难治性高血压

难治性高血压承德市中心医院急诊科病例分享患者，男，70岁，因慢性肾病(Ⅲ期)和血脂异常入院。

既往39岁时被诊断为高血压，5-6年前血压开始控制欠佳，初期接受替米沙坦、氢氯噻嗪和阿替洛尔治疗，调整至最大剂量后测血压为185-210/90-100mmHg，继续加用阿利吉仑、氨氯地平，但血压仍未得到控制，因双下肢水肿而停氨氯地平。之后改为另一种联合用药：缬沙坦160mg/d,依普利酮20mg,bid;维地洛25mg,bid;肼屈嗪100mg,tid;可乐定0.1mg,bid，布美他尼1mg/d。监测血压仍＞180/90mmHg。病例分享该患者无非类固醇抗炎药及草药应用，饮食中没有加盐，无过量高脂餐史，无失眠及大声打鼾史，肾血管造影检查未发现肾动脉狭窄，坐位血压及站立位血压、心率无明显差异，双踝部课件轻度非指凹性水肿，测血钾3.5mEq/L，估计肾小球滤过率48ml/(min.1.73m2)[正常＞90ml/(min.1.73m2)]。病例分享进一步行血清醛固酮检查，回报52ng/dl(正常＜16ng/dl)，血浆肾素活性受到抑制，低于可检出的最低限值1ng/(ml.h)，进一步行静脉盐水抑制试验，但血清醛固酮仍明显高于正常，为52ng/dl，行腹部CT扫描发现双侧肾上腺结节，直径8-10mm，无恶变证据，之后肾上腺静脉取出显示，醛固酮合成主要来自右侧肾上腺，行右侧肾上腺切除后血压明显改善，仅服用两种降压药，监测血压＜140/90mmHg。难治性高血压一、定义：

1.难治性高血压(resistanthypertension,RH)是指以最佳剂量联合应用≥3种降压药(包括1种利尿剂在内)时血压仍不能降至140/90mmHg。(美国全国联合委员会第七版之高血压指南(JNC7))。2.美国心脏学会(AHA)2008年定义难治性高血压为：在改善生活方式基础上，使用至少3种降压药后血压仍未得到控制，或使用至少4种药物才能使血压得到控制。二、发病特点：

多见于青壮年。临床上起病急，进展快，血压升高明显，常可超过230/130mmHg。可由缓进型高血压恶化而来，或起病即为急进型高血压。恶性高血压特征性病变表现为细动脉纤维素样坏死和坏死性细动脉炎。

病变主要累及肾和脑血管，常致肾、脑发生缺血性坏死和出血等，严重损害肾、脑功能，患者大多死于尿毒症、严重肾损害、脑出血或心力衰竭。三、发病机制机制不详,当前认为病因如下：

1.基本病因：高龄、高盐摄入、肥胖、单纯收缩期高血压，慢性肾脏疾病，糖尿病，左心室肥厚等。长期服用升高血压的药物如非甾体类消炎药、激素、避孕药等以及大量饮酒也会使血压难以达标。

许多继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征等，因病因未能消除往往血压也很难控制。三、发病机制2.循环和内分泌因素循环和组织中的肾素血管紧张素醛固酮系统(renin-angiotensinaldosteronesystem,RAAS)的激活以及中枢或局部组织(特别是肾脏)交感神经活性的过度增高会启炎症因子、氧化应激过程并促发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展，加重了血管结构和功能的异常，从而使增高的血压难以获得控制。

四、诊断方法

1.血压测量作为主要手段

诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。四、诊断方法

2.常规诊断方法

在诊室血压测量的基础上，建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测(ambulatorybllodpressuremeasurent,ABPM)以便排除白大衣效应、了解血压的特殊形态等（如：杓型、非杓型、超杓型、晨峰现象和清晨高血压）。

四、诊断方法

2.常规诊断方法ABPM目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠，长期夜班者。附：白大衣综合征是指诊室血压≥140/90mmHg，但24小时动态血压正常≤130/80mmHg。其患病率高达30%。四、诊断方法

①血压测量方法不正确：是假性RH的常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高，双腿交叉可使收缩压升高；

