急性胰腺炎诊治进展

急性胰腺炎诊治进展急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）定义胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。

临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、淀粉酶增高为持点。根据病情程度可分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎，后者病情重，死亡率高。急性胰腺炎严重程度分型

----从病理到临床

马塞（病理分型）急性水肿型胰腺炎急性坏死性胰腺炎1994Atlanta（临床分型）轻型急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的10~20%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达40~70%本病的死亡率已降至10%左右概述病因胆石高脂肪高蛋白饮食、酒精高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注SOD功能障碍（占34%，Tamasky）解剖异常十二指肠降段憩室胰腺分裂甲旁亢骨髓瘤肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRI测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径<4mm的胆石胆色素钙颗粒胆固醇结晶碳酸钙微粒胆石---微结石CommonchannelTheory

Opie1901SAP发病机制感染或损伤等诱因MφPAFPMNS炎性介质补体IL-10ILSTNF内皮细胞SIRSMODSMOF酶原激活部位胰蛋白酶原酶原活性酶胰蛋白酶肠激酶激活机制激活肽酶活性Exposedcatalyticdomain胰蛋白酶胰蛋白酶原TAP蛋白酶酶原

病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害病理间质炎症型（轻型）：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润出血坏死型（重型）：

广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死发病过程急性反应期(SIRS)2W左右常有休克、ARDS、ARF、胰性脑病全身感染期（MOF)2W—2M全身感染、深部真菌感染或双重感染残余感染期2—3M以后全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘

（一）局部并发症假性囊肿4-6周脓肿2-3周

（二）全身并发症败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死消化道出血

并发症

并发症表现：假性囊肿4—6W形成，如6周不吸收→引流脓肿胰外表现小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚感染性坏死坏死物出现气泡→气肿性胰腺炎血管门脉或肠系膜血管栓塞假性动脉瘤形成脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A诊断与鉴别诊断

轻型mildacutepancreatitis，MAP根据典型的临床表现（腹痛）血清淀粉酶升高超过正常值3倍或血清脂肪酶升高超过正常值3倍。CT有急性胰腺炎表现。

重症

severeacutepancreatitis，SAP病情严重程度的评估Ranson

分级标准>3Glasgow标准>3APACHE-II评分标准>8AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation急性生理与慢性健康评分

CT严重度指数D,E级

Ranson

分级标准>3项入院时(5项)入院后(6项)

年龄>55岁RBC压积降低10%以上WBC>16000

血钙<2mmol

血糖>11.1PaO2<8KPaGOT>150

碱丢失>4mmolLDH>350

尿素氮升高>

17mmol

液体丢失>6L1-2项:轻度,死亡率<0.5%;3-5项:中度,死亡率<40%5-6项:重度,死亡率<60%;7项以上:极重度,死亡率>70%Glasgow分级标准>3项1.WBC150005.血钙<2mmol2.血糖>10mmol6.白蛋白<32g3.BUN>16mmol7.LDH>600U4.PaO2<8KPa8.GOT>100U有3项或3项以上为重度

APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、体温肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉压(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7

APACHEⅡ评分系统=A+B+C>8严重A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)0.6~1.41.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.950~59.9≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.920~39.9≥40＜112、CO2CP22~31.932~40.918~21.915~17.9>52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康-其它器官状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，择期手术者记2分。①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（>40mmHg)，或需要呼吸机支持。④肾：长期接受透析。⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。影像学诊断

1、CT（spiralCT优选）SAP表现：胰腺体积改变坏死水肿时低、出血高胰腺密度改变尾部包膜被掀起，包膜下积脓胰腺包膜的改变脂肪坏死和积液（小网膜囊）胰周改变左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿假性囊肿胰腺坏死表4急性胰腺炎的CT严重度指数（CTI）急性胰腺炎分级

A正常胰腺

B胰腺肿大

C胰腺及胰周脂肪炎症

D胰周一处积液、蜂窝织炎

E＞2处胰周积液或脓肿胰腺坏死程度无坏死

1/3胰腺坏死

1/2胰腺坏死＞1/2胰腺坏死012340246CTI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度D,E级为重症急性胰腺炎最新分类指南

(GUT,2012)分级 器官衰竭局部并发症轻症（MAP）无无中症(MSAP)无/轻（＜48h）有重症（SAP）重（＞48h），多发有体征在胆总管或壶腹部结石、腺头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疽。患者因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现。

体征Grey-Turner征Cullen征Grey-Turner征Cullen征实验室检查1、WBC>16×109/L2、生化：Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHg3、CRP，AMSCRP>120mg/LLDH>270u/L→SAP（85%）弹力蛋白酶>120g/L实验室淀粉酶和脂肪酶

(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，24—72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100001H24H48H5DAY血淀粉酶尿淀粉酶SAP非手术治疗的原则传统治疗是基础中西结合有前途腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破治疗（一）胆源性重症急性胰腺炎有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见）手术EST+ENBD（或ERBD）无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）非手术治疗→择期手术（二）非胆源性SAP（1）内环境调理禁食，持续胃肠减压计24小时出入量深静脉置管，监测CVP纠正休克补充血浆、白蛋白、全血水电平衡防治ARDS、ARF、DIC等

