妇科病史及检查

第二章妇科病史及检查

病史采集方法：1、采集病史时，医护人员要真诚、耐心和具有同情心。2、尽量少用医学术语。3、妇科病史常涉及与性生活有关的问题，病人会感到害羞，在可能的情况下避免第三者在场。病史内容病史内容包括一般项目、主诉、现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史和家族史等八个方面。1.一般项目

2.主诉：你哪里不舒服？为什么来医院看病？妇科病人常见的症状是

阴道流血、白带异常、下腹痛、下腹部包块、外阴瘙痒、闭经以及不孕。有的无任何自觉症状只是体检发现患有妇科疾病主诉：停经39+1周，发现血压高1月余、头晕半天主诉：停经39+1周，发现血压高1月余、头晕半天主诉：停经39+1周，发现血压高1月余、头晕半天3、现病史

围绕主诉详细了解发病的时间、原因及可能的诱因、病情发展的经过、有无就医经过及诊治结果，有无跟本病相关的伴随症状，一般情况。妇科常见的症状1、阴道流血2、白带异常3、下腹部包块4、下腹痛1、阴道流血

除正常月经外均称为阴道流血，是女性生殖系统最常见的一种症状。

阴道流血可来自于外阴、阴道、子宫颈、子宫体阴道流血的表现形式归为二大类1、有周期规律的阴道流血

（1）经量增多子宫肌瘤2、无周期规律的阴道流血（1）接触性阴道流血宫颈癌宫颈息肉子宫粘膜下肌瘤(2)停经后阴道流血宫外孕流产

（3）绝经后阴道流血子宫内膜癌(4)外伤后阴道流血引起阴道流血的六大病因1、内生殖器炎症2、内生殖器肿瘤3、卵巢内分泌功能变化4、病理性妊娠（先兆流产、宫外孕）5、外伤6、某些全身性疾病2、白带异常女性正常白带主要由阴道粘膜分泌物，宫颈管腺体、子宫内膜腺体分泌物等混合而成。正常白带呈蛋清样或白色糊状、无腥臭味、量少。临床上往往可以通过白带的性状去初步诊断一些疾病豆腐渣样白带霉菌性阴道炎问量、

性状、气味血性白带—宫颈癌、宫颈息肉脓性白带—为细菌感染3、下腹包块

女性下腹部包块可来自子宫与附件、肠道等。许多下腹部肿块患者并无明显的临床症状，可能仅是患者本人偶然发现或体检时发现。4、下腹痛下腹痛多由妇科疾病引起，但也可来自内生殖器以外的疾病。

询问下腹痛发病的时间、部位，程度。不同年龄女性下腹痛的常见妇科病因不尽相同（1）青春期前女性的急性下腹痛多由卵巢肿瘤蒂扭转所致。（2）青春期女性的急性下腹痛

多由痛经、蒂扭转引起

（3）性成熟期女性的急性下腹痛

多由痛经、异位妊娠、急性盆腔

炎，卵巢肿瘤蒂扭转、流产所致，

慢性下腹痛多由子宫内膜异位症

盆腔粘连所致

（4）围绝经期的妇女4、月经史

你几岁来的月经，月经规律吗？

多久来一次月经？

每次持续多长时间？每次月经量多吗？每天用多少

片卫生巾，湿透多少，颜色是怎样？有无血块，有

无痛经，痛经的话会吃止痛药吗？吃了止痛药有无

缓解。

可简写为

5、婚育史：

有没有结婚，有没有生过小孩，生过几个，是男还是女孩，是顺产还是剖宫产，有没有流产过，是自然流产还是人工流产，几次。采用什么样的避孕方式

例子：生了2男3女，自然流产1次，人工流产3次GPA？6、既往史：既往史：2008年因青春期功能失调性子宫出血在我科住院治疗好转，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、肾炎、糖尿病病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详7、个人史

个人史：原籍出生长大，否认疫水、疫区、放射性物质及化学毒物接触史，否认烟、酒、毒品等不良嗜好，否认冶游史8、家族史家族史：否认家族遗传性、精神性、传染性、恶性疾病病史第二节检查盆腔检查又称妇科检查。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件一.检查前的准备及注意事项1、用物准备

2、检查者准备

做好解释工作，告知病人检查时可能引起的不适，不必紧张，做好屏风遮挡等措施。3、病人准备

检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。脱去一侧裤腿（二）、注意事项1、检查时认真仔细，动作轻柔，保证良好的光源。2、每检查1人，更换垫单，避免交叉感染。3、正常月经期应避免做阴道检查，若有异常阴道流血必须检查者，应先消毒外阴并使用消毒手套及器具。4.未婚病人或无性生活的病人禁止做双合诊及阴道窥阴器检查。5、协助老人上下床，避免摔伤6、男医生对女病人进行检查时，必须要有女医务人员在场，以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会。1、外阴检查：二、检查方法及步骤2、阴道窥器检查

（1）放置与取出窥器放置后正面观窥器放置后侧面观2、窥视（视诊）（1）观察阴道壁（2)观察子宫颈

大小、外口形状（3）白带常规、LCT、HPV（三）双合诊1、检查方法

检查者一手的2指或1指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊是对双合诊的重要弥补

了解盆腔后壁的情况，可发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带的病变三合诊直肠－腹部诊

检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患者妇科检查记录格式外阴：发育情况及婚产式阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状状、量及有无异味宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血血、举痛及摇摆痛宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁壁关系，两侧分别记录妇查：外阴发育正常，阴道平滑通畅，阴道内未见血污，宫颈3×3cm，中度糜烂，宫颈抬举痛阴性，子宫受肿物影响门诊欠清，子宫前方可扪及一10*8cm包块，质中，活动，轻压痛，双侧附件区未扪及明显包块，无压痛。后穹窿穿刺抽出0.2ml暗红色不凝血性液体.

