导致其他肺外病变迟发性超敏反应神经症状(脑膜炎、脑炎)心血管症状(心肌炎、心包炎)消化道症状(恶心、呕吐)皮疹肺炎支原体与人体角蛋白、肌凝蛋白和其他组织蛋白存在同源性军团菌肺部感染后合成毒素、酶逆行经支气管、淋巴管及血液播散到其他部位毒血症挑战初始经验治疗是否覆盖非典型病原体？

在非典型病原体发病率逐渐上升的情况下CAP初始经验治疗是否覆盖非典型病原体研究2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据Louisville大学感染性疾病数据库1996-2004年，4337例CAPO（社区获得性肺炎组织）2001-2006年，2878例对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析1.ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P<0.001P<0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P<0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率1.ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆盖未覆盖混合感染中，未覆盖非典型病原体

显著延长住院天数肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）8KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9覆盖非典型病原体治疗可以提高临床疗效病原菌仅-内酰胺类-内酰胺类＋氟喹诺酮类或大环内酯MP,CP,MP+CP25(62.5)45(73.8)MP+细菌CP+细菌MP+CP+细菌6(42.9*)25(75.8*)LP或LP+其他病原8(61.5)10(55.6)9.YouningLiu.BMCInfectiousDiseases2009,9:31P=0.0452003-2004年610例中国城市CAP患者中，非典型病原体感染患者的治疗效果分析MP：肺炎支原体；CP：肺炎衣原体；LP：嗜肺军团菌各国指南对非典型病原体的重视情况IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖我国CAP指南推荐意见我国2006年颁布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性我国CAP流行病学结果显示肺炎支原体(20.7%)肺炎链球菌(10.3%)流感嗜血杆菌(9.2%)肺炎衣原体(6.6%)22刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.

常用抗菌药物耐药现状？对临床有何影响？Q非典型病原体

耐药性

既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高，无耐药菌株产生。然而随着大环内酯的使用增加以及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体。肺炎支原体耐药现象严重，呈局部蔓延趋势1968

1999

200020022003

2005200620071968年报道首次分离出耐大环内酯肺炎支原体1999年日本首次发现耐红霉素肺炎支原体2005年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体2007年法国出现肺炎支原体耐药株日本2000-2003年分离的76离肺炎支原体中13株为耐药株2002-2006年日本肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株1999年以前未发现耐大环内酯的肺炎支原体-Matsuokaetal.,2004;Suzukietal.,2006随着阿奇霉素在临床中的广泛应用Okazakietal.,2001-儿童肺炎和支气管炎患者中分离出耐大环内酯的肺炎支原体

-23SrRNA

基因突变Matsuokaetal.,2004

-2000年-2003年分离到76株肺炎支原体-13(17%)株对红霉素耐药;其中12株的MICs

为>256mg/L-基因测序显示23SrRNA

的II和V区以及核糖体蛋白L4和L22有基因突变

-10株2063位点的A突变为G-1株2063位点A和C转换-1株2064位点的A突变为G

-1株2617位点C和G转换TheC2617G转换与低水平耐药相关II区和核糖体蛋白L4和L22与低水平耐药无关10FEMS

MicrobiolRev32(2008)956–973耐大环内酯肺炎支原体临床株分离情况

——日本Morozumietal.,20052002-

2004年儿童下呼吸道感染患者6.6%(12/183)对红霉素耐药，MICs

32->64mg/L9株2063位点A突变为G2株2064位点A突变为G12

株均有II区C转换为T7851株未发生基因突变Suzukietal.,2006;Morozumietal.,20082001-2006年，支原体耐大环内酯10-33%均有V区23SrRNA

基因突变自2000年开始由于大环内酯使用量增加导致抗生素选择压力加大，肺炎支原体对大环内酯耐药率增加耐大环内酯肺炎支原体临床株分离情况

——日本10FEMS

MicrobiolRev32(2008)956–973日本肺炎支原体耐药逐年增加11.MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年间，日本3678名儿科CAP患者中分离的380株肺炎支原体的耐药情况Pereyreetal.,2007已证实耐大环内酯肺炎支原体23SrRNAV区存在基因突变体外研究表明23SrRNA其他区或核糖体蛋白的L4和L22有潜在突变位点，并且最终能够在临床分离株中检测到这些预测突变的潜在位点(Pereyreetal.,2004).耐大环内酯肺炎支原体临床株分离情况

