危重病人评估与处理-赵文凤

急危重症患者的评估与急救护理

急诊科赵文凤2015.04.07提纲护士的重要性2急救护士应具备的专业素质3急危重症患者的评估与急救护理措施4

抢救过程中的注意事项56急危重症患者的定义1案例分析急危重患者定义通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。

哪些患者称急危重患者？

（一）六衰：衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重

1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2.各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性神经源性和内分泌性等类型。

3.呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰——单纯低氧血症、Ⅱ型呼衰——低氧血症同时伴有二氧化碳潴留。4.心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6.肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）（二）有生命危险的急危重症五种表现

A.Asphyxia

窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）Ｂ.Ｂleeding

大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）Ｃ.

Ｃ1:

Ｃardiopalmus

心悸或者胸痛

Ｃ2：

Ｃoma

昏迷Ｄ.

Dying(die)

正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟）心脏骤停最严重！！！护士的重要性

第一手临床资料的观察、收集者医生修正治疗方案的大量信息的来源于者急救措施的实施和配合者急救护士应具备的专业素质健康的生理、心理高度的责任心丰富的理论知识熟练的操作技能敏锐的观察力快速准确的判断处置能力良好的沟通能力做急救“七有”护士

脑勤勤思考：“病人的反应是否正常？对异常情况多问几个“为什么？”眼勤勤观察病情、读仪表、看记录手勤勤检查病人的生命指征，并记录

急救时更需要出“全勤”！做急救“三勤”护士急危重症患者的评估与急救护理措施评估的概念、目的、意义急诊护理评估，亦称急诊患者评估，是常规收集患者主观和客观信息的过程。目的、意义立即

识别危及生命的状况判断疾病或损伤的症状决定就诊救治级别及先后次序切记！！！需优先处理的没有获得优先处理，有可能造成病情加重甚至死亡！17患者病情按轻重缓急分为五类(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者

有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者

非急诊患者

急诊患者分类分级

分类反应时间

范围

I级急危症有生命危险即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS＜9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级急重症有潜在生命危险5—10分钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类紧

急暂无生命危险＜30分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等Ⅳ类非紧急无生命危险＜90分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、、脓肿等

第一步1-2分钟第二部步

初级评估有无危及生命的情况立即去除危及生命的情况

第三步3-5分钟第四步次级评估危重和次紧急情况快速处理危重和次紧急情况

第五步第六步重点评估其他异常情况决定治疗方案及优先顺序（补充完善检查、完成医疗文件、满足患者愿望并完成急诊医疗过程）

（一）急救通用规则简称六步法

病情判断思维程序与内涵

从患者的呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等情况，并结合病人病情进行分析判断；

致死性与非致死性；

从重---轻的判断思维过程判断病情的技巧：“急”当先，看、闻、问、摸、测、想同步到位第1步初级评估：

判断是否有危及生命的情况

A：气道（及颈椎）（Airway）

B:呼吸功能(Breathing)C:循环功能(Circulation)D:神志状况(Disability)E：暴露/控制(Exposure)气道阻塞呼吸异常无反应.无脉搏第2步立即解除危及生命的情况立即对外表能控制的大出血进行止血（包扎、压迫、结扎等）心肺复苏

清除气道血块和异物开放并保持气道通畅气管切开或插管人工辅助呼吸重要大出血此阶段除处理气道阻塞或进行心肺复苏外，不应因处理其他伤害而停止下一步的评估！！！简要快速系统的病史了解和体格检查必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查生命十征T

（体温）

P（脉搏）R

（呼吸）BP（血压）SpO2（脉搏氧饱和度）C（神志）A

（瞳孔）

BS（血糖）U

（尿量）S（皮肤粘膜）病史收集主诉、受伤史、既往史、过敏史、正在服药史、最后饮食的时间

事故经过体格检查从头到足。先观察整体情况，如异常体位、身体僵直等，再认真

检查身体各部位辅助检查心电图、血糖、血液尿液化验、胸穿腹穿、影像学检查

第3步次级评估：

判断是否有严重或其他紧急的情况

决定处理的优先顺序A固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口B建立静脉通道（1～2条）C吸氧：大流量给氧，目标SpO2＞

96％D抗休克E纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱第4步优先处理

当前最严重的或其他紧急问题体位：卧床休息，侧卧位、平卧位头偏一侧等防止误吸和窒息监护：监护心电、血压、脉搏、呼吸、SPO2，必要时监测出入量等生命体征：Bp90~160/60~100mmHg

HR50～100次/分R12~25次/分T保持正常治疗：根据医嘱准确及时实施第5步主要的一般性处理

寻求完整、全面的资料进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况尽可能满足患者的愿望和要求第6步完善性和补充处理1.最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！

（二）急危重症的抢救护理技巧2、五类急危重患者的抢救护理技巧

先——开枪！再——瞄准！

A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；

Ｂ、大出血（Ｂleeding)立即彻底止血建立静脉通路、快速补液扩容；

Ｃ1、心悸（Ｃardiopalmus)端坐体位、有效吸氧、建立静脉通路Ｃ2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；Ｄ、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤＋复苏药物3、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（多选生理盐水）a.