住院志1.关于双合诊检查，下列错误的是医学全在.线提供

A.双合诊是盆腔检查最常用的方法

B.方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手掌面向下按下腹部，双手配合进行

C.检查前需排光膀胱

D.正常情况下，可触及输卵管、卵巢

E.双合诊前应向病人做好解释工作2.下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是

A.检查时应认真仔细

B.防止交叉感染

C.男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场

D.检查前应导尿

E.对未婚妇女仅做外阴视诊和肛腹诊4．妇科检查时，下述哪项是不对的

A．盆腔检查前应首先排空膀胱

B．每检查一个病人应更换臀垫

C．查内诊应消毒外阴

D．避免月经期内诊检查

E．未婚者禁内诊检查

5．发现子宫后壁、直肠子宫陷凹，宫骶韧带病变选用

A．双合诊

B．三合诊

C．直肠腹部诊

D．腹部扪诊

E．肛诊

6．关于双合诊检查，下述哪项正确

A．双合诊不是盆腔检查的主要方法

B．检查前可以不必排空膀胱

C．在正常情况下可以摸到卵巢

D．在正常情况下可以摸到输卵管

E．检查方法是一手放入阴道，另一手按下腹部，双手配合进行8．妇科检查中哪项不正确

A．检查前必须排空膀胱

B．阴道出血者可暂不检查

C．未婚妇女主要采用双合诊检查

D．宫颈癌患者必须行三合诊检查

9．在询问病史时错误的是

A．主诉是简单明确地指出主要症状和病期

B．现病史包括主要疾病发生、发展、治疗全过程

C．家族史主要了解父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况

D．家族史还应包括其爱人父母

E．过去史主要了解病人以往健康情况，曾患何种疾病第一节阴道流血病因引起阴道流血的常见原因有以下6类。

1.卵巢内分泌功能变化包括无排卵性和排卵性功能有失调性子宫出血，以及月经间期子宫出血。

2.病理性妊娠常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。

3.内生殖器炎症有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。

4.内生殖器肿瘤子宫肌瘤是引起阴道流血的良性肿瘤，其他多为恶性肿瘤，如阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤所致。

5.外伤、异物和外源性性激素。

6．某些全身性疾病如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性盆血以及肝功能损害等。

临床表现及鉴别要点1.有周期规律的阴道流血（1）经量增多：表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血多与子宫肌瘤、子宫腺肌病或放置宫内节育器有关。（2）月经间期出血：两次月经来潮的中期，常3～4日，出血量少于月经血量，此类称排卵期出血。（3）经前或经后点滴出血：可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应。子宫内膜异位症也可出现类似情况。第一节阴道流血临床表现及鉴别要点2.无周期规律的阴道流血（1）接触性出血：性交后或阴道检查出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤。（2）停经后阴道流血：首先考虑与妊娠相关的疾病，如流产、异位妊娠或滋养细胞疾病等；青春期或围绝经期妇女，应考虑无排卵性功能失调性子宫出血。对于后者应先排除生殖道恶性肿瘤。（3）绝经后阴道流血：一般流血量较少，首先应考虑子宫内膜癌，也可见于老年性阴道炎或子宫内膜炎等。（4）外伤后阴道流血第一节阴道流血阴道异物阴道损伤月经异常妊娠相关疾病肿瘤凝血功能异常青春期前玩具等骑跨穿透伤性早熟宫颈葡萄状肉瘤青春期*无排卵性功血特发性血小板减少性紫癜性成熟期有排卵性功血流产、异位妊娠、滋养细胞疾病子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌围绝经期无排卵性功血子宫内膜癌、宫颈癌、输卵管癌不同年龄期女性阴道流血的常见原因第二节异常白带

女性阴道内常有少量分泌液，主要由阴道粘膜渗出物，宫颈管、子宫内膜及输卵管腺体分泌物等混合而成，称为白带。临床表现及鉴别要点

1、灰黄色或黄白色泡沫稀薄分泌物为滴虫阴道炎的特征多伴外阴瘙痒。

2、凝乳块或豆渣样分泌物为念珠菌阴道炎的特征多伴外阴奇痒或灼痛。

3、灰白色匀质分泌物为细菌性阴道病的特征。有鱼腥味，可伴有外阴瘙痒或灼痛。4、透明粘性分泌物外观与正常白带相似，但量显著增加。可考虑慢性宫颈炎、卵巢功能失调。偶见于宫颈高分化腺癌或阴道腺病等。

5、脓性分泌物色黄或黄绿，质稠伴臭味，为细菌感染所致可见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎、宫颈癌或阴道癌并发感染、宫腔积脓、阴道内异物等。

6、血性分泌物阴道分泌物中混有血液，量多少不一，可由重度宫颈糜烂、宫颈息肉、癌、子宫内膜癌、子宫粘膜下肌瘤或输卵管癌所致。放置宫内节育器也可引起血性分泌物。

7、水样分泌物量多、持续、淡乳白色，常伴有奇臭味。多见于宫颈管腺癌、晚期宫颈癌、阴道癌或子宫粘膜下肌瘤伴感染。间歇性排出清澈、黄红色液体，应考虑输卵管癌的可能。第二节异常白带透明粘性分泌物脓性分泌物血性分泌物水样分泌物青春期前阴道异物阴道异物、宫颈葡萄状肉瘤青春期*卵巢功能失调阴道炎性成熟期阴道炎、宫颈炎宫颈病变（炎症、上皮同瘤样病变、癌）围绝经期子宫颈癌阴道炎宫颈癌、子宫内膜癌宫颈癌、输卵管癌不同年龄期女性阴道分泌物异常的常见原因第三节下腹部肿块

下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。女性下腹部肿块可来自子宫与附件、肠道、腹膜后、泌尿系统及腹壁组织。临床表现及鉴别要点1.囊性肿块一般为良性或炎性肿块。

(1)活动性囊性肿块：位于子宫侧旁，边界清楚，囊壁薄、光滑，无触痛的肿块，一般为卵巢肿块。囊肿壁无乳头，直径＜6cm，增大缓慢或停滞，于月经净后略有缩小的肿块多为卵巢非赘生性囊肿，囊肿壁有或无乳头，直径≥6cm，有增大趋势的肿块则多为卵巢赘生性囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。肿块有明显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管妊娠。2.实性肿块首先要排除恶性可能

(1)活动性实性肿块：多为子宫浆膜下肌瘤或卵巢肿瘤。

(2)固定性实性肿块：肿块固定于子宫侧旁、表面不规则、尤其是盆腔内可扪及其他结节、伴有腹水或胃肠道症状者多为卵巢恶性肿瘤。双子宫或残角子宫者可于子宫一侧扪及与子军团对称或不对称的肿块，两者相连，质地相同。3、半实半囊性肿块囊性与实性相间肿块多来自附件组织。

