临床医学-周围神经病

周围神经病

PeripheralNeuropathies大纲要求【掌握】急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的临床表现，诊断和治疗原则。糖尿病神经病的临床表现和诊断。【基本掌握】周围神经病的病因、分类、临床表现和辅助检查。【了解】周围神经病的病理改变和神经电生理改变的特点。【拓展】急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的研究进展。主要内容周围神经病概述急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病

(慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）面神经炎常见的嵌压综合征糖尿病神经病小结

周围神经病概述解剖生理病理疾病

周围神经的应用解剖周围神经系统（peripheralnervoussystem,PNS）：是指脊髓及脑干软脑膜外的所有神经结构，即除嗅、视神经以外的所有颅神经和脊神经包含有运动、感觉和自主神经3种成份周围神经病(peripheralneuropathy):

原发于周围神经系统的结构或功能障碍神经细胞分为细胞体和细胞突两部分，后者又包括树突(dendrites)和

轴突(axon)。神经纤维通常指axon，分为有髓神经纤维(myelinatedfibers)和

无髓神经纤维(unmyelinatedfibers)两种。有髓神经纤维神经冲动呈跳跃式传导(saltatoryconduction)。无髓神经纤维

的神经冲动是在轴索膜上缓慢扩散的，其传导速度明显慢于有髓纤维。

局部电流学说传导示意图

无髓神经纤维（上）、有髓神经纤维（下）

箭头示传导方向。周围神经病病理改变华勒变性（Walleriandegeneration）外伤使轴突断裂后，其远端轴突髓鞘变性，并向近端发展。轴突变性（axonaldegeneration）远端轴突不能得到营养致轴突髓鞘变性，并向近端发展。多由中毒或代谢营养障碍引起，又称逆死性神经病(dying-back)。神经元变性（neuronaldegeneration）神经元胞体变性继发轴突髓鞘破坏，称为神经元病。节段性脱髓鞘（segmentaldemyelination）髓鞘破坏而轴突完整。可见于炎症、代谢障碍等疾病。周围神经病的临床分类根据病变的性质：轴突变性和脱髓鞘性根据起病快慢：急性、亚急性、慢性、长期性、复发性根据主要受损纤维的功能分为：感觉性、运动性、混合性、自主神经性根据受损神经的分布形式分为：单神经病、多发的单神经病、多发性神经病根据受损神经的分布形式分类单神经病（mononeuropathy）：病变局限于一条神经，多由于压迫、嵌压所致，如腕管综合征、肘管综合征等等。多发的单神经病（multiplemononeuropathy，多数性单神经病）：同时或先后有两条或两条以上单个神经的受损，分布常不对称，呈不规则或阶梯样进展，最常见的病因为小血管疾病，如糖尿病、血管炎等。多发性神经病（polyneuropathy）：四肢远端的多发性神经损害。特点：对称性分布，从肢体远端起病。周围神经病的临床表现感觉障碍感觉异常、感觉缺失和疼痛运动障碍

刺激性症状：肌束震颤、肌痉挛和痛性痉挛等

麻痹性症状：肌力减退或丧失、肌萎缩腱反射减低或消失植物神经功能障碍：无汗、竖毛障碍和直立性低血压等其他：周围神经粗大、手足畸形、肌肉营养障碍等轴索病变脱髓鞘病变EMG静息状态自发电位有纤颤束颤正锐波无轻收缩运动单位电位时限

波幅延长增加正常正常大力收缩

募集电位明显减少减少NCV传导速度复合肌肉动作电位波幅正常或轻度减慢明显下降明显减慢正常或轻度下降电生理学检查：肌电图(electromyography,EMG)和神经传导速度(nerveconductionvelocity,NCV)

对诊断非常有价值。其他辅助检查血生化：血糖肝肾功能，T3T4TSH等免疫学检查：

ESR、免疫球蛋白、类风湿因子、自身抗体全套、肿瘤标记物全套等中老年人，需查胸片和B超或胸腹部CT，必要时CT/PET等腰穿：脑脊液蛋白周围神经活检：腓肠神经周围神经病诊断要点起病特点：可呈急、亚急或慢性起病分布形式：按周围神经解剖分布的感觉、运动及自主神经功能障碍电生理学检查：帮助确定诊断，并鉴别病变性质病史+实验室检查：分析可能的病因周围神经病治疗原则病因治疗：中毒者阻止毒物继续进入，脱离中毒环境，重金属中毒可试用螯合剂；药物所致者停药；糖尿病者严格控制血糖；酗酒者戒酒；肿瘤并发者切除肿瘤后神经症状可缓解等等一般治疗：可试用B族维生素和改善四肢微循环的药物对症治疗：针对神经病理性疼痛，有两大类药物：抗抑郁药物和抗癫痫药物，前者有度洛西汀和文拉法辛等，后者有卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林等