②治疗依从性：分析患者是否持续按医嘱服药；

③是否服用影响血压的药物：如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等；

四、诊断方法④生活方式因素：是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等；

⑤是否存在高血压药物治疗不充分：如药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确；

⑥寻找继发性高血压的线索。五、鉴别诊断

RH中常见的继发性高血压的种类：①原发性醛固酮增多症；②睡眠呼吸暂停综合征；③肾实质性高血压；④肾血管性高血压；⑤嗜铬细胞瘤。同时，应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。

病况比率%诊断性检查治疗阻塞性睡眠呼吸暂停60-70多导睡眠监测连续气道正压通气原发性醛固酮增多症7-20血清醛固酮、血浆肾素活性螺内酯、依普利酮、手术切除单侧产醛固酮腺瘤肾动脉狭窄2-24多普勒、CT、MRI经选择肾血管重建肾实质疾病1-2血清肌酐纠正基础病因药物诱发或大量饮酒2-4病史采集停用致病药物甲状腺疾病＜1TSH、FT3、FT4视基础病而定与难治性高血压相关的继发性高血压类型1.原发性醛固酮增多症1)定义

原醛症是因体内重要的盐皮质激素-醛固酮分泌增多而使肾素-血管紧张素系统(RAS)受抑制、但不受钠负荷调节的疾病,是一种以高血压、正常血钾或低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的、临床上可控制或可治愈的一种继发性高血压,又称为内分泌性高血压或肾上腺性高血压。

2)病因常见原因是单侧或双侧肾上腺皮质球状带增生及肾上腺腺瘤,少见原因为遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症、肾上腺皮质癌等。

①醛固酮瘤：绝大多数为单侧腺瘤，极少数为双侧；

②特醛症：该病比例明显增加，目前能占到原醛病因70%；

③原发性肾上腺增生及肾素反应性腺瘤：1%少见，双侧结

节样增生、类似腺瘤。肾素反应性腺瘤表现为站立位高

醛固酮；

2)病因

④醛固酮癌：少见，分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，5cm以上,切面出血、坏死。

⑤迷走的分泌醛固酮组织的肿瘤:少见

⑥糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）3)临床表现：

①高血压可早于低血钾3-4年出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压经过，随病情延长，血压逐渐增高，且以舒张压明显；

②神经、肌肉功能障碍：肌无力及周麻(低血钾)；感觉、肢端麻木，手足抽搐(细胞内低钙)

；

3)临床表现：

③失钾性肾脏及肾盂肾炎：长期大量失钾，小管功能紊乱，浓缩功能减退，夜尿增多且易并发尿感；

④心脏：心律失常，Q-T间期延长，T波增宽，降低或倒置，u波明显，最严重可发生室颤

⑤其它：儿童生长发育障碍，胰岛素释放减少，糖耐量减低。4)检查

①筛检

2008年原醛症指南推荐,应在有相对高度怀疑为原醛症的患者中进行检测,包括1期(＞160-179/100-109mmHg)、2期(血压＞180/110mmHg)高血压、药物抵抗性高血压、高血压伴有持续性或利尿剂引起的低钾血症、高血压伴有肾上腺意外瘤、有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者;同时也推荐在原醛症患者一级亲属的所有高血压患者中进行该病的筛查。4)检查

②在上述患者中筛查原醛症患者测定并运用血浆醛固酮((PAC)与肾素(PRA)比值ARR。目前大多数学者认为,在高盐饮食摄入3d以后(即24h尿钠排量>200-250mmoL),如24h尿醛固酮排泄量＞14μg,或血浆醛固酮浓度(PAC)＞15ng/dL、PAC/PR＞20时,诊断原醛症的敏感性为95%,特异性为75%；当PAC/PRA＞50时,特异性明显提高,但需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌,或因肾脏受损而出现的低PRA，检测前应停用盐皮质激素受体拮抗剂和直接肾素抑制剂。4)检查

③相关实验因多种药物的影响，因此指南推荐在ARR增高的患者中,再选择下述4种试验之一并根据结果作为确诊或排除原醛症的依据,即口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。也有国外学者提出需同时有上述两个试验证实均不能抑制自主分泌的醛固酮水平才能确诊原醛症。4)检查

③相关实验静脉盐水抑制试验可以发现钠负荷后醛固酮生成不受抑制的现象，但这项检查应在停用利尿剂、ACEI和ARB制剂2-3周、停用盐皮质激素受体拮抗剂4-6周进行。