——法国10FEMS

MicrobiolRev32(2008)956–973我国肺炎支原体耐药研究情况目地了解我国肺炎支原体耐药现状及趋势了解抗菌药物对肺炎支原体的抗菌活性方法上海华山医院抗研所自2005年10月至2008年2月经支气管吸引术分离53株儿童肺炎支原体标本每例患者采取1株肺炎支原体标本研究112.YangLiu,MingguiWang,

etal.AAC.2009,53(5):2160-2162我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年10月-2008年2月间，中国上海华山抗研所儿童患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624/2413/17研究112.YangLiu,MingguiWang,

etal.AAC.2009,53(5):2160-2162分离出的所有菌株均对四环素类抗菌药物及氟喹诺酮类抗菌药物敏感莫西沙星对肺炎支原体的抗菌活性较环丙沙星和左氧氟沙星的抗菌活性高莫西沙星的MIC50值和MIC90值分别为0.03μg/ml和0.06μg/ml研究110种抗菌药物对肺炎支原体的体外抗菌活性抗菌药物MIC(μg/ml)临床分离菌株MIC值对照菌株MIC值范围MIC50MIC90红霉素≤0.007->128>128>128≤0.007克拉霉素≤0.007->128128>128≤0.007阿奇霉素≤0.007->1281664≤0.007交沙霉素≤0.007-824≤0.007四环素0.015-0.250.060.1250.06多西霉素≤0.007-0.1250.060.1250.03米诺环素≤0.007-0.1250.060.1250.06环丙沙星0.015-10.510.25左氧氟沙星0.015-5莫西沙星≤0.007-0.060.030.060.06研究110种抗生素对53株肺炎支原体MIC值分布情况抗菌药物肺炎支原体菌株数在MIC(μg/ml)值区间的分布情况≤0.0070.0150.030.060.1250.250.51248163264128>128红霉素44

1

44克拉霉素63

17720阿奇霉素432

71027

角沙霉素7

2316241

四环素

12715181

多西霉素11561614

米诺环素2861126

环丙沙星

2

9366

左氧氟沙星

2

1

24242

莫西沙星1113011

所有肺炎支原体均对莫西沙星敏感MIC900.06MIC900.25MIC900.25MIC90≤0.007MIC90≤0.007研究1MIC900.25我国北京肺炎支原体耐大环内酯类情况2003.6-2006.6月，北京友谊医院儿科370例呼吸道感染儿童患者中，共分离出50株肺炎支原体菌株抗菌药物范围MIC50

MIC90FH*红霉素0.01-5121285120.01阿奇霉素0.001-2561282560.001交沙霉素0.01-6432640.01耐药菌株的MIC值（μg/ml）研究2*FH参考菌株13.XinDeli*,etal.Antimicrob.AgentsChemotherSuzukietal.,2006

耐大环内酯肺炎支原体感染患者接受大环内酯治疗较大环内酯敏感患者的发热时间延长但没有明显的治疗失败或病情加重

Morozumietal.,2008由于耐大环内酯肺炎支原体感染的儿童患者通常由于咳嗽、发热、胸片恶化而改用其它药物如米诺环素或FQs治疗耐大环内酯肺炎支原体对临床治疗的影响由于大环内酯的广泛应用，需要进行全球监测来明确大环内酯耐药情况及其对成人患者的影响

大环内酯耐药对预后的影响目前还未明确样本量小主要进行的是描述性研究而未进行定量分析10FEMS

MicrobiolRev32(2008)956–973大环内酯治疗耐药肺炎支原体感染

发热时间显著延长MR：大环内酯类耐药MS：大环内酯类敏感P=0.01914.SatowaSuzuki,etal.ANTIMICROBIALAGEN