急性炎症性脱髓性多发性神经根神经病

(AcuteInflammatoryDemylinating

Polyradiculoneuropathy

,

AIDP)概述急性炎症性脱髓性多发性神经根神经病（简称AIDP），是Guillain-Barresyndrome（GBS）中最常见的一种类型。

目前多数国内文献将GBS翻译为“吉兰-巴雷综合征”，既往翻译为“格林-巴利综合征”。是临床上最常见的自身免疫性脱髓鞘性周围神经病。In1916,theFrenchneurologistsGuillain,Barré,andStrohldescribedtwosoldierswhodevelopedacuteparalysiswithareflexiawhospontaneouslyrecovered.TheynotedincreasedproteinconcentrationwithanormalcellcountintheCSF.ThecombinationoftheseclinicalandlaboratoryfeaturesbecameknownastheGuillain-Barrésyndrome(GBS).IntroductionGBSisanacute,monophasic,bilateralandrelativelysymmetricweaknessofthelimbswithorwithoutrespiratoryorcranialnerveinvolvementwhichreachesanadirwithinlessthan4weeks.Affectsslightlymoremalesthanfemalesofallages,races,andnationalitieswithameanageofonsetof40yearsTheworldwideincidenceofGBSrangesfrom0.6to4per100,000peopleTwo-thirdsofcasesofGBSareassociatedwithanantecedentinfection病因和发病机制分子模拟学说（molecularmimicry）：由于病原体（病毒、细菌）的某些成分与周围神经髓鞘的某些组分相似，机体免疫系统发生了错误识别，产生自身免疫反应，引起周围神经损害。60~70%的患者在发病前1~3周有上呼吸道、胃肠道感染或非特异性发热性疾病。其中空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）感染是最常见的前驱因素。其它如巨细胞病毒、EB病毒感染、支原体肺炎、HIV、或疫苗接种等也常常伴发GBS。临床表现可发生于任何年龄，我国北方似以儿童较多。全年均可发病。Theupperrespiratoryinfectionswithoutanyspecificorganismidentified.Campylobacterjejunienteritisisthemostcommonidentifiableantecedentinfectionin33%axonalGBSpatients急性或亚急性起病，病情迅速发展Onestudyshowedthat80%ofcasesevolvetotheirnadirofweaknessby2weeks,97%by4weeks.Clinicalfeatures感觉异常(paresthesia)：最常见的首发症状，withlittleobjectivesensoryloss,severeradicularbackpainorneuropathicpainaffectsmostcases无力(weakness)

：最主要的症状

，在感觉异常的几天内出现Weaknessbeginsfollowingasymmetric

“ascendingpattern”

32%legandarmweakness

56%leg

weakness12%armweakness

30%respiratoryfailureClinicalfeatures腱反射减低或消失(hyporeflexiaorareflexia)：withinthefirstfewdays,butthismaybedelayedbyuptoaweek颅神经麻痹(cranialnervespalsy)：facialnerveinvolvementoccursin70%,oropharyngealweaknessin40%,andophthalmoplegiaandptosis

in5%.Hearingloss,papilledemaandvocalcordparalysisarelesscommon自主神经功能障碍(dysautonomia)：affects65%ofpatients.

最常见的症状是窦性心动过速，

其它症状包括心动过缓、高血压、体位性低血压、心律失常、神经源性肺水肿，出汗异常等。GBSvariantsThetypeofprecedinginfectionandthespecificityoftheantigangliosideantibodieslargelydeterminethesubtypeandclinicalcourseofGBS急性运动轴索性神经病(acutemotoraxonalneuropathy,AMAN)急性运动感觉轴索性神经病(acutemotor-sensoryaxonalneuropahty,AMSAN)MillerFisherSyndrome(MFS)Bickerstaff’sbrainstemencephalitis(BBE)急性泛自主神经病(acutepanautonomicneuropathy)急性感觉神经病(acutesensoryneuropahty,ASN)