4)检查

③相关实验血清醛固酮水平升高(≥15ng/dl)情况下发现肾素水平受抑的患者，应进行盐水抑制试验(4h内静脉输注2L盐水)或内分泌学会推荐的其他确诊性检查。静脉盐水抑制试验后醛固酮水平≥10ng/dl且不受抑制的患者应进行肾上腺静脉采血。注意：应尽可能保持血钾在4.0mEq/L左右，因为低血钾可能抑制肾上腺醛固酮释放，可导致阴性结果。4)检查

④影像学检查对所有定性诊断为原醛症的患者均应做肾上腺定位检查以鉴别其亚型分类及定位,并除外较大肿物的肾上腺皮质癌。推荐肾上腺CT扫描为首选的无创性定位方法,因肾上腺腺瘤较小,故应采用高分辨CT连续薄层及造影剂对比增强扫描并行冠状位及矢状位三维重建显像,则可发现几毫米大小的肿瘤并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率。

核磁共振显像(MRI)在原醛症亚型中对较小腺瘤的分辨率低于CT扫描,故不推荐在原醛症中首选MRI检查。4)检查

⑤其它小剂量地塞米松抑制试验及基因检测是诊断糖皮质激素可调节性醛固酮增多症(GRA)的主要依据。

如确诊原醛症患者年龄在20岁以下、有原醛症或有年轻人卒中的家族史,则应做基因检测以确诊或排除遗传缺陷所导致的GRA的诊断。2.阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)1)定义

指口鼻气流消失，胸腹式呼吸仍然存在，系因上气道阻塞而出现呼吸暂停，但是中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在。成人每晚7小时的睡眠期间，发作次数达30次以上，每次发作时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降等。2)临床表现夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛，口干，白天嗜睡明显，记忆力下降，严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并高血压、冠心病、心律失常特别是以慢-快心律失常为主、肺源性心脏病、脑卒中、2型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增加。3)病因

睡眠及其与呼吸控制系统的相互作用，使上呼吸道输送气体进出肺的功能失去稳定性。睡眠期间，鼻咽、口咽发生部分或完全阻塞，阻塞使呼吸运动的起伏加剧，气体交换减少，睡醒或改变睡眠状态时消失，呼吸受阻、缺氧和碳酸过多以及睡眠不完整，引起此征的有关症状和体征。入睡时气道阻塞的可能部位4)发生机制

①睡眠改变上气道肌肉对化学和非化学反射激活的敏感性比膈肌的影响更大；该病必有的特征是睡眠期间呼吸暂停的反复出现，原因有：兴奋性刺激减低；来自心血管系统、肺和胸壁以及通过其他躯体和内脏传入的抑制反射对呼吸的主抑制作用；正常情况下无需化学驱动即可保证呼吸运作的反射消失。4)发生机制

②气流通过的管腔小和气道壁的可塌陷性是发生阻塞性呼吸暂停必有得机械特征。

③遗传有研究显示有家族聚集的较对照组发生睡眠呼吸暂停的高出2-6倍；美国黑人发生该病与颅面结构(下颌长度和头型)有关，而白人家族则以肥胖的影响更为明显。5)引起高血压的机制：

①交感神经兴奋性增强

OSAS患者反复发生的间断低氧血症、高碳酸血症、微觉醒以及睡眠片断化可导致交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多。长期间歇低可致使:颈动脉体对低氧敏感性增强,对压力敏感性减低，颈动脉体对低氧敏感性和兴奋性增强的长期易化，

中枢和外周神经的长期易化。

由于上述因素,合并OSAS的高血压患者在短期内血压波动较大,导致夜间血压和晨起血压的升高。5)引起高血压的机制：

②内皮功能损伤

由于间歇低氧造成反复的缺氧和再氧合过程,因此OSAS又被看作是一种氧化应激性疾病,会导致人体各种细胞结构尤其是内皮细胞损伤,进而导致内皮依赖的血管舒张效应减弱,引起血管张力增加,随着靶器官受损程度的加重及血管壁结构的改变,这种血压随生理活动而改变的神经体液调控机制紊乱,外周血管阻力的可逆性改变减弱或消失,导致昼夜节律消失。5)引起高血压的机制：

③其他

OSAS多发生于肥胖者,肥胖本身可引起肾功损伤、胰岛素抵抗、高瘦素血症、瘦素抵抗、炎症反应等。另外,OSAS患者还存在睡眠结构紊乱、血管活性物质改变、胸内压变化,这些因素都参与高血压的形成。6)检查方法