(1)活动性半实半囊性肿块：无症状者多见于卵巢肿瘤。

(2)固定性半实半囊性肿块：伴腹水、肿块表面可扪及结节者多为卵巢恶性肿瘤；若肿块压痛明显，伴发热，亦应考虑输卵管卵巢脓肿或积脓。第三节下腹部肿块子宫卵巢输卵管青春期前宫颈葡萄状肉瘤生殖细胞肿瘤（80%为恶性）青春期*畸形、子宫积血非赘生性囊肿、生殖细胞肿瘤性成熟期子宫肌瘤非赘生性囊肿、炎性肿块、生殖细胞肿瘤、上皮性肿瘤异位妊娠、上皮性肿瘤、炎性肿块围绝经期子宫内膜癌、宫颈癌、子宫内瘤各种卵巢肿瘤（50%为恶性）癌肿、炎性肿块不同年龄期女性下腹部肿块的常见原因第四节下腹痛下腹痛多由妇科疾病所致来自内生殖器以外的疾病也不少见。临床表现及鉴别要点下腹痛分为急性与慢性两种1.急性下腹痛起病急，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐、出汗及发热等症状。

(1)下腹痛伴阴道流血，有或无停经史：此类急性下腹痛多与病理妊娠有关。常见于输卵管妊娠与流产。

(2)下腹痛伴发热，有或无寒战：由炎症所致见于急性盆腔炎、子宫内膜炎或输卵管卵巢脓肿。右侧下腹痛还应考虑急性阑尾炎可能。

(3)下腹痛伴附件肿块：常为卵巢非赘生性囊肿或卵巢肿瘤扭转，子宫浆膜下肌瘤扭转，也可能是输卵管妊娠。2.慢性下腹痛多为隐痛或钝痛，病程长。可分为非周期性与周期性两种。

(1)非周期性慢性下腹痛：常见于下腹部手术后组织粘连、子宫内膜异位症、慢性输卵管炎、残余卵巢综合征、盆腔静脉瘀血综合征及晚期妇科癌肿。

(2)周期性慢性下腹痛：疼痛呈周期性发作，且与月经关系密切。月经期慢性下腹痛：多由子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、宫颈狭窄或盆腔炎所致；亦可原发性痛经。月经间期慢性下腹痛常伴阴道少量流血。为排卵期疼痛。人工流产或刮宫术后也可有周期性慢性下腹痛。原因为宫颈或宫腔部分粘连所致。第四节下腹痛急性慢性青春期前卵巢肿瘤蒂扭转青春期*痛经，卵巢肿瘤蒂扭转卵巢囊肿破裂生殖器官发育异常（处女膜闭锁，阴道横隔等）性成熟期痛经、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转、破裂，流产子宫内膜异位症、炎症、盆腔内炎性粘连围绝经期卵巢肿瘤破裂、蒂扭转炎症、盆腔内炎性粘连、晚期恶性肿瘤不同年龄期女性下腹痛的常见妇科原因第十六章女性生殖系统炎症

生殖系统炎症是妇女常疾病，包括下生殖道的外阴炎、阴道炎、宫颈炎和上生殖道的子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及盆腔结缔组织炎。第一节外阴及阴道炎症

生理情况下，卵巢分泌的雌激素使阴道上皮增生变厚并富含糖原，增加对病原体的抵抗力，糖原在阴道乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多在3.8~4.4），使适应于弱碱性环境中的病原体受到抑制，称为阴道自净作用。（一）阴道正常菌群

①革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌；②革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌；③专性厌氧菌；④支原体及念珠菌。（二）阴道生态系统及影响阴道生态平衡的因素

影响阴道生态平衡的阴道环境主要为Ph阴道菌群的变化其他因素如阴道异物。（三）阴道分泌物检查

颜色、气味及pH病原体检查。第一节外阴及阴道炎症一、非特异性外阴炎non-specificvulvitis

病因经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激尿瘘患者尿液的长期浸渍化纤内裤局部潮湿卫生巾的刺激。临床表现外阴皮肤瘙痒、疼痛、烧灼感，于活动、性交、排尿及排便时加重。检查见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔癣样变。治疗病因治疗局部治疗0.1%碘附液或1∶5000高锰酸钾液坐浴，每日2次，坐浴后涂抗生素软膏或紫草油。此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日1~2次。第一节外阴及阴道炎症二、前庭大腺炎Bartholinitis

病因

性交、分娩等其他情况污染外阴部时，病原体侵入而引起主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。随着性传播疾病发病率的增加，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。急性炎症发作时，腺管开口阻塞，脓液不能外流、积存而形成脓肿，称前庭大腺脓肿（abscessofBartholingland）。临床表现

炎症多发生于一侧。检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。严重者脓肿直径可达5~6cm，患者出现发热等全身症状。治疗

卧床休息，局部保持清洁。分泌物作细菌培养，确定病原体。根据病原体选用口服或肌内注射抗生素。脓肿形成后可切开引流并作造口术。

第一节外阴及阴道炎症三、前庭大腺囊肿Bartholincyst

病因系因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成。原因：①前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替。②先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，③前庭大腺管损伤。

临床表现囊肿大小不等，多由于逐渐增大，有些可持续数年不变。囊肿小患者可无自觉症状，膈肿大，患者可感到外阴有坠胀感或有性交不适。检查见囊肿多为单侧，也可为双侧，囊肿多呈椭圆形。

治疗行前庭大腺囊肿造口术近年采用CO2激光作囊肿造口术效果良好，术中无出血，无需缝合。第一节外阴及阴道炎症四、滴虫阴道炎trichomonalvaginitis

病因滴虫阴道炎是常见阴道炎，由阴道毛滴虫引起。往往与其他阴道炎并存，约60%同时合并细菌性阴道病。

传播途径①经性交直接传播。②经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。

临床表现主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绝色、泡沫状、有臭味。检查见阴道粘膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。

诊断阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。多次未能发现滴虫时，培养准确性达98%左右。目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性90%，特异性99.8%。第一节外阴及阴道炎症

治疗需全身用药，单独局部用药疗效不如全身用药。

1.全身用药初次治疗首选甲硝唑2g，单次口服；甲硝唑400mg，每日2~3次，连服7日。初次失败可重复应用甲硝唑400mg,每日2~3次，连用7日。若仍失败给予甲硝唑2g，每日1次，连服3~5日。哺乳期用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。

2.局部用药甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次，连用7~10日；或0.75%甲硝唑凝胶，每次5g，每日２次，共７日。

