围手术期抗菌药物的预防性应用

围手术期抗菌药物的

预防性应用2015年10月解析围手术期抗菌药物应用管理实践我院I切手术预防应用管理内容概况感染是最常见的手术后并发症外科创口感染会延长住院时间,增加费用。通过预防外科创口感染，合理的预防性抗菌药物可降低患者的发病率，并能减少许多感染危险高的外科手术的住院费用不适当或者无区分的应用预防性抗菌药物会增加药物中毒的机会，增强耐药性并增加费用五、重点内容（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案手术部位感染定义手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。

SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。

区分

SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染。比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。

诊断标准

切口浅部感染:术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

(1)切口浅层有脓性分泌物

(2)切口浅层分泌物培养出致病菌

(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放

(4)外科医师诊断为切口浅部感染

注:缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染

诊断标准

切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

(1)从切口深部流出脓液

(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温>38℃，局部疼痛或压痛

(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：

(4)外科医师诊断为切口深部感染

注:

感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染

诊断标准

器官／腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

(1)放置于器官／腔隙的引流管有脓性引流物

(2)器官／腔隙的液体或组织培养有致病菌

(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官／腔隙有脓肿

(4)外科医师诊断为器官／腔隙感染SSI的发生与手术野所受污染的程度有关既往将手术切口分为三类：

Ⅰ类清洁切口

Ⅱ类可能污染的切口

Ⅲ类污染切口目前普遍将切口分为四类,具体见下表。手术切口分类美国国家科学研究委员会创口分类

类别标准感染率（%）Ⅰ类(清洁)切口

无急性炎症，或者未进入消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胆道；未违反无菌操作；创口一期愈合<5Ⅱ类(清洁-污染)切口

选择性的、可控制的消化道、呼吸道、胆道和泌尿生殖道的开放，并且没有显著的液体溢出；清洁伤口，且为无菌操作<10Ⅲ类(污染)切口贯通伤（<4h）；较大技术失误；较多液体从消化道溢出；急性、非感染性炎症15~20Ⅳ类(脏的）切口贯通伤（>4h）；化脓或者脓肿（活动性感染）；内脏手术前穿孔30~40SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。2023/2/1围术期抗菌药物预防应用，究竟能预防哪些感染？围手术期应用抗菌药物是预防哪些感染什么情况下需要预防用抗菌药物怎样选择预防用抗菌药物什么时候开始用药抗菌药物要用多长时间外科医生的困惑围术期抗菌药物预防应用之目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。1.病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素2.术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防容易导致手术部位感染的危险因素3.手术情况手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或严重污染的手术切口★手术持续时间长备皮方法与切开感染率的关系

备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

术前1晚剪/剃毛4.0%

温度控制与SSI关系

200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.7℃的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.6℃)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组-SSI：6%(6/104)P=0.009★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口——1%

清洁-污染切口——7%

污染切口——20%

严重污染-感染切口——40%★切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据2015版抗菌药物指导原则发布抗菌药物预防性应用的基本原则围手术期抗菌药物的预防性应用是否预防使用手术切口类别手术创伤程度可能的污染细菌种类手术持续时间感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的循证医学证据对细菌耐药性的影响和经济学评估……抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作。也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。抗菌药物预防性应用的基本原则给药方案1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5~1h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1~2h开始给药。抗菌药物预防性应用的基本原则2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短(＜2h)的清洁手术术前给药1次即可。手术时间超过3h或超过所用药物t1/2的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加1次。抗菌药物预防性应用的基本原则清洁手术的预防用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至48h。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24h，污染手术必要时延长至48h。SSI的预防措施改善供氧;维持正常体温;液体治疗;血糖控制;避免剃毛或术前剃毛;注意手术技巧;抗菌药物预防.抗菌药物不是万能的抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能污染菌

抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第一、二代头孢菌素[3]，MRSA

感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素

脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA

感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能污染菌

抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

头颈部手术（经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克

林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第一、二代头孢菌素[3]

耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

第一、二代头孢菌素[3]

乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属

第一、二代头孢菌素[3]

抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能污染菌

抗菌药物选择胸外科手术（食管、肺）

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]

心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA

感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素

肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ

革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）

第一、二代头孢菌素或头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ

革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能污染菌

抗菌药物选择结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±[5]甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌

氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌

第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌

第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能污染菌

抗菌药物选择

经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B

组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）

Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B

组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B

组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术

引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ

革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）

第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能污染菌

抗菌药物选择关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属

第一、二代头孢菌素[3]，MRSA

感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]

截肢术Ⅰ、Ⅱ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑开放骨折内固定术

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。

[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。

[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。

[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。

[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称

预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7

天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24

小时者，则应预防用药

第一代头孢菌素

主动脉内支架植入术

高危患者建议使用1

次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药

先天性心脏病封堵术建议使用1

次第一代头孢菌素心脏射频消融术

建议使用1

次

第一代头孢菌素

血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术

建议使用，用药时间不超过24

小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24

小时第一、二代头孢菌素±甲硝唑特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称

预防用药建议推荐药物肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24

小时第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）

建议使用，用药时间不超过24

小时

氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）

不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术

建议使用

第一、二代头孢菌素经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

建议使用1

次第二代头孢菌素或头孢曲松经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术

建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称

预防用药建议推荐药物内镜黏膜下剥离术（ESD）

一般不推荐预防用药;如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24

小时第一、二代头孢菌素经皮内镜胃造瘘置管

建议使用，用药时间不超过24

小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；

震波碎石术

术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类腹膜透析管植入术

建议使用1

次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入术

不推荐预防用药淋巴管造影术

建议使用1

次第一代头孢菌素注：1.操作前半小时静脉给药。

2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。

3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南；万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时；喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。注意:case1目的对甲状腺切除术围术期不使用抗菌药物预防切口感染进行回顾性分析。方法667例甲状腺切除术患者不常规预防性使用抗菌药物结论甲状腺手术作为I类切口，绝大多数患者手术范围小、时间短和出血量少等特点。只要注意无菌操作和严格止血，围术期完全没有必要常规预防性使用抗菌药物结节性肿腺瘤原发性甲状腺机能进亢症乳头状癌其他恶性肿瘤总例数510例77例29例45例3例使用抗菌药物例数00000术后感染例数1例0000Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection

2847例选择性清洁或清洁污染切口抗菌药物应在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时给予给药时机定义SSI发生率早期手术前2-24h3.8%术前手术前2h内0.6%术中手术开始后0-3h内1.4%术后手术开始后3h后到24h3.3%case3尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等；传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会.在毛发稀疏部位无须剃毛,在毛发稠密区应在手术开始前在手术室即时剃毛。尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施预防SSI的其他措施严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血；可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除；局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。预防SSI的其他措施解析围手术期抗菌药物应用管理实践我院I切手术预防应用管理内容整治前预防使用现况要求：I切抗菌药物预防使用率要求≤30%，药物选择准确率100%，用药时机准确率100%，预防用药时间≤24h现状：I切手术抗菌药预防总使用率53.2%、我院部分I切手术预防情况（2011年）指标甲状腺乳腺疝气白内障关节镜使用率45.1%49.6%75.0%16.0%100%药物选择准确率19.1%20.3%14.6%10.3%5.6%使用时机合理率29.3%25.8%19.1%20.3%9.4%用药天数3.14.33.52.93.2要因分析Ⅰ类手术预防用抗菌药物不合理原因用药时机不准确不信任国产药药物属性不熟执行医嘱不方便用药时间长使用率高麻醉科担心过敏手术顺序不适当病人要求使用抗菌药物万能化忘记停医嘱选药随意不知选何药误录医嘱品种选择不准确引起感染后果大不正当利益价格贵、新药疗效好担心术后感染手术室给药麻烦无指证预防使用计划目标：降低I切手