①体检及常规检查项目a.身高、体重，体重指数=体重(kg)/身高2(m2)；b.体格检查：包括血压(睡前和醒后血压)、颈围、评定颌面形态，重点观察有无下颌后缩、下颌畸形、鼻腔、咽喉部的检查，特别注意有无悬雍垂肥大、扁桃体肿大及程度，舌体肥大及腺样体肥大；心、肺、脑、神经系统检查等。

6)检查方法

c.血细胞计数，特别是红细胞计数、红细胞压积(HCT)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)。d.必要时心电图动脉血气分析、肺功能检查、X线头影测量(包括咽喉部测量)及X线胸片。

②主要实验室检测方法

多导睡眠图(polysomnography，PSG)监测7)诊断标准

主要根据病史、体征和PSG监测结果。

临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，吸暂停低通气指数(AHI)>5次/h者可诊断OSAHS；对于日间嗜睡不明显者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以OSAHS合并症也可确立诊断。3.嗜铬细胞瘤1)定义嗜铬细胞瘤是嗜铬细胞的新生物，主要为发作性或持续性儿茶酚胺释出而引起的相关症候，可引起阵发性或持续性高血压和多个器官功能及代谢的紊乱。2)病因：

家族性嗜铬细胞瘤在所有病例中约占10%，并以双侧性和肾上腺外较多，恶性则较少。VonHippel-Lindau综合征(VHLS)是染色体3p25-p26上肿瘤抑制基因处突变所致的常染色显性遗传病，临床表现包括嗜铬细胞瘤、视网膜血管瘤、小脑成血管细胞瘤、肾囊肿和肾癌等，因此，所有嗜铬细胞瘤患者皆须行细致的眼底检查。2)病因：MEN-IIA和IIB型(Sipple综合征)是常染色体显性遗传病，IIA的特征是嗜铬细胞瘤(约见于40%基因携带者)、甲状腺髓样癌和原发性甲状腺功能亢进(腺瘤或者增生)，所有一切嗜铬细胞瘤者都应行血清降钙素筛检甲状腺髓样癌。MEN-II型与VHLS的嗜铬细胞瘤临床表现可能不同，前者病人症状较多，发生高血压的也较多，血浆变肾上腺素含量较后者高。3)临床表现

发作性症状(如发作性心悸、出汗和头痛的三联征)是嗜铬细胞瘤的典型症状，这些这发性“发作”的特征是发生突然，持续数分钟至数小时，再逐渐消失。其中阵发性高血压为特征性表现(以释放肾上腺素者更明显)，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速(以释放肾上腺素者更明显)，心前区及上腹部紧迫感，特别严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外。发作终止后可有面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。

3)临床表现

病史中还有些特征也能提示嗜铬细胞瘤，如应用药物特别是β-肾上腺素能受体拮抗剂和胍乙啶后血压升高或在接受哌唑嗪后血压大为下降等；插管、手术或全麻诱导时血压极度波动也提示嗜铬细胞瘤可能；排尿或膀胱充盈时的阵发性症状以及无痛性血尿等，提示膀胱嗜铬细胞瘤可能。次常见症状如忧虑或焦虑、震颤、胸或腹痛、软弱、体重减轻等。

4)检查方法

①实验室检查

由于高血压极为常见而嗜铬细胞瘤极其罕见，因此高血压患者针对嗜铬细胞瘤的深入检查应有选择性，主要为病史、体检或筛检实验室检查时已有某些相关线索显示的病例。生化测定的数量和品种应与临床怀疑程度平行。如怀疑度甚低，则依次筛检性试验可能已足够；如怀疑度高，应做多项测试，包括尿和血浆。4)检查方法

②尿试验

测定尿中游离儿茶酚胺及其代谢物变肾上腺素和香草扁桃酸。收集24小时尿样，同时测定该尿中的肌酐作为留尿是否完善的指标。当尿中变肾上腺素含量增高，诊断嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性最高。

