第31章肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素药要点1．掌握肾上腺糖皮质激素药理作用、临床用药原则及指征、不良反应与用药监护。2.熟悉肾上腺糖皮质激素的分类、生理效应、用法及用量

3．了解皮质激素的构效关系和作用机制，盐皮质激素的作用及应用肾上腺结构与功能示意图髄質球状帯束状帯网状帯

球状帯

束状帯

网状带

皮

质肾上腺肾上腺皮质激素类

①球状带：

盐皮质激素

②束状带：

③网状带：

糖皮质激素

性激素

肾上腺皮质醛固酮去氧皮质酮

雄激素和少量雌激素

氢化可的松可的松氢化可的松可的松泼尼松(强的松)泼尼松龙倍他米松地塞米松氟氢可的松氟轻松第一节

糖皮质激素(甾体类抗炎药）常用药物1、吸收：口服、注射均易吸收；局部用药2、分布：90%与血浆蛋白结合（80%与皮质激素转运球蛋白结合，10%与白蛋白结合），10%为游离型；体内过程3、代谢：在肝脏中转化，而由尿中排出。故肝、肾功能不全时，药物的t1/2可延长可的松泼尼松在肝脏转化为氢化可的松泼尼松龙生物效应生理作用(生理剂量）(1)糖代谢：(2)蛋白质代谢：(3)脂质代谢：(4)水和电解质代谢：药理作用（药理剂量）

(1)抗炎(2)抗毒(3)抗免疫(4)抗休克：(5)血液与造血系统：(6)其他作用:糖皮质激素的作用

生理作用一、对代谢的影响

(1)糖代谢：

①促进糖原异生②减慢葡萄糖分解、氧化过程：③减少机体组织对葡萄糖的利用：升高血糖，其原因是：加速胸腺、淋巴腺、肌肉、皮肤、骨等组织的蛋白质分解代谢，增加尿中氮的排泄，造成负氮平衡；大剂量能抑制蛋白质合成。可引起胸腺、淋巴腺萎缩，肌肉和皮肤中蛋白质含量降低等。1)加速蛋白质分解代谢:2)抑制蛋白质合成:(2).蛋白质代谢短期使用:

对脂质代谢无明显影响。大剂量长期使用:

(3).脂质代谢

形成向心性肥胖可激活四肢皮下酯酶促四肢皮下脂肪分解,增高血浆胆固醇;因升高血糖而促进胰岛素分泌，促使向心部位脂肪合成；

(4).水和电解质代谢

1、保钠排钾2、对钙离子代谢的影响大剂量皮质激素引起低血钙皮质功能不全时，伴有高血钙1、抗炎2、抗毒3、抗免疫4、抗休克5、对血液与造血系统的作用：6、其他作用(1)骨骼系统作用(2)中枢神经系统药理作用四抗+

血液

增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，因此减轻渗出、水肿，同时抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少各种炎性介质的释放，

1、抗炎作用：

急性炎症初期

缓解红、肿、热、痛等症状。在炎症后期通过抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织增生防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。慢性炎症

对急、慢性炎症均有抑制作用注意糖皮质激素的作用特点:1、抑制炎症、减轻症状的同时，降低机体的防御功能若使用不当可致感染扩散、阻碍创面愈合。2、抗炎不抗菌：治疗感染性炎症时应联合使用足量有效的抗生素。（1）抑制炎症介质的产生及释放诱导生成脂皮素1(炎症抑制蛋白);进而抑制磷脂酶A2，减少前列腺素和白三烯类等炎症介质，产生抗炎作用；机制细胞因子的异常与炎症性疾病的发生、发展密切相关。GC不仅能抑制多种炎性细胞因子的产生，而且还影响其生物效应的发挥。(2)抑制细胞因子的产生：(3)抑制一氧化氮生成：一氧化氮可加重渗出水肿及组织损伤，GC可抑制一氧化氮合酶而抑制一氧化氮生成（1）提高机体对细菌内毒素的耐受力：

能对抗细菌内毒素对机体的刺激。减轻细胞损伤，缓解毒血症症状；对外毒素无对抗作用（2）退热作用：

能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放，

2、抗毒作用：糖皮质激素类能解除许多过敏性疾病的症状，如过敏性充血、水肿、渗出、皮疹、平滑肌痉挛及细胞损害等，能抑制组织器官的移植排异反应，对于自身免疫性疾病也能发挥一定的疗效。

3、抗免疫：

其机制与下列因素有关：①加速淋巴细胞的破坏和解体；②抑制巨噬细胞的作用③使抗体生成减少(1)对免疫系统的抑制作用在免疫过程中，由于抗原—抗体反应引起肥大细胞脱颗粒而释放过敏介质，引起一系列过敏性反应症状。糖皮质激素能减少过敏介质的产生，而减轻过敏性症状。

