血透通路定稿

血透通路陈丽萌刘炳岩内容1.常见血透通路的种类和选择原则2.通路的建立：

内瘘人工血管肾静脉置管3.小结血液透析（HD）溶质清除效能、水清除效能、生物相容性、血室容积血透通路长期通路

DAVF

GAVF

中心静脉长期置管临时通路

颈内静脉

锁骨下静脉股静脉血透通路选择基本原则DOQI2006选择顺序：指南2.1腕部内瘘→肘部内瘘→前臂移植物内瘘→上臂移植物内瘘→胸壁或下肢内瘘关于导管指南2.1.3：尽量避免长期插管，仅用于长期通路的过渡指南2.4.1：首选右侧颈内静脉。尽量不用锁骨下静脉内瘘移植物带cuff导管无cuff导管住院2.94.06.28.8细菌培养（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血症0.10.21.52.4不同通路类型感染发生率（事件/100患者天）AVFPTFE移植物带Cuff导管中位生存期5年2-3年18月1年累积通畅率75-80%70%50-60%2年累积通畅率70-75%50-60%35-45%5年累积通畅率50%表2不同通路类型转归通路类型与患者预后—HEMOStudy(1)AVF;(2)AVF→catheter;(3)catheter→AVF(4)catheterAllon

M,etal.AmJKidneyDis,2006;47:469–77.导管并发症预防策略血管保护：避免PICC或锁骨下置管AVF不与CVC、起搏器等同侧建立AVF

first指南1.3：透析开始前，患者备好永久通路指南

1.4：有中心静脉置管或放置起搏器史的患者制作HD长期通路前应评估中心静脉血管通路的建立及并发症处理1.动静脉内瘘2.人工血管3.深静脉置管：临时

长期血管通路的建立动静脉内瘘一、AVF血管选择原则

㈠先上肢后下肢：

㈡先远端后近端：

㈢先非贯用侧后贯用侧：

㈣先桡侧后尺侧：桡侧的桡动脉与头静脉标准内瘘

㈤先自身血管后移植血管：国外采用人造血管较多

㈥先易后难：常见并发症急性并发症——手术相关慢性并发症——失败原因导管损伤：血气胸、血肿、大出血、误穿动脉、血管撕裂、插管失败；脱出；迷走反射；心律失常导管相关性感染；导管功能不良（贴壁、导管内血栓、导管外血栓、纤维蛋白鞘、中心静脉狭窄）内瘘窃血综合征、肿胀手综合征、成熟不能、心衰、损伤（神经、大出血、漏血或急性血栓形成）、血栓形成、狭窄、动脉瘤、感染、重点建立操作：防胜于治正确使用、统筹规划、正确治疗、及时更换内瘘感染诊断：1）局部红肿压痛，2）局部脓肿引流或穿刺培养阳性内瘘感染的治疗AVF：指南5.7：自体AVF感染少见，按照SBE给予6周抗感染治疗，为防止感染性栓塞应当行内瘘手术切除移植血管内瘘：抗生素+手术切除指南6.9AVG感染的治疗6.9.1初始抗菌治疗应覆盖G+和G-6.9.1.1后续抗菌治疗根据培养结果6.9.1.2切除与引流可能有效6.9.2AVG感染扩散应在合适的抗菌治疗同时，切除感染的移植物切除指征：堵塞；耐药菌感染；整条皮下隧道感染；抗感染反应差或停药复发通路感染的预防置入技术、护理使用、日常监测、病人教育、通路种类选择指南13：病人/工作人员教育、调查评价指南14：穿刺前皮肤准备：严格无菌操作指南15：透析过程的导管护理和操作规程预防性使用抗生素、含抗生素/硝酸银材质的导管、预防性抗生素冲管效果不肯定动静脉移植物

LoopForearmGraft,VenousPreparation“BankedGraft”Stage1CephalicV.OccludedPrimaryVenousOutflowGAVF的常见并发症1、血栓形成2、感染：3、动脉瘤：4、血清性水肿：主要发生于入造血管移植，

移植血管周围弥漫性肿胀，术后1－3天始出现/持续3－6周消退，处理：在术后尽量抬高术侧肢体

可采用红外线灯照射术后1周内无肝素或低分子肝素透析5、充血性心力衰竭：6、其它：DAVF的常见并发症

窃血综合征、血管瘤祥扩张、

血流量不足及心内膜炎等GAVF的常见并发症：

1、血栓形成：

早期血栓形成:术后1月/3个月内

晚期血栓形成:术后1月以上或开始穿刺作常规透析后

2晚期血栓形成的原因:

静脉内容增生，多发生于术后数月或数年，其次是由穿刺使用不当引起，DAVF的常见并发症1、血栓形成：2、DAVF瘤样扩张和真假性动脉瘤形成3、血流量不足4、窃血综合征5、感染6、内膜炎7、肿胀手综合征（swollenhandsyndrome）1、血栓形成：DAVF失功的主要原因(1)早期血栓形成：术后24小时内

①手术技术原因：

②解剖学原因:

③原发病：糖尿病④全身因素:低血压，血流速度减慢；高凝状态未纠正伤口渗血使用止血药物不当⑵晚期血栓形成：术后24小时后发生的血栓形成①DAVF使用不当:同一穿刺点反复穿刺

拔针后压迫止血用力及时间过长

在DAVF侧测量血压抽血、输液②低血压状态:③血红蛋白、血球容积及血粘度升高；④感染引起的血栓性静脉炎⑤静脉内膜增生

深静脉置管BilateralTotalSubclavianVeinOcclusion•

PredictionofDialysisDependency•

AvoidSubclavian–UseIJ•InsertionTechniques-UseofUltrasound•Low-doseCoumadin(?)•RoleofA-VAccessSurveillance•AnticipateneedforSurgicalRevision•Planrevisionthatpermitsimmediateuse•TimelyResuscitationofGraftThrombosis•

Consider“BankedGraft”STRATEGIESFORAVOIDINGCOMPLICATIONSOFCENTRALVENOUSDIALYSISACCESSIntra-OperativeUltrasoundRNeck-LongitudinalIJAVaPl12F.CatheterMulti-side-holetipLifeSite

®深静脉插管的常见并发症和规避1.穿刺急性并发症2.导管相关性感染3.导管功能不良4.中心静脉狭窄静脉导管在永存左上腔静脉内（变异）永存左侧上腔静脉永存左侧上腔静脉静脉导管在永存左上腔静脉内（变异）导管位于永存左上腔静脉左上肋间静脉Theaortic'nipple”

左上肋间静脉PICC误入左上肋间静脉2.导管相关性感染外口、隧道感染导管内感染与CRB不同通路类型感染发生率内瘘移植物带cuff导管无uff导管住院2.94.06.28.8细菌培养（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血症0.10.21.52.4DialysisSurveillanceNetwork，Klevens,RM.NN&I2005*事件/100患者天导管相关性感染病原学G+：70%来源：皮肤、医疗环境、手、透析器与透析用水并发症直接导致通路失败菌血症→播散性感染：13%-30%，病死率10%骨髓炎、关节炎、IE、肺栓塞、肝脓肿CRB病原学DialysisSurveillanceNetwork，Klevens,RM.NN&I2005百分比金葡29.2表葡38.1其他G+10.2G-杆菌20.9真菌0.5其他1.2诊断外口及隧道感染：局部炎症导管相关性菌血症CRB（美国CDC诊断标准）确定诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，且外周血细菌培养与经导管取血培养病原学一致；高度疑诊：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，外周血、经导管取血有一项细菌培养阳性一项阴性，而拔管后退热；可能诊断：有全身感染中毒症状，无其他部位感染证据，血标本细菌培养阴性。

治疗导管相关性感染：指南26：长期中心静脉置管感染：出口感染：1）局部处理，2）隧道流液者，局部处理+全身抗生素，3）无效者拔管，异位重置CRB：全身抗生素；全身症状＞36Hr或临床状态不稳定，拔管；一定条件下也可以原位置换；痊愈48Hr后，置入新管抗感染：经验用药→针对性用药拔管指征：生命体征不稳定；皮下隧道感染；耐药菌感染；抗感染48-72Hr无效；72小时培养（+）保管措施：1）原位置换；2）全身抗生素+抗生素封管抗生素封管法始于80年代。小样本（10-37例）观察，方案不一理论依据导管相关感染来源与临床分类生物膜（Biofilm）理论细菌耐药机制关键：抗生素高浓度、更长的作用时间、药物稳定性报道疗效：有效率多在70%以上抗生素封管法封管液方案肝素9.73~5000u/ml万古25ug/ml~83.3mg/ml四环素0.2mg/ml头孢唑啉0.5mg/ml~10mg/ml氨苄西林2mg/ml头孢他啶0.5mg/ml~10mg/ml氨曲南83.3mg/ml环丙2ug/ml~10mg/ml庆大2~13.3mg/ml头孢曲松83.3mg/ml二性B1~2.5mg/ml替卡西林+棒酸氟康唑2mg/ml新青霉素83.3mg/ml丁胺卡那1.5~10mg/ml替考拉宁5mg/ml糖肽类抗生素20mg/ml治疗性使用的抗生素浓度多在1-10mg/ml通路感染的预防置入技术、护理使用、日常监测、病人教育、通路种类选择指南13：病人/工作人员教育、调查评价指南14：穿刺前皮肤准备：严格无菌操作指南15：透析过程的导管护理和操作规程预防性使用抗生素、含抗生素/硝酸银材质的导管、预防性抗生素冲管效果不肯定导管功能不良1）导管位置不良2）纤维蛋白鞘形成3）血栓与栓塞并发症腔内堵塞静脉附壁血栓纤维蛋白尾巴肺栓塞：化疗用CVC：上肢血栓27%-66%，其中15%-25%发生临床PE，尸检PE50%以上JClin