③药物诊断试验

嗜铬细胞瘤的药物学试验一般皆无必要，因为通过休息或自发性血压高峰时的血和尿试验，通常能做出肯定诊断。主要包括可乐定抑制试验和儿茶酚胺激发试验。④血液试验

抽取血样做生化试验简便易行，但易致假阳性结果。测血浆儿茶酚胺，最好在病人休息下取样，由前臂进入的静脉插管，至少须留置15分钟再取血。血浆测定法一半都能取得可靠结果。但应除外相关影响因素。如可使血浆儿茶酚胺增高的药物如拟交感胺类和可卡因以及突然停用可乐定等。抑制血浆儿茶酚胺增高的疾病包括急性(如心肌梗死、糖尿病痛症酸中毒、脓毒症等)和慢性病(如充血性心力衰竭、贫血、呼吸衰竭、甲状腺功能减退等)。此外在高血压阵发性发作期间作血浆儿茶酚胺测定，意义亦大。4)检查方法

⑤解剖定位

拟定正确手术方案，必须了解肿瘤位置所在。95%嗜铬细胞瘤都在腹腔。腹部超声检查不失为一项安全影响技术，但敏感性则不如CT和MRI、131I聚苯碘胍，其他如动静脉造影，肾盂造影、腹部平片、腹膜后充气造影皆已不再用于嗜铬细胞瘤的定位检查。4.肾动脉狭窄1)定义

肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。2)临床表现①高血压

病程短，多无高血压家族史。血压常大于200/120mmHg，以舒张压升高较明显且血压不易控制。②原发病表现大动脉炎病人多为青年女性，有发热、关节痛、无脉等表现。动脉粥样硬化多发生在老年人，可有心、脑血管合并症及眼底改变。先天性肾动脉纤维化发育不良。2)临床表现

③腹、背部杂音约50%的病人可以听到在脐上2-7cm、旁开各2.5cm处有收缩期高调二级以上杂音。④其他部分病人有高醛固酮血症、轻度尿异常、肾功能受损。肾血管狭窄的病人，90%都有动脉粥样硬化，一般累及肾主动脉开口及其近端1/3，患病率随年龄增加而增加，特别在糖尿病、冠心病和高血压病人中。3)诊断①病史青年女性或中老年男性，短期内突发高血压，一般降压药物疗效不佳。②体格检查血压增高，舒张压高更明显。双上肢收缩压差大于10mmHg，下肢比上肢血压高不足20mmHg者。腹、腰背部听到血管杂音。③超声检查B超发现两肾长径相差大于1.5cm以上时常可说明小肾一侧有肾动脉狭窄可能。彩色多普勒超声、CT、MRI检查肾动脉更可发现狭窄部位及程度。3)诊断

④肾动脉造影最有诊断价值(金指标),可以明确病变部位、范围、严重程度，并可与造影时同时进行治疗。动脉粥样硬化病变多在肾动脉起始部位及腹主动脉。大动脉炎病变多在降主动脉和肾动脉近端1/3段。纤维肌性发育不良病变多在肾动脉远端1/3段及其初级分支。

⑤其他血浆肾素活性测定、肾脏放射性核素检查、磁共振及螺旋CT血管造影可助诊断。4)关于治疗

肾血管性高血压的治疗目的为降压，更重要的是保存肾功能。其中血管成形术为重要治疗方法，常作经皮肾动脉腔内球囊扩张术，此法尤适用于纤维肌性发育不良患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者已在扩张术后放置血管支架。虽然尽管美国已批准多种肾血管支架系统进入临床应用，但肾血管重建治疗难治性高血压的获益仍有争议。5.肾实质性高血压1)定义

由各种肾实质性疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压，是最常见的继发性高血压，与原发性高血压相比，肾实质性高血压的眼底病变及心脑血管并发症更重，容易进展为恶性高血压，所以肾实质性高血压预后更差。值得注意的是肾实质性高血压会反过来危害肾脏，加快肾实质疾病(特别是慢性肾小球疾病)的进程，导致恶性循环。2)肾实质性高血压的机制

主要有“容量依赖”和“肾素依赖”。尤其是出现肾功能不全时，eGFR下降，极易发生水钠潴留，血容量增加，还能导致一系列神经体液因素失调，血管收缩，造成高血压。主要有以下因素：

①肾实质损害后，eGFR下降，肾脏排钠能力降低，引起体内钠水潴留，血管平滑肌细胞内水钠及钙含量增加，导致血管壁增厚，阻力增加，血压升高。2)肾实质性高血压的机制

②肾实质疾病时，肾素释放增加，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起全身小动脉收缩，造成肾素依赖性高血压。