3.性伴侣的治疗治疗期间禁止性交。第一节外阴及阴道炎症

４.妊娠期滴虫阴道炎治疗美国疾病控制中心（CDC）推荐甲硝唑2g，单次剂量口服。妊娠期应用甲硝唑并未增加胎儿畸形率。５.治愈标准治疗后检查滴虫阴性时，应每次月经后复查3次检查均阴性，方可称为治愈。６.顽固病例的治疗复发病例内裤及洗涤用的毛币，应煮沸5~10分钟以消灭病原体，并应对其性伴侣进行治疗。加大甲硝唑剂量及庆用时间，每日2~4g，分次全身及局部联合用药，连用7~14日。第一节外阴及阴道炎症五、丝酵母菌外阴阴道炎candidalvulvovaginitis

病因

假丝酵母菌外阴阴道炎是由假丝酵母菌（俗称念珠菌）引起的一种常见外阴阴道炎，国外称为外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis,VVC）80％~90％病原体为白假丝酵母菌，10％~20％为光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素。其他诱因有胃肠道假丝酵母菌、穿紧身化纤内裤及肥胖。

传染途径

主要为内源性传染。少部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。第一节外阴及阴道炎症

临床表现主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。阴道分泌物特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。妇科检查外阴可见地图样红斑，外阴水肿，常伴有抓痕。阴道炎阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿粘膜面。

诊断分泌物中找到白假丝酵母菌即可确诊。有症状而多次湿片检查为阴性，或为顽固病例，为可采用培养法。Ph测定具有重要鉴别意义，若Ph＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若Ph＞4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。第一节外阴及阴道炎症

治疗１.消除诱因２.局部用药：①咪康唑栓剂，每晚1粒（100mg），连用7～10日；或每晚1粒（200mg）,连用3日；②克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），连用7日，或每日早、晚各1粒（150mg），连用3日；或1粒（500mg）,单次用药。③制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万Ｕ），连用10～14日。④0.5%～1%甲紫液涂擦阴道，每周3～4次，连续2周。３.全身用药首选药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用：①伊曲康唑每次200mg,每日1次，连用3～5日；或用1日疗法，每日口服400mg，分2次服用；②酮康唑200mg，每日1次或2次，连用5日。第一节外阴及阴道炎症4.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis,RVVC）的治疗一年内发作４次或以上称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病。消除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。抗真菌剂以全身用药为主，先用治疗量10～14日，然后用预防量长期维持。常用药物的预防量：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；克霉唑栓剂500mg，每周1次，连用6个月；伊曲康唑100mg，每日2次，连用7日，每月重复1次，共6个月；酮康唑每日100mg，最多连用6个月。５.性伴侣治疗６.妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗局部治疗为主，禁用口服唑类药物。第一节外阴及阴道炎症六、细菌性阴道病bacterialvaginosis

病因本病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，推测可能与多个性伴侣、频繁性交或阴道灌洗使阴道碱化有关。

临床表现表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，阴道粘膜无充血的炎症表现。诊断及鉴别诊断下列４项中有３项阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。１.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。２.阴道Ph＞4.5。３.胺臭味试验（whifftest）阳性。４.线索细胞（cluecell）阳性。第一节外阴及阴道炎症细菌性阴道病念珠菌阴道炎滴虫阴道炎症状分泌物增多，无或轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼感分泌物增多，轻度瘙痒分泌物特点白色，匀质，腥臭味白色，豆腐渣样稀薄、脓性，泡沫状阴道粘膜正常水肿、红斑散在出血点阴道pH>4.5（4.7~5.7）<4.5>5（5~6.5）胺试验阳性阴性阴性显微镜检查线索细胞，极少白细胞芽孢及假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别诊断

治疗选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。１.首选治疗方案甲硝唑400mg，每日2～3次，口服，共7日；或者2%克林霉素软膏阴道涂布，每次5g，每晚1次，连用7日；或0.75%甲硝唑软膏（胶），每次5g，每日2次，共7日。２.可选择治疗方案甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。３.性伴侣的治疗不需常规治疗。４.妊娠期细菌性阴道病的治疗多选择口服用药，甲硝唑200mg，每日3～4次，连服7日。甲硝唑2g，单次口服；或克林霉素300mg,每日2次，连服7日。第一节外阴及阴道炎症七、老年性阴道炎senilevaginitis

病因

老年性阴道炎因雌激素水平降低局部抵抗力降低引起。临床表现

主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈脓血性白带。检查见阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。

诊断

根据年龄及临床表现，诊断一般不难，但应排除其他疾病才能诊断。第一节外阴及阴道炎症

治疗

治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。１.增加阴道抵抗力给予雌激素制剂，己烯雌酚0.125~0.25mg，每晚放入阴道深部，7日为一疗程；或用0.5%己烯雌酚软膏；或妊马雌酮软膏局部涂抹，每日2次。全身用药可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每2～4周1次，每次2mg。２.抑制细菌生长用1％乳酸或0.5％醋酸液冲洗阴道，甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg放于阴道深部，每日1次，7～10日为1疗程。第一节外阴及阴道炎症八、婴幼儿外阴阴道炎infantilevaginitis

病因

1.婴幼儿解剖特点

2.婴幼儿的阴道环境与成人不同

3.婴幼儿卫生习惯不良

4.阴道误放异物

病原体

常见病原体有大肠埃希菌及葡萄球菌、链球菌等。目前，淋病奈瑟菌、滴虫、白假丝酵母菌也成为常见病原体。第一节外阴及阴道炎症

临床表现

主要症状为阴道分泌物增多，呈脓性。分泌物刺激引起外阴痛痒，患儿哭闹、烦躁不安或用手搔抓外阴。部分患儿伴有泌尿系统感染，若有小阴唇粘连，排尿时尿流变细或分道。检查可见外阴、阴蒂、尿道口、阴道口粘膜充血、水肿，有脓性分泌物自阴道口流鸳鸯。病变严重者，外阴表现可见溃疡，粘连的小阴唇有时遮盖阴道口及尿道口，在检查时还应做肛诊排除阴道异物及肿瘤。第一节外阴及阴道炎症

诊断

婴幼儿语言表达能力差，询问母亲有无阴道炎病史，结合症状及查体所见，通常可做出初步诊断。阴道分泌物找滴虫、白假丝酵母菌或涂片染色作病原学检查，以明确病原体，必要时做细菌培养。

