血培养指导原则

血培养指导原则杨祖云

2011-09-20本指导原则由湖北省临床检验中心湖北省细菌耐药性监测网制定一、标本的采集和运送（一）血培养的临床指征患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指针（1）发热（≥38℃）或低温（≤36℃），以间歇施张多见。（2）寒战（3）白细胞增多（10.0x109/L,特别是“核左移”时）（4）粒细胞减少（1.0x109/L）（5）血小板减少（6）皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4-10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4-6天可出现暗红色斑血血症。（7）昏迷（8）多器官衰竭（9）血压降低（10）呼吸加快（11）肝脾肿大、关节疼痛（12）CRP、内毒素、降钙素原升高血培养的临床指征对新生儿可以菌血症，还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如果伴有身体不适、肌肉痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。关于采血的时机只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物前，应立即采集血培养标本。

建议：同时或间隔短时间内采集2套或以上血培养标本。说明：研究表明，细菌通常在寒战和发烧前1个小时入血，此时为采集血培养标本进行培养的最佳时机。考虑到操作的可行性和及早使用抗菌药物对患者有利，故作出上述建议。关于血培养的次数对怀疑菌血症的成人患者，推荐同时采集2—3套（不同部位）血培养标本。（儿童血培养，除特殊诊断外，只需采集需氧培养。），单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难做出临床解释。说明：血培养只做1套的检出率为65%，2套的检出率为80%，3套的检出率为90%。除特殊情况外，在采取血培养后的2-5天内，无需重复采取血培养。说明：因为抗菌治疗的2-5天内，血液中的细菌不会立即消失一般菌血症患者在治疗后无需复查血培养。（但是细菌性心内膜炎和金葡球菌菌血症除外）说明：一般来说，菌血症可通过临床表现来判断疗效。关于采血量成年患者的推荐采血量为20-30ml，每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿，应少于患儿总血量的1%。说明：血标本采集的量是影响检出率最重要的因素之一。成人血培养的量在20-30ml之间，检出率与采血量成比例增长，每增加1ml的血液，检出率就会相应增加。实验室要监控血培养血液量是否符合要求，并及时反馈给临床。血液标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配推荐以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养作为常规血培养的组合。说明：采用一对（需氧瓶+厌氧瓶）组合，比采用两个需氧瓶的组合可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。而且，采两瓶可以保证足够的采血量。当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。二、采血要求（一）皮肤消毒（推荐使用碘酊、次氯酸和洗必泰或碘伏）消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果。（碘酊作用30秒钟；碘伏1.5—2.0分钟）（二）采集部位推荐从外周静脉采集血液标本不建议采集：1、动脉血，因其诊断价值不大2、静脉留置导管，因其常伴有高污染率

（三）、采集方法（1）在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳胶手段固定静脉，不可接触穿刺点。（2）用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血。（3）血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固。（三）如何减少污染1、在皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%的异丙醇酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。2、严格按照皮肤消毒步骤操作，并等待足够的消毒时间。3、严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。4、不推荐采血后更换注射器针头接种血培养瓶，采用真空采血装置能降低污染率。三、标本的运送要求和拒收标准（一）运送要求1、采集后的血培养瓶应立即送往实验室。2、接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻。（二）拒收标准如遇以下情况，实验室拒收并要求重送：标签错误或未贴标签血培养瓶破损或渗漏血液凝固四、血培养的培养周期手工法为7天，自动仪器法为5天。说明：送检血培养申请单明确疑为真菌感染，或者反复血培养阴性，而有具有明显系统性炎症的临床症状，应适当延长培养时间。对于自动化血培养仪：尽管有研究表明95%-97%具有临床价值的细菌会在3-4天内被自动化血培养系统检出，但任建议采用5天的培养周期。关于结果报告原则：紧急处理和报告优先原则在有条件的医院，通过HIS系统，让临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括：血培养已开单但未收到血培养已收到检测中，尚无结果24小时无生长48小时无生长阳性报警，分离培养和药敏进行中，并报告初步图片染色结果阳性培养报告（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）分级报告制度（一）、紧急口头（电话）报告血培养出现阳性报警时，立即进行革兰氏染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生或相关临床科室人员进行紧急（口头、电话）报告。包括以下内容，并记录在案：报告者全名报告的时间（无论成功与否）所联系的临床负责医生或接收报告者的全名报告镜检结果并强调其紧急价值确认临床医生收到报告并复述结果分级报告制度（二）、直接药敏试验结果报告（三）、最终结果书面报告无菌生长（孵育的时间应报告在内）阳性结果报告（最终鉴定结果、最终药敏结果）其他报告或记录标本被拒收时，需即刻通知临床重新采血，并记录在案最终结果与紧急口头报告结果不符，需要变更时，需即刻与临床沟通，做紧急口头报告。同时必须在书面报告上提供正确的结果，同时注明变更的内容。其他需临床注意的事项，如：本次采血不够、标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息。几种有特殊要求的血培养导管相关性血流感染（CRBSI)细菌性心内膜炎导管相关性血流感染（CRBSI)保留导管者结果解释：如果两套血培养阳性且为同种菌：（1）如缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI；（2）来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为CRBSI(报阳时间差异小于120分钟，但耐药谱一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为CRBSI）；（3）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI（用于手工定量血培养系统）如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采集血标本时污染如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为CRBSI；但如为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI判读结果导管外周静脉条件结果判读++CRBSI可能

++导管较外周报阳快120分钟提示为CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍+-不能确定-+不是CRBSI已拨除导管结果解释：如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为CRBS如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养为金葡菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI，确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同种菌如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性：提示为导管定植菌，不是CRBSI如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性：不是CRBSI判读结果导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判读+++CRBSI可能

++--+-培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI-+

++--导管定植菌---不是CRBSI细菌性心内膜炎对于可能的心内膜炎患者，起始采血3套血培养，如果在24小时内仍报告为阴性，则继续采集2套血培养。急性心内膜炎感染，必须在经验使用抗菌药物前30分钟之内抽取血培养。亚急性心内膜炎感染，需在30分钟至1小时之内，连续抽取数套血培养，可以证明细菌感染的连续性，并提供更