Oncol.2003Oct1;21(19):3665-75.

血栓与栓塞并发症危险因素：导管类型、穿刺位置、基础病、合并感染导管相关血栓与管尖位置428catheters.23,000catheterdaysTipinthedistalSVCorrightatrium2.6%TipinthemidSVC5.3%TipinthehighSVCorhigher41.7%TIPwithintherightatrium0%ClinicalRadiology59:349-552004血栓预防最佳插管途径术中肝素正规封管操作肝素＞5000u/ml其他：盐水、LMWH、UK、枸橼酸治疗——导管内血栓导管内溶栓早期UK5000～8万u/ml，根据导管标定的腔内容量封管15～60min后，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块不成功，再重复，最多3次成功率90%全身应用溶栓法透析间期，UK25万u＋NS250ml导管腔内滴注，持续4-6h治疗——导管外周纤维蛋白鞘55例尸检患者，100％都存在纤维鞘。诊断依靠血管造影处理溶栓：与剥离疗效接近。UK2-8万u/h，持续3-4小时，成功率55％～95％原位置换：溶栓无效剥离：X线用勒除器经股静脉剥离导管功能不良处理程序DOQI指南23：长期中心静脉导管功能不良的治疗导管功能不良导管内溶栓X-Ray纤维蛋白鞘位置不良导管内血栓残存血栓失败剥离重复溶栓或血栓取出术导管更换经导管UK灌注纠正位置4.中心静脉狭窄病因：机械损伤与血流冲击中心静脉留置导管PICC心脏起搏器动脉压迫静脉或原因不明病理生理初始及持续性静脉内膜损伤、局灶性内皮膜剥脱异物反应静脉壁增厚、平滑肌细胞增生、局部血栓JVasc

Interv

Radiol2003;14:1163.流行病学常见：16-42％133例透析患者静脉造影ASAIOJ2005;51:77.

中心静脉狭窄发生率41％危险因素：透析时间长、中心静脉置管史、置管次数69例患者置管前造影，42％存在中心静脉狭窄或成角NephrolDialTransplant2004;19:1542.

不同位置右颈内静脉：静脉狭窄发生率最低。10%左颈内静脉：两个弯曲锁骨下静脉：发病率30～50％。置管次数、留置时间、透析次数、感染次数均影响中心静脉狭窄发病率238例患者279例次中心静脉置管，导管相关性静脉血栓发生率：锁骨下V导管13％，颈内静脉导管3％。血栓发生时间：锁骨下36天，颈内142天。Radiology2000;217:89.

流行病学不同类型临时透析导管高于带cuff导管57例患者导管平均留置时间21天，拔管前静脉造影，14%中心静脉狭窄EurJRadiol2004;52:293.永久性心脏起搏器30例患者植入后45天静脉造影，50%患者出现50%以上的中心静脉狭窄PacingClin

Electrophysiol2002;25:1301

PICC周围静脉狭窄中心静脉狭窄150例患者置入PICC前后造影，之前造影正常患者7.5％出现中心静脉狭窄（4.8%）或闭塞（2.7%）Cardiovasc

Intervent

Radiol2003;26:123.危险因素导管数量与留置时间导管位置、管尖位置血栓形成、导管感染导管粗细JVasc

Interv

Radiol11:837–840,2000上肢静脉导管静脉血栓发生率4-F：1%,5-F：6.6%,6-F：9.8%导管