治疗

治疗原则为：①保持外阴清洁、干燥，减少摩擦；②针对病原体选择相应口服抗生素治疗，③对症处理：有蛲虫者，给予驱虫治疗；若阴道有异物，应及时取出；小阴唇粘连者外涂雌激素软膏后，多可松解，严重者应分离粘连，并涂以抗生素软膏。第一节外阴及阴道炎症第二节宫颈炎症（cervicitis）

宫颈炎症是妇科常见疾病之一，约50％已婚妇女经历此病。包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症。

一、性宫颈炎acutecervicitis

病因及病原体

急性宫颈炎主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起的急性宫颈炎较少见。临床常见急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulentcervicitis,MPC）,其特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物擦拭宫颈管容易诱发出血。病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌。

临床表现主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，外阴瘙痒及灼热感，伴有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。常有下泌尿道症状，如尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻呈“撅嘴”状，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。

诊断对MPC者应作衣原体及淋病奈瑟菌的检测。革兰染色分泌物培养、PCR及酶联免疫吸附试验（ELLISA）。治疗治疗主要针对病原体。急性淋菌性宫颈炎大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素。治疗衣原体药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌的药物外，同时应用抗衣原体感染药物。第二节宫颈炎症（cervicitis）二、慢性宫颈炎(chroniccervicitis)

慢性宫颈炎多由急性宫颈炎转变而来，也有的患者无急性宫颈炎病史，直接表现为慢性宫颈炎。

病理

１.宫颈糜烂（cervicalerosion）宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖。根据糜烂深浅程度分为3型：单纯型；颗粒型；乳突型。根据糜烂面积分为3度（图16－1）；轻度（Ⅰ度）；中度（Ⅱ度）；重度（Ⅲ度）。２.宫颈息肉（cervicalpolyp）慢性炎症长期刺激使宫颈管局部粘膜增生，增生的粘膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉。第二节宫颈炎症（cervicitis）宫颈糜烂分度宫颈息肉宫颈腺囊肿

３.宫颈粘膜炎（endocervicitis）病变局限于宫颈管粘膜及粘膜下组织。４.宫颈腺囊肿（Nabothcyst）宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞；腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留形成囊肿。５.宫颈肥大（cervicalhypertrophy）慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度肥大、硬度增加。第二节宫颈炎症（cervicitis）

临床表现

主要症状是阴道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴息肉形成时可有血性白带或性交后出血。当炎症涉及膀胱下结缔组织出现尿急、尿频。炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔，有腰骶部疼痛、下腹坠痛等。妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大、充血、水肿，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤及宫颈腺囊肿。

诊断

根据临床表现作出慢性宫颈炎的诊断并不困难，但明确病原体困难。性病高危妇女，庆作淋病奈瑟菌及衣原体的相关检查。需常规作宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活组织检查。第二节宫颈炎症（cervicitis）

治疗慢性宫颈炎以局部治疗为主，根据病变特点采用不同的治疗方法。

1.宫颈糜烂

(1)物理治疗：临床常用的方法有激光、冷冻，红外线凝结及微波等；(2)药物治疗；(3)手术治疗：糜烂面较深、较广或累及宫颈管者，可考虑作宫颈锥形切除术，现已少用。应用环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionproce-dure,LEEP），效果较好。２.宫颈息肉行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。３.宫颈管粘膜炎需行全身治疗，根据培养及药敏试验结果，采用相应抗感染药物。４.宫颈腺囊肿小的可不予处理，大或合并感染，可用微波治疗，或采用激光照射。第二节宫颈炎症（cervicitis）第三节盆腔炎症

女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎（Pelvicinflammato-rydisease,PID）,主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎（salpingitis）、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess,TOA）、盆腔腹膜炎（peritonitis）。盆腔炎有急性和慢性两类。

女性生殖道的自然防御功能１.两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。２.由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，这种防御功能较差。３.阴道自净作用。第三节盆腔炎症

４.宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖，粘膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加粘膜表现积；宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶及局部抗体，其对保持内生殖器无菌非常重要。据报道宫颈粘液栓的下1/3能查出细菌，而上2/3查不到细菌。５.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，也是消除宫腔感染的有利条件。６.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。第三节盆腔炎症

病原体及其致病特点病原体有两个来源：①内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见；②外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等。

1.链球菌 5.淋病奈瑟菌

2.葡萄球菌 6.衣原体

3.大肠埃希菌 7.支原体

4.厌氧菌第三节盆腔炎症

感染途径１.沿生殖道粘膜上行蔓延２.经淋巴系统蔓延３.经血循环传播４.直接蔓延第三节盆腔炎症炎症经粘膜上行蔓延炎症经淋巴系统蔓延宫颈糜烂分度一、急性盆腔炎诱发因素

１.宫腔内手术操作后感染２.产后或流产后感染３.经期卫生不良４.感染性传播疾病５.邻近器官炎症直接蔓延

6.慢性盆腔炎急性发作７.宫内节育器第三节盆腔炎症

病理

1.急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎多见于流产、分娩后。

2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎主要由化脓菌引起，因传播途径不同而有不同的病变特点。

3.急性盆腔腹膜炎

4.急性盆腔结缔组织炎

5.败血症及脓毒血症当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发生败血症。

6.Ｆitz-Hugh-Curtis综合征是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。第三节盆腔炎症

临床表现

常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性，活动或性交后加重。月经期发病可出现经量增多、经期延长。腹膜炎出现消化系统症状脓肿形成有下腹包块及局部压迫刺激症状。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。厌氧菌感染患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛。盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，脓性分泌物从宫颈口流出穹隆触痛明显，宫颈举痛宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。第三节盆腔炎症

诊断与鉴别诊断

急性盆腔炎的临床诊断标准需同时具备下列3项：①下腹压痛伴或不伴反跳痛；②宫颈举痛或宫体压痛；③附件区压痛。下列标准可增加诊断的特异性：①体温超过38℃；②血白细胞总数＞10×109/L；③阴道、宫颈分泌物异常或实验室证实的宫颈分泌物淋病奈瑟菌或衣原体阳性；④后穹隆穿刺抽出脓性液体；⑤Ｂ型超声或其他影像学检查发现充满液体的增粗输卵管（伴或不伴有盆腔积液）或输卵管卵巢脓肿；⑥腹腔镜检查发现输卵管炎。腹腔镜诊断PID标准：①输卵管表现明显充血；②输卵管壁水肿；③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物后穹隆穿刺液有涂片、培养及免疫荧光检测。急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急症相鉴别。第三节盆腔炎症