（2）持续胃肠减压（3）抑酸（4）抑制酶活性（5）改善胰腺微循环，复方丹参（6）生长抑素8肽（善宁）0.1mg肌注q8h14肽（思他宁）250ugiv→250ug/h维持静注（7）抗感染早期、合理、易透血胰屏障、G-原则一线：青霉素类+抗厌氧菌二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌三线：万古霉素类二重感染，注意真菌感染

头孢噻肟2.0+0.9%NS100mlivdripBid

0.5%甲硝唑100mlivdripBid

营养支持

由于SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，故进行全肠道外高营养（TPN）是必要的，有条件过渡到全肠内营养(TEN,total

enteralnutrition).全胃肠外营养（TPN）降低死亡率减少并发症减少胰液漏出量

全胃肠内营养（TEN)胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行可经内镜将导管插到屈氏韧带附近全肠内营养(TEN)方法胃镜下放置鼻肠营养管于屈氏韧带下20-30cm，或外科手术中行空肠造瘘

营养支持三阶段

第一周行TPN，肠道处于炎症水肿和麻痹状态，腹胀明显，不能耐受TEN一周后开始过度阶段TPN+TEN二周左右过度到TEN营养治疗TotalparenteralnutritionTPN→（第一步48—72小时内）TPN+(enteralnutrition)EN→TEN第二步(尿Amy正常，现多主张尽早行空肠管或空肠造瘘）注意点：TPN内脂肪乳：MCT为好，TG≤1.7mmol/L正常用1.7—5.1mmol/L慎用qod≥5.1mmol/L禁用谷氨酰胺（glutamine,Gln）解痉镇痛的重要性疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重Oddi括约肌痉挛引起或加重休克可能导致胰-心反射，引起猝死常规药物止痛解痉宁,定痉宁苯噻苯酸（Fiaprotenicacid）：强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。度冷丁+阿托品生长抑素疗效改善症状,减少并发症,降低死亡率适应证轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP有重要器官功能衰竭）SAP有胰性腹水、胸水、感染严重SAP手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid2、全身感染期治疗同上抗感染，但该期二重感染多3、局部并发症（1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无需手术和引流。（2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象→严密观察→继发感染→手术引流、腹腔灌洗（3）假性囊肿：＜6cm观察，如感染→引流；＞6cm引流：(内、外引流)。（4）脓肿：尽早手术引流（5）肠外瘘：外科手术造瘘或负压引流腹腔灌洗治疗指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征症状体征消失血生化指标正常放出的灌洗液化验正常停止灌洗观察1-2天，若病情稳定再拨管常规灌洗方法脐上置入灌洗导管，脐下置引流导管

1）左侧反麦氏点穿刺，抽出腹水，沿穿刺针送人导丝，方向指向髂窝，退出穿刺针，用皮肤扩张器沿导丝扩张皮肤，退出皮肤扩张器，沿导丝置12F导管，退出导丝，消毒后胶布固定，导管接负压引流瓶。2）BUS引导下，在脐与剑突连线中点周围用同样方法将14F导管置入腹腔，连接灌洗液。

灌洗液：1000mlNS+500U肝素；1-2000ml/次；0.5h后打开引流导管引流；2000ml-20,000ml/天,分次灌洗；常规灌洗拔管标准：灌洗液淡黄或清亮，腹痛减轻直至消失。先保留2h以上，灌洗液淀粉酶10-30U以下,即可拔管.先拔灌洗液管，待腹腔液体引流干净后，观察1-2天后再拔引流管。腹腔镜下腹腔灌洗气管插管静脉复合麻醉下，于脐部插入建立二氧化碳气腹，上腹部橡胶管为冲洗管接灌洗液，下腹部橡胶管为引流管接引流袋，形成闭式腹腔灌洗引流系统。

腹腔灌洗

方法

生理盐水500ml，10％NS20ml，肝素200U，庆大霉素8万U.

病人取半坐卧位，先夹闭引流管，在重力作用下，快速灌入2000ml灌洗液后30min至1h，开放引流管，放出腹腔内液体。灌洗2～3天后改为每12h一次。

根据患者病情逐渐延长灌洗间隔时间，待引流液澄清，其淀粉酶正常后，可停止灌洗，平均5～7天。拔管:

先拔除上腹部灌洗管，待腹腔内无明显液体流出后，再拔除下腹部引流管，约在上腹部拔管后2～3天拔除。腹腔灌洗的疗效抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施Parson应用腹腔灌洗晚期胰源性败血症的发生率：57%→30%因败血症死亡者：43%→0IV级或V级病人败血症的发生率：83%→33%败血症病人的病死率：33%→0更新内镜治疗观念治疗性ERCP治疗胆源性AP的疗效比保守治疗好SAP作治疗性ERCP不仅不是禁忌症，而是最有效的抢救措施治疗性ERCP应在确诊后24~72小时进行，越早治疗，效果越好努力提高和普及ERCP的操作技术内镜治疗是胆源性AP治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：1~3%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可