急性运动轴索性神经病(AMAN)OriginallydescribedinnorthernChinaandareassociatedwithCampylobacterJejuniinfection,apoor

prognosticfactorA

rapid

progressionofweaknesstoanearlynadiroverafewdaysresultinginprolonged

paralysis（四肢瘫痪）andrespiratoryfailure（呼吸肌麻痹）主要是运动神经受累为主，感觉多数正常脑脊液有蛋白-细胞分离现象电生理检查：运动神经轴索损害（CMAP波幅明显减低，而传导速度和远端潜伏期大多正常）MillerFisherSyndrome(MFS)Miller-Fisher综合征：

consistsofophthalmoplegia,ataxia,andareflexia（眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失）withoutanyweakness.MostpresentwithatleasttwofeaturesMFSrepresents5%to10%ofGBScasesinWesterncountries,itismorecommoninEasternAsiaBickerstaff脑干脑炎（Bickerstaff’sbrainstemencephalitis,BBE)isavariantaffecting10%ofMFSandischaracterizedbyalterationinconsciousness(意识障碍),hyperreflexia,ataxia,andophthalmoplegia感觉神经传导测定可见感觉神经电位波幅（SNAP）下降，传导速度减慢；运动神经传导和肌电图通常正常血清GQ1b抗体阳性对MFS的诊断有很高的敏感性和特异性。辅助检查（一）神经电生理检查（Electrophysiologicstudies）WhenGBSissuspected,electrophysiologicstudiesareessentialtoconfirmthediagnosis（确诊）

、excludeitsmimics（排除类似疾病）anddiscriminatebetweenaxonalanddemyelinating

subtypes（分型）神经传导速度(NCV)：Thefindingofmultifocaldemyelination

onearly

nerveconductiontestingisextremelyhelpfulinconfirmingthediagnosis.早期可能就有F波或H反射延迟或消失，远端潜伏期延长和波形离散或传导阻滞，以后可出现传导速度减慢，动作电位波幅正常或下降。肌电图（EMG）

:nonspecific，发病3-4周后出现异常,对早期诊断意义不大。辅助检查（二）腰穿(lumbarpuncture)CSFanalysisiscriticallyimportantinGBSandclinicalvariantscases第1周内50%患者正常发病后第2周，90％出现蛋白-细胞分离(albuminocytologicdissociation)现象，即蛋白增高而细胞数正常或接近正常(anelevatedproteinwith10

orlesswhitecells)这种特征性改变在发病后第3周最明显CSF压力大多正常当CSF细胞数超过50/mm3,不支持GBS，应考虑其他诊断辅助检查（三）神经节苷脂抗体检测TheroleofantigangliosideantibodiesindiagnosishasnotbeenestablishedMFSisanotableexception,becauseGQ1bantibodiesarehighlysensitiveandspecifictoMFS,butcanalsobeseeninBBEandtypicalGBScases

withprominentophthalmoparesis(眼肌麻痹）腰骶部增强MRIGadolinium-enhancedMRIscanofthelumbosacralspinerevealscaudaequinanerverootenhancementinmostAIDPcases诊断标准1.常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。2.对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。3.可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。4.脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。5.电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等。6.病程有自限性。《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》.中国神经科杂志,2010,43,(8):583-586DiagnosticCriteriaforGBS（Asbury,1990）Featuresrequiredfordiagnosis1.Progressiveweaknessofmorethanonelimb2.Areflexia(ordecreasedtendonreflexes)Featuresthatstronglysupportdiagnosis1.Progressionofsymptomsoverdaysto4weeks.2.Relativesymmetryofsymptoms.3.Mildsensorysymptomsorsigns.4.Cranialnerveinvolvement(bifacialpalsies).5.Autonomicdysfunction.6.Pain7.HighconcentrationofproteininCSF.8.Typicalelectrodiagnosticfeatures.鉴别诊断如果出现以下表现，不支持GBS的诊断：明显、持续性不对称性肢体无力持续性膀胱和直肠功能障碍以膀胱或直肠功能障碍为首发症状脑脊液单核细胞数超过50/mm3脑脊液出现多核白细胞存在明确的感觉平面鉴别诊断周期性麻痹：血钾降低，补钾后好转重症肌无力：亚急性或慢性病程，肌肉易疲劳，无感觉症状急性脊髓炎：感觉平面、括约肌功能障碍、脊髓MRI可发现脊髓病灶脊髓灰质炎：发热、单瘫、脑脊液细胞数增多。一般治疗GBS多数逐渐进展加重甚至四肢全瘫，可能出现呼吸衰竭，因此均应住院严密观察。多功能监测：监测内容包括呼吸功能和生命体征如血压和心率等，在呼吸功能衰竭时应及时给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。