治疗

主要为抗生素药物治疗经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数能彻底治愈，75％的脓肿能得到控制，尤其是脓肿直径＜8cm者治疗效果较好。根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染。故抗生素多采用联合用药。１.支持疗法半卧位高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食纠正电解质紊乱及酸碱失衡，高热时采用物理降温。腹胀应行胃肠减压。第三节盆腔炎症２.药物治疗给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案如下：

(1)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案：青霉素每日320万～960万Ｕ，分3～4次间歇快速滴注；红霉素每日1～2g，分3～4次静滴。庆大霉素80mg每日2～3次，静滴或肌注；阿米卡星每日200～400mg，分2次肌注，甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑500mg)，静滴，每8小时1次，适于内源性细菌感染，且平素很少应用抗生素。第三节盆腔炎症(2)克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素600～900mg，每8～12小时1次，庆大霉素80mg，每8小时1次，静滴。用于治疗输卵管卵巢脓肿。

(3)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物：头孢西丁钠1～2g，静注，每6小时1次。头孢呋辛钠0.75~1.5g，每日3次，肌注或静注；头孢孟多0.5~1g，每日4次，静注或静滴，头孢替安每日1～2g，分2～4次给予。第三节盆腔炎症(4)第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：头孢替坦二钠1～2g，静注，每12小时1次。头孢唑肟每日0.5~2g，严重者4g，分2～4次静注；头孢曲松钠1g，每日1次，静注，用于一般感染，若为严重感染，每日2g，分2次给予；头孢噻肟钠0.5~1g，每日2～4次，静注。第二代头孢菌素及第三代头孢菌素多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。若考虑有衣原体或支原体感染，应加服多环素100mg，每12小时1次，连续用药10～14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg，每日1次，连用3日。第三节盆腔炎症(5)喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：环丙沙星200mg，静滴，每12小时1次；或氧氟沙星400mg，静滴，每12小时1次。甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次。

(6)青霉素类与四环素类药物联合方案：氨苄西林／舒巴坦3g，静注，每6小时1次，加多西环素100mg，每日2次，连服14日。对放置宫内节育器者，抗生素治疗后应将其取出。第三节盆腔炎症3.手术治疗

(1)药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。

(2)脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，应手术切除。

(3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。原则以切除病灶为主。年轻以采用保守性手术为主；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开排脓，同时注入抗生素。4.中药治疗主要为活血化瘀、清热解毒药物。第三节盆腔炎症二、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎病史，如沙眼衣原体感染所致输卵管炎。病理

１.慢性子宫内膜炎发生于产后、流产后或剖宫产后见于绝经后雌激素低下的老年妇女。２.慢性输卵管炎与输卵管积水慢性输卵管炎双侧居多，输卵管伞端及峡部因炎症粘连闭锁，形成输卵管积水。３.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管发炎时波及卵巢。４.慢性盆腔结缔组织炎多由慢性宫颈炎症发展而来，蔓延至宫骶韧带处，使纤维组织增生、变硬。第三节盆腔炎症

临床表现

１.慢性盆腔痛、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。２.不孕及异位妊娠。３.月经异常月经不规则；经量增多；月经失调。４.全身症状易感疲倦，神经衰弱症状。５.体征子宫内膜炎，子宫增大、压痛；输卵管炎在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，盆腔结缔组织炎，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。第三节盆腔炎症

诊断与鉴别诊断症状和体征明显者，诊断多无困难。慢性盆腔炎与子宫内膜异位症卵巢鉴别。

治疗采取综合治疗１.子宫内膜炎产后、流产后怀疑有胎盘胎膜残留者，应用抗生素治疗后行刮宫术。老年性子宫内膜炎采用全身抗生素治疗，必要时应用小剂量雌激素，宫腔积脓，需行扩宫术。第三节盆腔炎症２.输卵管炎或输卵管卵巢炎需综合治疗。

(1)物理疗法：有激光、短波、超短波、微波、离子透入等。

(2)中药治疗治则以清热利湿，活血化瘀为主。

(3)抗生素治疗年轻需保留生育功能者，或急性发作时可以应用，最好同时采用抗衣原体或支原体的药物。

(4)其他药物治疗：采用α-糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U，肌内注射，隔日1次，7～10次为一疗程，以利粘连和炎症吸收。

(5)手术治疗：存在感染灶，反复引起炎症急性发作或伴有严重盆腔疼痛经综合治疗无效者应行手术治疗。手术以彻底治愈为原则，单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应蛋量保留卵巢功能。3.输卵管积水或输卵管卵巢囊肿常无病原体，应行手术治疗。第三节盆腔炎症三、生殖器结核(genitaltuberculosis)

由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20~40岁妇女，近年有升高趋势。

传播途径生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核，生殖器结核常见的传染途径：１.血行传播为最主要的传播途径。２.直接蔓延腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。３.淋巴传播较少见。４.性交传播极罕见。第三节盆腔炎症

病理

１.输卵管结核占女性生殖器结核的90％~100％，双侧性居多。输卵管增粗肥大，伞端外翻伞端封闭，管壁内有结核结节；峡部有多个结节隆起。输卵管浆膜面可见多个粟粒结节常与其邻近器官广泛粘连。２.子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的50％～80％。早期在宫腔两侧角，随着病情进展，子宫内膜代以瘢痕组织，宫腔粘连变形、缩小。３.卵巢结核亦由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的20％～30％。通常仅有卵巢周围炎，由血循环传播的感染，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。４.宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，占生殖器结核的10％～20％。５.盆腔腹膜结核盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。渗出型以渗出为主，腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连。第三节盆腔炎症

临床表现

１.不孕２.月经失调３.下腹坠痛４.全身症状

5.全身及妇科检查

诊断详细询问病史，低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈结核病接触史或本人曾患肺结核。１.子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。经前１周或月经来潮６小时内行刮宫术。术前３日及术后４日应每日肌注链霉素０.75g及口服异烟肼0.3g，以预防刮宫引起结核病灶扩散。注意刮取子宫角部内膜送病理检查。第三节盆腔炎症２.Ｘ线检查

