肥厚型心肌病鉴别

肥厚型心肌病鉴别心室壁增厚是肥厚型心肌病（HCM）的典型特征，但是心肌肥厚≠肥厚型心肌病。多种生理和病理因素可以导致心室壁增厚，称为HCM的“拟表型”，在临床诊断HCM前需与其他疾病鉴别。规律锻炼引起的心肌肥厚长期规律锻炼可以使心脏发生适应性改变，表现为左心室轻度对称性肥厚（通常≤15mm），但是左心室舒张功能正常，心肺运动功能良好，无心肌病家族史，基因检测阴性。停止锻炼3个月后心肌肥厚程度可以减轻或消退。高血压引起的心肌肥厚一般高血压病史较长，长期血压控制不达标，通常为对称性轻度肥厚（≤15mm），肥厚心肌呈均匀低回声，失代偿期左心室腔可增大。心电图可见左心室高电压，基因检测一般阴性。严格血压控制6~12个月后左心室心肌肥厚可以减轻或消退。主动脉瓣狭窄引起的心肌肥厚主动脉瓣狭窄可以引起心脏后负荷增加，导致心肌代偿性肥厚，一般是轻度对称性肥厚（≤15mm），与HCM存在以下区别：①收缩期杂音位置较高，以胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘第3肋间明显，杂音向颈部传导，改变心脏前后负荷措施对杂音强度影响不大；②超声心动图检查可见主动脉瓣叶增厚、收缩期开放受限，瓣口面积缩小；③心导管检查提示左心室与主动脉之间存在收缩期压差，而左心室腔与LVOT之间无压差。心脏淀粉样变心脏淀粉样变可主要分为轻链型（AL-CA）和转甲状腺素蛋白型（ATTR-CA）。由于淀粉样物质在心肌细胞外基质沉积，导致心室壁假性肥厚。通常为对称性心室壁增厚，但心电图表现为低电压或正常电压，QRS电压与室壁厚度比值下降；超声心动图可见室间隔和室壁均匀增厚，颗粒状回声增强，房间隔和瓣膜也可以增厚；CMR表现为心内膜下弥漫性甚至透壁性（全层）强化；具有以上警示信号的患者应高度怀疑心脏淀粉样变，需进行血、尿清游离轻链及免疫固定电泳等检查用于AL-CA的筛查和诊断，焦磷酸盐放射性核素骨扫描以及转甲状腺素蛋白基因检测辅助ATTR-CA的诊断和分型；受累器官和/或心内膜活检病理学检查结果为心脏淀粉样变诊断和分型的金标准。

可有心脏外表现：AL型淀粉样变可有50%~70%患者出现肾脏受累，表现为大量蛋白尿，不伴血尿；周围神经受累表现为四肢对称性感觉及运动功能障碍、腕管综合征等，自主神经受累主要表现为位性低血压、排尿困难、排汗异常等；累及消化系统者可出现消化不良综合征及腹泻等临床表现；还可出现巨舌、眶周紫癜等特征性软组织受累表现；此外还可出现肝脏、皮肤、眼部受累等相关症状。先天性代谢性疾病Fabry病。Fabry病由GLA基因突变引起，遗传模式为X连锁隐性遗传（XR），病因为α-半乳糖苷酶A的基因突变，导致其编码的α-半乳糖苷酶A功能部分或全部缺失，三聚己糖神经酰胺的正常降解受阻，未降解的底物在多种组织的细胞溶酶体中堆积，造成相关组织的功能障碍。α-半乳糖苷酶A酶活性测定及基因检测有助于明确诊断。

心脏受累表现为心肌向心性肥厚，二尖瓣主动脉瓣增厚伴轻中度反流，乳头肌增厚，心电图常表现为左心室高电压及传导系统受累，也可见短PR间期不伴有WPW。CMR检查可见后侧壁中层LGE。

其他系统受累表现如：血管角质瘤、肾脏损害、肢端感觉异常、少汗或无汗、早发脑梗、眩晕或听力障碍、眼膜环形增生及胃肠症状等。

（2）糖原贮积症。常合并多器官受累的临床表现，主要包括以下两类：

Danon病：是一种X连锁显性遗传病，由位于Xq24的LAMP2编码基因突变所致。起病早，男性常于20岁前，女性多于成年期发病。具有典型的三联征表型：心肌肥厚伴遗传性WPW、肌无力和智力发育迟缓。典型病理特征为骨骼肌细胞胞浆内空泡，免疫组化染色提示LAMP-2缺乏。可根据基因检测及特征性病理改变予以鉴别。

Pompe病：婴儿型常累及心肌，多于出生后数月内发病，以心肌肥厚及重度全身性肌张力过低为主要特征，常于1岁前死亡。迟发型者累及心肌者罕见，以骨骼肌病为主，常表现为进行性肌无力。肌肉活检电镜下显示为空泡肌病伴溶酶体内糖原累积，且细胞质中有游离糖原。空泡过碘酸-希夫（PAS）反应阳性，可被淀粉酶消化，且酸性磷酸酶染色阳性。

（3）PRKAG2心脏综合征。PRKAG2心脏综合征由编码单磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亚单位的PRKAG2基因突变引起，遗传模式为常染色体显性遗传。心脏受累表现为心肌肥厚、遗传性WPW、传导系统障碍及室上性心律失常四联征，其他系统表现较少或无。基因检测有助于明确诊断。神经肌肉疾病Friedreich共济失调是编码可溶性线粒体蛋白frataxin的FXN基因突变导致，遗传模式为常染色体隐性遗传，心脏受累主要表现为心肌肥厚。基因检测有助于明确诊断。畸形综合征包括Noonan综合征（NS）、LEOPARD综合征（LS）等，统称为RAS病。NS和LS由编码蛋白酪氨酸磷酸酶非受体11型的PTPN11基因及原癌基因c-Raf或RAF1及BRAF基因等突变引起，遗传模式为AD。基因检测有助于诊断。线粒体疾病原发线粒体疾病是由核DNA或线粒体DNA突变所致，常见编码呼吸链