(2)抗过敏作用：

糖皮质激素抗休克的作用与下列因素有关：①抑制某些炎性因子的产生，扩张痉挛血管②兴奋心脏，加强心脏收缩力

4、抗休克作用④稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）：抑制心肌收缩力收缩内脏小血管促进休克的发生和发展糖皮质激素阻止MDF的产生，中止或延缓休克的发展；MDF③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）（1）能刺激骨髓造血机能使红细胞、血红蛋白增加；（2）血小板、纤维蛋白原增多，并缩短凝血时间；

（3）中性粒细胞数增多，但却降低其游走、吞噬、消化等功能（4）使血液中的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞减少

5、血液与造血系统：可减少脑中GABA的浓度，提高中枢的兴奋性。偶可诱发精神失常，促使癫痫发作。故精神病患者和癫痫患者宜慎用。

6、其他作用(1)中枢神经系统

糖皮质激素增多症患者或长期大量应用本类药物时可出现骨质疏松，特别是脊椎骨，故可有腰背痛，甚至发生压缩性骨折。(3)消化系统

(2)骨骼

增加胃酸及胃蛋白分泌，长期使用可诱发溃疡临床应用

1、替代疗法：肾上腺皮质功能不全、腺垂体功能减退症、肾上腺次全切术后1、先用足量有效的抗菌药，后用激素。2、病毒性感染一般不用激素

因用后可减低机体的防御能力反使感染扩散。2．严重感染或预防炎症后遗症(1)．严重急性感染：

。

如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后瘢痕挛缩等，可减少炎性渗出，减轻愈合过程中纤维组织过度增生及粘连，防止后遗症的发生。(2)防止某些炎症的后遗症(1)自身免疫性疾病：3．自身免疫性、过敏性疾病如严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等应用皮质激素后可缓解症状。器官移植排斥反应：采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。

(2)过敏性疾病：

如荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，临床治疗主要应用肾上腺素受体激动药和抗组胺药物。用药目的是抑制抗原—抗体反应所引起的组织损害和炎症过程。4．抗休克治疗早、短、大量突击应用1)中毒性：足量有效抗菌药合用；2)过敏性：首选Adr；3)低血容量：补液、补血、纠正电介质紊乱效果不佳时；4)心源性：针对病因治疗。用于治疗急性淋巴细胞性白血病，再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗停药后易复发5．血液病6．局部应用对于一般性皮肤病，如湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、牛皮癣等均有疗效，多采用氢化可的松、氢化泼尼松或氟氢松等软膏、霜剂或洗剂局部用药。。不良反应

1．长期大剂量应用引起的反应2．停药反应(1)类肾上腺皮质功能亢进(4)骨质疏松、肌萎缩、伤口愈合迟缓(5)抑制生长发育

：(2)诱发或加重感染：

(3)诱发或加重溃疡：(6)其他：兴奋CNS

(1)医源性肾上腺皮质功能不全：

(2)反跳现象：

(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征性过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱的结果。表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等，停药后症状可自行消失，必要时对症治疗、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施

1．长期大剂量应用引起的反应

(2)诱发或加重感染：抑制机体免疫功能，长期应用常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。还可使原来静止的结核病灶扩散恶化。故结核患者，必要时应并用抗结核药。

(3)诱发或加重溃疡：可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

(4)心血管系统：

(5)骨质疏松、肌萎缩、伤口愈合迟缓：（6）眼并发症：（7）可诱发精神失常、癫痫有癫痫或精神病史者禁用或慎用。致畸

(1)医源性肾上腺皮质功能不全：

长期大剂量应用的病人，减量过快或突然停药时，引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。原因：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统所致。2．停药反应下丘脑(CRF)垂体(ACTH)

肾上腺糖皮质激素盐皮质激素调节：-–外源性糖皮质激素--停药反应的防治方法：

1、逐渐减量，不可骤然停药；

2、停用激素后连续应用ACTH7天左右；

3、在停药一年内如遇应激情况(如感染或手术等)，应及时投予足量的激素。

(2)反跳现象：原因可能是病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。

1．大剂量冲击疗法：适用于严重感染、休克的抢救，常用氢化可的松静脉给药，首剂200mg～300mg，一日量可超过1g，疗程不超过3天。大剂量应用时宜并用氢氧化铝凝胶等以防止急性消化道出血。

用法与剂量2．一般剂量长期疗法

多用于结缔组织病和肾病综合征等常用泼尼松3、隔日疗法：即每隔一日，早晨7～8时给药一次。用强的松、强的松龙，特点：对肾上腺皮质的抑制较小；协同作用4.小剂量替代疗法：适用于治疗艾迪生病、腺垂体功能减退及肾上腺次全切除术后。早晨给每日总量的2/3，下午给1/3

应激状况时应增加剂量。

醛固酮、去氧皮质酮：维持机体正常的水、电解质代谢。

去氧皮质酮与糖皮质激素类合用作为替代疗法，治疗慢性肾上腺皮质机能减退症第二节

盐皮质激素类它的合成与分泌是垂体前叶在下丘脑促皮质素释放激素的作用下，在腺