(1)胸部Ｘ线拍片

(2)盆腔Ｘ线拍片

(3)子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：①宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；②输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；③在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶；④若碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。３.腹腔镜检查观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，取腹腔液行结核菌检查，病变处作活组织检查。４.结核菌检查取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：①涂片抗酸染色查找结核菌。②结核菌培养，③分子生物学方法，如ＰＣＲ技术。④动物接种。５.结核菌素试验强阳性说明目前仍有活动性病灶。６.其它白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多。第三节盆腔炎症

治疗采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。１.抗结核药物治疗药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。常用的抗结核药物有①异烟肼（isoniazid,或ＩＮＨ，Ｈ）300mg,每日1次顿服，或每周2～3次，每次600～800mg。②利福平（rifampicin,R）每日450～600mg早饭前顿服，间歇疗法为每周2～3次，每次600～900mg。③链霉素（streptomycin,S）每日肌注0.75g,④乙胺丁醇（ethambutol,E）每日口服0.75~1g，也可开始时每日25mg/kg，8周后改为15mg/kg。间歇疗法为每周2～3次，每次1.5~2g。⑤吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z）每日1.5~2g,分3次口服。第三节盆腔炎症

常用的治疗方案①强化期2个月，链霉素、异烟肼、利福平、吡唪酰胺四种药物联合应用，4个月巩固期每日连续应用异烟肼、利福平（简称2SHRZ/4HR）：或巩固期每周３次间歇应用异烟肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）。②强化期每日链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺四种药联合应用2个月，巩固期每日应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6HRE）；或巩固期每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇连续6个月（2SHRZ/6H3R3E3）；也可采用全程间歇疗法，强化期2个月，每周3次联合应用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，巩固期6个月，每周3次应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）；或采用2SHRZE/6H3R3E3方案。第三节盆腔炎症2.支持疗法急性患者至少应休息3个月，慢性患者可从事部分工作和学习，要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。

3.手术治疗出现以下情况应考虑手术治疗：①盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退。②治疗无效或治疗后又反复发作者。③已形成较大的包裹性积液者。④子宫内膜结核药物治疗无效者。术前应采用抗结核药物1~2个月，手术以全子宫及双侧附件切除术为宜。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。第三节盆腔炎症第十七章性传播疾病（sexuallytransmitteddiseases,STD）

性传播疾病是指通过性行为或类似性行为传染的一组传染病。传统性病（也称经典性病）包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿及腹股沟淋巴肉芽肿5大性病。世界卫生组织（WHO）提出的性传播疾病包括20余种疾病，病原体有细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体、真菌、原虫及寄生虫8类。我国重点监测、需作疫情报告的性传播疾病有8种，其中梅毒、淋病、艾滋病列为传染病法中的乙类传染病，其余5种为非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳\性病性淋巴肉芽肿和生殖器疱疹。

病因

淋病奈瑟菌是革兰阴性双球菌。

传播途径

成人主要通过性交直接接触传染，极少经间接传染；儿童多为间接传染；新生儿多在分娩通过软产道时接触污染的阴道分泌物传染。

临床表现

潜伏期1~10日，平均3~5日，50%~70%妇女感染淋病奈瑟菌后无临床症状，易被忽略，但仍具有传染性。第一节淋病（gonorrhea）1.下生殖道感染淋病奈瑟菌感染最初引起宫颈管粘膜炎、尿道炎、前庭大腺炎，也称为无合并症淋病（uncomplicatedgonococcalinfections）。宫颈粘膜炎表现为阴道脓性分泌物外阴瘙痒或灼热感，检查见宫颈明显充血、水肿、糜烂，有脓性分泌物从宫颈口流出，宫颈触痛，触之易出血。尿道炎表现为尿频、尿痛、尿急，排尿时尿道口灼热感。检查见尿道口红肿、触痛，经阴道前壁向耻骨联合方向挤压尿道或尿道旁腺有脓性分泌物流出。前庭大腺炎，腺体开口外红肿、触痛、溢脓，若腺管阻塞也可形成脓肿。第一节淋病（gonorrhea）2.上生殖道感染无合并症淋病未经汉疗淋病奈瑟菌可上行感染盆腔脏器，导致淋菌性盆腔炎，引起子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管积脓、盆腔腹膜炎，甚至形成输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿，称为女性合并症淋病（complicatedgonococcalinfections）。起病急，突然寒战、高热、头痛、恶心、白带增多、双侧下腹疼痛。妇科检查下腹两侧深压痛，下腹部肌紧张及反跳痛。宫颈外口可见脓性分泌物流出，宫颈充血、水肿、举痛，双侧附件增厚、压痛。第一节淋病（gonorrhea）3.播散性淋病播散性淋病（disseminatedgonococcalinfection,DGI或disseminatedgonococcaldisease,DGD）指淋病奈瑟菌通过血循环传播，引起全身淋病奈瑟菌性疾病。高热、寒战、皮疹、全身不适、食欲不振等全身症状，表现为淋菌性皮炎、关节炎、脑膜炎、胸膜炎、肺炎、心内膜炎、心包炎等全身病变。

4.妊娠合并淋病表现同非孕期。妊娠期可引起胎儿宫内发育迟缓、绒毛膜羊膜炎胎膜早破早产。分娩时子宫内膜炎、输卵管炎，严重者导致播散性淋病。新生儿出现淋菌性眼炎。第一节淋病（gonorrhea）

诊断

根据不良的性接触史、临床表现及下列实验室检查可作出诊断。

1.分泌物涂片检查只能作为筛查手段，必要时应作培养

2.淋病奈瑟菌培养诊断淋病的金标准方法,阳性率为80%~90.5%。

3.核酸检测PCR方法的敏感性及特异性操作过程中应注意防止污染造成的假阳性。第一节淋病（gonorrhea）

治疗治疗原则是及时、足量、规范应用抗生素。目前选用的抗生素以第三代头孢菌素为主。无合并症淋病推荐大剂量单次给药方案，合并症淋病应连续每日给药，保持足够治疗时间；由于20%~40%淋病同时合并沙眼衣原体感染，因此，可同时应用抗衣原体药物。1.淋菌性宫颈炎、尿道炎、前庭大腺炎首选头孢曲松钠250mg，单次肌注，头孢噻肟钠1g，单次肌注；环丙沙星500mg，单次口服，氧氟沙星400mg，单次口服，大观霉素4g，单次肌注，以上药物同时加用阿奇霉素1g，单次口服；或口服多西环素100mg，每日2次，共7日。第一节淋病（gonorrhea）