③肾交感神经兴奋性增高，肾血流量和eGFR下降，肾素分泌增加，作用于肾小管促使钠潴留，动脉收缩，血管阻力增加，心率加快、每搏量和总的心排血量增加，血压开始升高。

2)肾实质性高血压的机制

④血管活性物质的变化。a.升压的物质增加，常见的有加压素、内皮素、内源性洋地黄因子等；b.降压的物质减少，如前列腺素、肾髓质抗高血压物质、一氧化氮、利尿钠激素、内皮源性舒张因子等。

⑤其他的机制还包括胰岛素的蓄积，甲状旁腺功能亢进，贫血等。3)诊断

患有慢性肾脏病的病史，血压达到高血压的诊断标准并能够排除原发性高血压和其他类型的继发性高血压者可诊断为肾实质性高血压。

最近的一项荟萃分析显示，20%的CKD患者有白大衣性高血压，5%～10%患者存在潜在高血压，潜在高血压风险更大。因此，建议使用家庭血压监测发现高血压要比诊室测量血压更有意义。

临床上，引起难治性高血压的病因多，病情复杂，除上述疾病外，较常见的还有库欣综合征、甲状腺毒症、某些物质或药物(包括口服避孕药)等引起的血压控制困难。六.难治性高血压的治疗

1.矫治不良生活方式

①减轻体重；②适度酒精摄入，建议大多数男性每日不超过2杯(红酒＜300ml，啤酒600ml左右)，女性或较低；③体偏重的人减半限盐，建议食盐量＜6g/d；高纤维、低脂饮食；④增加体力活动，每天进行50%最大耗氧量强度的有氧运动至少30min，且每周尽量多的天数进行体力活动；⑤同时注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。2.药物治疗

药物治疗原则

①停用干扰血压的药物；②正确地使用利尿剂。③注意合理的联合用药（包括单片固定复方制剂）④应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24h的持续降压效果；⑤必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。2.药物治疗

药物治疗方法

需要联合≥３种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数，酌情将全天用药一次或分成早、晚服用，以控制全天血压，避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。2.药物治疗

降压药物使用的原则

①RH的基本药物治疗应以RASI(ACEI或ARB)联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。因为此种联合方案存在机制上的合理性，符合一般高血压患者的治疗。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物(包括：β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等)。

2.药物治疗降压药物使用的原则

②在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规或双倍的可耐受剂量。

③在多药联合治疗的方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。3.药物治疗

治疗药物的选择

①对于高肾素及高交感活性的患者以肾素血管紧张素系统阻断剂(RASI)[包括ACEI、ARB]和β受体阻滞剂为主；②对于容量增高(高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断指标)及循环RAAS低下的患者，以钙拮抗剂和利尿剂为主；其中，对于摄盐量大的患者，在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂的用量；

3.药物治疗治疗药物的选择

③对于eGFR≤30ml/(min.1.73m2)的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。④对于肥胖患者应增加RASI的剂量，以收缩压升高为主或老年患者，钙拮抗剂应加量，常的三药联合方案推荐RASI＋钙拮抗剂＋噻嗪类利尿剂。

3.药物治疗治疗药物的选择

血压不能达标时，药物治疗应从优化利尿剂的使用开始。在优化利尿剂的选择中可以考虑加用螺内酯(需要评估肾功能和潜在高血钾的风险)或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。

3.药物治疗治疗药物的选择有研究显示噻嗪样利尿剂氯噻酮降低血压的效力至少为噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪的2倍；另有荟萃分析认为噻嗪样利尿剂吲达帕胺在其降血压方面优于氢氯噻嗪。相比之下，氯噻酮是AHA唯一推荐的利尿剂，而没有特别提出优先选择哪种噻嗪类利尿剂用于降压。

血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。3.药物治疗治疗药物的选择对难治性高血压的最适四线药物治疗，尚未进行广泛研究但有研究显示①伴或不伴原发性醛固酮增多症的难治性高血压人群中，加用螺内酯与左心室肥厚迅速减轻相关。②依普利酮是更具选择性的盐皮质激素受体拮抗剂，没有螺内酯的抗雄激素不良反应，其用作四线药物(剂量为50mg，bid)时，与24小时动态收缩压降低10mmHg相关