Intubationandmechanicalventilationarerequiredfor30%ofGBScases预防和治疗各种并发症：预防肺部、尿路感染、褥疮和深静脉血栓等。免疫治疗血浆置换(plasmaexchange,PE)可直接去除致病因子如自身抗体、免疫复合物、补体以及细胞因子等。在发病2周内使用，ThevolumeofPEis30~50cc/kgadministeredfivetimes,everyotherdayover5~10days,totaling250cc/kg.大剂量免疫球蛋白（IVIg）确切的机制不清，可能通过调节细胞因子或由于大量抗体阻断了抗原与淋巴细胞表面抗原受体结合等有关。尽早应用，成人剂量为0.4g/kg.d，连用5天。一般不推荐PE和IVIg联合应用。少数患者在1个疗程的PE或IVIg治疗后，病情仍然无好转或仍在进展，或恢复过程中再次加重者，可以延长治疗时间或增加1个疗程。康复治疗可进行被动或主动运动，针灸、按摩、理疗及步态训练等应及早开始。预后较好。瘫痪多于3周后开始恢复，一般2月~1年恢复正常。约20%有后遗症。死亡率为3~5%，多因呼吸肌麻痹。近年来NCU病房以及呼吸机的应用，病死率明显下降。以轴索损害为主、老年人、起病急骤或需要机械通气者预后不良。

GBS研究进展（1）糖皮质激素治疗GBS：

国外的GBS指南均不推荐应用糖皮质激素治疗GBS。

目前在我国许多医院仍在应用糖皮质激素治疗GBS，尤其在早期或重症患者中使用。AntibodiesAIDPUnknownAcutemotor(andsensory)axonalneuropathy(AMANorAMSAN)GM1,GM1b,GD1a,GalNAc-GD1aMFS,BBE,GBSwithophthalmoparesis(眼肌麻痹)GQ1b,GT1a,GD3Table:SpectrumofGBSsubtypesandserumantigangliosideantibodies神经节苷脂抗体与临床表现类型之间的关系：在GBS病变过程中主要产生GM1抗体、GD1a抗体、GalNac-GD1a抗体、GD1b抗体、GM1b抗体、GD3抗体、GQ1b抗体和GT1a抗体等神经节苷脂类抗体。这些抗体针对的抗原在周围神经中分布不同，因而可能与GBS某些临床分型和症状密切相关。GBS研究进展（2）慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

ChronicInflammatoryDemyelinating

Polyneuropathy(CIDP)Relapsingorprogressivecourse,progressovermorethan8weeksProgressivelimbweaknessinvolvingproximalanddistalmuscles,sensoryloss,andareflexiaElectrophysiologicalfeaturesofsegmentaldemyelination,includingprolongeddistalmotorandF-wavelatencies,reducedconductionvelocities,conductionblock,andtemporaldispersion（运动神经远端和F波潜伏期延长，传导速度减慢，传导阻滞，和波形离散）AlbuminocytologicdissociationintheCSFInflammation,demyelination,andremyelinationonnervebiopsyCIDPThediagnosiscanbeconfidentlyestablishedbyclinicalandelectromyography(EMG)criteria,andnervebiopsyisnotneededResponsetoimmunomodulatingtherapycanbeasupportivediagnosticfeatureManyprospective,randomized,placebo-controlledtrialshaveestablishedtheefficacyofimmunetherapyforCIDP,includingcorticosteroids,plasmaexchange(PE),andintravenousimmunoglobulin(IVIg)

面神经麻痹

Bell’sPalsy概述面神经麻痹，又称面神经炎、Bell麻痹（Bellpalsy），是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。是临床上最常见的颅神经病变。病因：确切病因未明，可能与病毒感染有关，多数在受凉或上呼吸道感染后发病。也有人认为是一种自身免疫反应。病理：面神经水肿、髓鞘肿胀、脱失，后期可能有轴突变性。Figure1Anatomyofthefacialnerve临床表现任何年龄都可发病，20~40岁多见。急性起病，病前多有局部受凉、吹风等病史，症状在1~3天到达高峰。主要表现为一侧面肌瘫痪，如眼睑闭合无力、口角歪斜、鼓腮漏气、刷牙时漱口不能等症状。有些病人在病前几天有同侧耳后、耳内、乳突区或面部的轻度疼痛。查体：同侧额纹变浅或消失，眼脸闭合不能，鼻唇沟变浅、口角低垂。当面部肌肉运动时，上述体征更加明显。有Bell现象（Bell’sphenomenon）。不同部位损害的临床表现

4.