头孢菌素类药物有：头孢唑肟500mg，单次肌注；头孢克肟400

mg,单次口服；头孢替坦二钠1g,肌注；头孢西丁钠2g，单次肌注，加丙磺舒1g，口服；喹诺酮类药物有：依诺沙星400mg,单次口服；洛美沙星400mg,单次口服；诺氟沙星800mg,单次口服。

2.淋菌性盆腔炎头孢曲松钠500mg，每日1次，肌注，连续10日；大观霉素2g，每日1次，肌注，连续10日。同时加用甲硝唑400mg，每日2次，口服，边续10日；或多西环素100mg，每日2次，口服，连续10日。第一节淋病（gonorrhea）3.播散性淋病头孢曲松钠1g，每日1次，肌注或静注，连用10日；或大观霉素2g，每日2次肌注，连用10日。其他头孢菌素类药物有头孢噻肟钠1g，每8小时1次静注；或头孢唑肟1g，每8小时1次静注。对β-内酰胺类药物过敏患者，可用环丙沙星200mg，每12小时1次静滴；或氧氟沙星400mg，每12小时1次静滴，在症状改善后继续用24~48小时后改为口服环丙沙星250~500mg，每日2次，连续7日；或口服氧氟沙星200~400mg，每日2次，连续7日。有衣原体或支原体感染，同时加服多西环素100mg，每日2次，共7日；或阿奇霉素1g，单次口服。第一节淋病（gonorrhea）4.妊娠合并淋病忌用喹诺酮类或四环素类药物。可选用头孢曲松钠250mg，单次肌注；或大观霉素4g，单次肌注。淋病孕妇所生的新生儿应用1%硝酸银液滴眼，预防淋菌性眼炎。

治愈标准治疗结束后2周内，在无性接触史情况下符合下列标准为治愈：①临床症状和体征全部消失；②在治疗结束后4~7日取宫颈管分泌物涂片及培养复查淋病奈瑟菌阴性。第一节淋病（gonorrhea）

病因梅毒是由苍白密螺旋体苍白亚种引起的慢性性传播疾病。

传播途径性接触直接传播是最主要的传播途径,占95%.偶有可能经接触污染的衣物等间接感染.个别患者可通过输入有传染性梅毒患者的血液而感染.第二节梅毒（syphilis）

分期

梅毒分三期：一期、二期属早期梅毒，病期在2年以内；三期属晚期梅毒，病期在2年以上。潜伏梅毒系指梅毒未经治疗或用药剂量不足，无临床症状，梅毒血清反应阳性，没有其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常者。感染期限在2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。第二节梅毒（syphilis）

临床表现

1.一期梅毒主要表现为硬下疳（chancre）。硬下疳可出现在外阴、阴道、宫颈、肛门、口唇、乳房等部位，初为小红斑或丘疹，迅速破溃形成糜烂或溃疡。典型硬下疳为单发、1~2cm大小、圆形或椭圆形，边缘稍高出皮面，表现呈肉红色的糜烂面或浅表溃疡，无痛，创面清洁，有浆液性渗出物，周边及基底浸润明显、具软骨样硬度。第二节梅毒（syphilis）2.二期梅毒主要表现为皮肤梅毒疹。①各种皮疹，包括斑疹、斑丘疹、丘诊鳞屑性梅毒皮疹及脓疱疹等，常出现于躯干、四肢，也可在面部与前额部，皮疹特点为多形性、对称、泛发。②偏平湿疣，多见于皮肤相互摩擦和潮湿的外阴及肛周。③梅毒性白斑，多见于颈部。④梅毒性脱发，呈虫蚀状，多发生于颞部。第二节梅毒（syphilis）3.三期梅毒主要表现为永久性皮肤粘膜损害，并可侵犯多种组织器官危及生命。基本损害为慢性肉芽肿，①皮肤粘膜梅毒，皮肤粘膜破坏性大，愈合后留有萎缩性疤痕，表现为结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿、近关节结节。②骨梅毒，表现为骨膜炎、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎等。③眼梅毒，表现为虹膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、角膜炎。④晚期心血管梅毒，表现为主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤。⑤晚期神经梅毒，表现为梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩。第二节梅毒（syphilis）

实验室检查

1.暗视野显微镜检查皮肤粘膜损害处渗出物或淋巴结穿刺液于暗视野显微镜下可见密螺旋体。

2.梅毒血清学检查

(1)非密螺旋体抗原试验：①性病研究实验室试验（venerealdiseaseresearchlaboratorytest,VDRL）；②血清不加热反应素玻片试验（unheatedserumregaintest,USR）；③快速血浆反应素（rapidplasmareagainRPR）环状卡片试验。一期梅毒阳性率75％～85％，二期梅毒100％，三期梅毒可有部分假阴性。第二节梅毒（syphilis）(2)密螺旋体抗原试验：①密螺旋体血凝试验（treponemapallidumhemagglutinationassay,TPHA）；②荧光密螺旋体抗体吸收试验（fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest,FTA-ABS）。

3.脑脊液检查怀疑神经梅毒者应行脑脊液检查。神经梅毒患者脑脊液中淋巴细胞≥10×106/Ｌ，蛋白量＞50mg/dl，VDRL阳性。第二节梅毒（syphilis）

诊断与鉴别诊断

依据性病接触史、临床表现及实验室检查。

治疗

以青霉素治疗为主，用药要尽早、足量、规范。首剂治疗过程中由于大量密螺旋体被杀灭，释放异体蛋白质，可能导致头痛、发热、肌肉痛等称吉海反应（Ｊarisch-Herxheimerreaction）。第二节梅毒（syphilis）1.期梅毒（包括一、二期梅毒及早期潜伏梅毒）

(1)青霉素：苄星青霉毒240万Ｕ，分两侧臀部肌注，每周1次，共2~3次；或普鲁卡因青霉素80万Ｕ，每日１次肌注，连续10~15日，总量800~1200万Ｕ。

(2)青霉素过敏者：盐酸四环素500mg，每日4次口服，连用15日；或多西环素100mg，每日2次口服，连用15日；或红霉素500mg，每日4次，连服15日，但红霉素效果差。第二节梅毒（syphilis）2.晚期梅素（包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒(1)青霉素：苄星青霉素240万Ｕ，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次，总量720万Ｕ；或普鲁卡因青霉素80万Ｕ，每日1次，肌注，连续20日。（2）青霉素过敏者：盐酸四环素500mg，每日4次，口服，连用30日；或多西环素100mg，每日２次，口服，连用30