徒手心肺复苏

b.c.

复苏药物(气管插管)

电击除颤（心电图识别）4.现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是:(1)心肺复苏有3项:(2)基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救基本技术:止血包扎固定搬运抢救过程中的注意事项抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级护士，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。36实行人道主义精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。立即通知科主任、医务处并上报治安部门。病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。涉及法律问题的伤病员处理办法案例分析案例一

患者，男性，78岁，在家中进餐时突然晕倒，家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时1、如发现患者神志不清，口腔内有面包，应该怎样处理？2、处理之后，需评估什么？3、如果患者没有呼吸，应该怎么办？分析

按照ABCDE1、气道异物立即清除口腔内的面包，开放气道2、评估患者有无呼吸及呼吸的情况3、没有呼吸，立即简易呼吸器辅助呼吸，根据需要准备气管插管、机械通气等。案例二患者，男性，30岁，从工厂二楼坠下，踝足先着地，可见明显骨折，到达急诊时意识清醒。1、对该患者应最先评估什么？2、在进行评估时如患者主诉头痛，应该怎么办？3、患者生命体征：BP110/70mmHg,P120次/分，R20次/分。请问这些生命体征足够评估患者的情况吗？如果不够，还需要评估那些信息？4、除此之外，患者还主诉上肢无力、背痛等症状，在重点评估时应注重哪一系统检查？分析1、按ABCDE进行初级评估，而不是最先关注骨折的问题。2、如患者诉头痛，应评估患者意识、瞳孔、头面部体征（是否有伤口、出血及血肿、视神经乳头水肿）、肢体运动与感觉、呕吐情况3、不够。患者脉搏增快，休克指数P120/SBP110=1.09，轻度休克，还应该评估脉搏强弱、节律，外出血情况，毛细血管充盈时间，皮肤的颜色、温度、湿度，尿量，意识状况等，创伤应急心理反应也可导致脉搏增快。4、患者主诉上肢无力、背痛，应重点评估是否有脊柱损伤，关键是注意是否伴脊髓损伤。案例三患者，女，89岁，家属诉：3小时前，发现其平卧于沙发上，不能翻身，失语。查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，肌张力正常右侧肢体无力，右侧上肢、下肢抬举不能，无黑矇及意识障碍，既往有脑梗死病史。T:36.5℃，P:40次/分，R:16次/分，BP:135mmHg/84mmHg，Spo298%，随机血糖12.91mmol/L1、患者病情分级，为什么？2、护士立即要做的辅助性检查是什么？3、如果患者可能急性脑卒中，II、III、avF的S-T段弓背上抬，应如何确定优先顺序？分析

1、患者病情分级为I级（P38次/分）进行性心率减慢是心脏骤停的前奏！2、护士应该立即做全导联心电图以查找心律失常的原因。3、优先处理心肌梗死，立即与心内科联系，做好相关准备。急诊患者分类分级

分类反应时间

范围

I级急危症有生命危险即刻如心脏骤停、剧烈胸痛、急性心肌梗死、严重的心律失常、严重呼吸困难、窒息、气道阻塞、昏迷（GCS＜9)、重度创伤大出血、休克、严重水电解释酸碱失衡、严重烧伤、多发伤复合伤等II级急重症有潜在生命危险5—10分钟如急性脏器衰竭，胸痛、腹痛持续36小时以上，重度中暑，消化道大出血、急性重症胰腺炎，胃十二指肠溃疡穿孔，急性中毒、脑卒中，颅脑创伤、颅内血肿，开放性创伤、骨折、血气胸等III类紧

急暂无生命危险＜30分钟生命体征尚稳定但有可能转差，急性症状持续不缓解，如高热、寒颤、呕吐、头痛、胆肾绞痛、轻度外伤、闭合性骨折等Ⅳ类非紧急无生命危险＜90分钟病情稳定，没有严重并发症，如各脏器慢性病、感冒、低热、咽喉痛轻度腹痛、、脓肿等案例四

患者，男性，42岁。因山体塌方至头面部、胸腹部多处受伤。神志清楚P:126次/分，R:38次/分，BP:75mmHg/46mmHg，脉搏细速，下颌畸形伴伤口流血，呼吸费力，可见三凹征，面色青紫，颈部压痛