膝状神经节损害：（Hunt综合征）

3+鼓膜和外耳道疱疹3.面神经管内损害：（镫骨肌分支以上）

2+听觉过敏2.面神经管内损害：（鼓索神经受累）

1+舌前2/3味觉障碍+唾液腺分泌障碍1.茎乳孔以外损害：周围性面神经麻痹1234诊断典型临床表现；神经系统查体无其他阳性体征；排除其他原因所致的面神经麻痹；神经电生理检查（比较两侧的面神经兴奋阈值和复合肌肉动作电位波幅）能帮助判断预后。鉴别诊断中枢性面瘫：面神经核以上病变，表现为患侧鼻唇沟浅、口角低，皱额、闭目不受影响或受影响很少。后颅窝病变：如桥小脑角肿瘤、多发性硬化、颅底的炎症或肿瘤等，起病慢，有其他颅神经受损或脑干病变的表现。继发性面神经麻痹：多为耳源性疾病所致，常有明确原发病史和症状。双侧面神经麻痹：要考虑Guillain-Barre综合征，Lyme病等疾病。Figure3Patientswith(A)afacialnervelesionand(B)asupranuclearlesionwithforeheadsparing治疗皮质类固醇激素：急性期强的松10mg，每日3次，7-10天减量至停用。B族维生素：维生素VitB1、Vit12肌注或口服。抗病毒治疗：本病的发生可能与疱疹病毒感染有关，早期可口服无环鸟苷0.2,每日5次，7-10天。理疗及针灸治疗康复治疗：各种功能锻炼眼保护嵌压综合征腕管综合征肘管综合征腓总神经麻痹腕管综合征Carpaltunnelsyndrome正中神经通过腕横韧带下方腕管处受压所致常见于中年女性及妊娠期多种病因，最常见是腕部慢性劳损主要表现为桡侧三指的感觉异常、麻木、针刺、烧痛感，晚期大鱼际肌萎缩，使拇指外展、对掌功能受损根据临床表现和肌电图诊断和鉴别诊断Fig1.Siteofcompressionoftheulnarnerveattheelbow肘管综合征Cubitaltunnelsyndrome：尺神经在肘部尺神经沟内的慢性损伤。常见的病因是肘关节及其附近病变尺神经由C8-T1神经根组成，支配尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半、拇收肌、小鱼际肌及骨间肌等，并供应小指和无名指尺侧的皮肤表现为肘以下内侧麻木或刺痛，小指对掌无力及手指收展不灵活，小指和无名指尺侧半皮肤感觉障碍（爪形手）检查有尺神经沟处增厚或有包块等治疗：尺神经松解术腓总神经麻痹腓总神经起自L4~S2神经根，在股后部下1

/3分出，绕腓骨胫外侧向前，分为腓浅和腓深神经两终支，支配小腿前、外侧肌群和小腿外侧、足背和趾背的皮肤病因：腓骨上部位置表浅易受损伤表现：腓骨肌和胫骨前肌群的瘫痪和萎缩，呈足下垂、马蹄内翻足；跨阈步态；小腿前外侧和足背的感觉障碍诊断：根据足下垂，跨阈步态以及感觉障碍分布范围诊断。NCV能够帮助诊断和鉴别诊断治疗：1、病因治疗；2、理疗、针灸以及B族维生素等营养神经治疗Diabeticperipheralneuropathy(DPN)Themostcommontypeofneuropathy(2/3的糖尿病患者有临床或临床下的周围神经病）

Varioustypesofneuropathiesareassociatedwithdiabetesmellitus.Metabolic,vascular,inflammatory,andimmunetheorieshavebeensuggestedforpathogenesis.

Axonalanddemyelinationcanbeseenonelectrophysiologyandpathology.TreatmentismainlyaimedatglycemiccontrolandneuropathicpainmanagementClinicalclassificationofdiabeticneuropathiesI.Symmetricpolyneuropathies:Fixeddeficits:

Distalsensorypolyneuropathy(DSPN)AutonomicneuropathyEpisodi