精神科病情评估等等

精神科病情评估等学习南京医科大学脑科医院范俭雄12023/2/11内容病情评估医患沟通出院指导管理台账的制作22023/2/12病情评估病情评估目的和重要性病情评估的重要意义病情评估的内容病情评估如何记录32023/2/132023/2/14评估重要性和目的病情评估是对病史的提纲挈领和升华，应对精神疾病严重程度和精神科容易忽视的躯体疾病进行重点阐述；病情评估是诊断和诊疗计划的必要过渡，应对诊疗计划的必要解释；病情评估是医护沟通的平台，方便医生及时向护士交流病人的重点病情；病情评估是医患沟通的重点强调和补充说明有可能发现潜在的发病原因或诱因42023/2/1评估的意义评估的重要意义：制定有效的治疗方案、提高医疗质量；有效防止不良事件发生、保障医疗安全；强化医患之间的沟通和医护之间的沟通、避免医疗纠纷发生52023/2/15病情评估内容评估内容：病史评估---病史的客观性、真实性、可能的原因（如：物质使用、社会心理因素等）；病情评估—严重性，包含症状对情绪和行为等影响；安全性—风险评估表、其它安全相关事项；躯体状态—器质性、伴有躯体疾病的（原有或继发）、活性物质所致精神障碍等；医患沟通中的重要内容—家人的配合度、对治疗的认同、特殊要求等；病情预后和治疗的依从性等方面；病情有明显变化或需作出重大诊疗计划的调整时；出院时状态。不同的病情开展不同组合的评估内容62023/2/16病情评估记录第一次病情评估应在首次病程中记录，应记录在诊疗计划的前面，既诊疗计划是根据病情评估而制定的。在以后的诊疗活动中的病情评估要在病程记录和出院记录中体现出来，各时间段重点评估内容不一样72023/2/17医患沟通医患之间建立良好的关系，让不对称的关系处于相对的对称，充分保障患方的合法权益，同时也让患方了解、理解和支持医方在诊疗过程中的行为。82023/2/182023/2/19重视第一次的医患沟通和记录内容可包括：引起疾病的可能原因；疾病的表现和严重程度；疾病的可能诊断意向；需要做的相关检查；治疗的选择；在治疗中可能出现的副作用；针对可能出现的副作用怎么预防和及时发现及处理；可能的费用；冲动和不合作病人的干预（对其行为的约束）；疾病的预后；提供疾病的真实性；躯体状态；家属如何配合治疗等；回答和解释监护人或病人提出的问题；其它相关事宜。在以后的治疗过程中根据病情的变化而作相应的沟通，并且在医患沟通书和病程记录上记录92023/2/1医患沟通记录形式：注明时间、地点；参加沟通人员的姓名、与患者的关系和医护人员的职务；患方沟通人员签名，并且表达他们的意愿希望每次沟通应在病程记录中反映出来102023/2/1102023/2/111出院指导1、出院时的病情状况及风险评估；2、嘱患者坚持服药的重要性和长期性，尽量不要自己随便减少服药的剂量；3、定期门诊随诊，定期做血常规、心电图、肝功能等检查；4、加强监护，避免负性的不良刺激，避免独居，给予家庭的关怀和支持，同时要学会关心别人；5、可据患者的具体用药告知其药物的可能副作用和处理对策及其应注意的其它事项（如服药期间不要饮酒和减少抽烟等）；6、生活要有规律，加强运动；7、尽早回归社会，恢复工作和学习等；8、如病情波动或出现明显的药物副作用尽早到医院门诊或与经治医生联系；9、如患者同时合并有躯体疾病，应同时交代相关躯体疾病需注意的事项；10、康复的指导和建议等。112023/2/1科室管理台账的制作科主任管理的主要内涵；基础管理质量管理安全管理技术管理感染管理科研管理教学管理人才管理行风管理122023/2/112

基础管理

基础管理是科室管理的根本：依据各项法律、法规、各项规章制度科室的各项制度和规定（包括各项操作流程、应急处置预案、诊疗的规范、奖惩制度等）科室的定位和基本任务核心制度的学习和落实科内的各类例会和学习制度的落实工作长远规划和年度计划及相应的总结完善各类需要的台账根据医院在不同时期的需要，制定相应的目标和任务抓好三基理论和操作技能培训工作132023/2/113

质量管理

质量管理促科室效益：建立科室质量管理体系：制定质量管理的目标、任务；要有保障目标和任务实现手段建立质量控制的定期活动体系，依据目标和任务来开展根据检查存在的问题要有持续改进的方法和措施根据以上内容做好台账记录质量管理重点内容：病历质量（运行病历和终末病历）、三级查房、诊疗规范、书写规范、检查规范、抗生素合理应用、病程记录、医患沟通、特殊检查和治疗、急危重病人的救治等142023/2/114三级甲等医院科室质量的要求C标准：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人有科室质量与安全管理工作计划并实施有科室质量与安全工作制度并落实有科室质量与安全管理的各项工作记录B标准：C+对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进A标准:B+科室质量与安全水平持续改进，成效明显152023/2/115安全管理安全是科室正常运行的保障:建立安全管理体系，并且有安全目标和任务及保障实施的手段和持续改进措施制定各种安全的应急预案和实施方案定期开展安全检查和培训学习，严防出现医疗隐患和医疗纠纷，杜绝医疗事故出现，一旦出现，要根据预案处置，及时各级汇报，不得隐瞒根据以上内容做好台账记录安全管理主要内容：诊疗过程、护理、病区管理、医患关系、意外事件、工作人员和患者的安全、后勤保障等162023/2/116

技术管理

技术是科室发展的命脉：科主任不但要做好带头作用，并且做好管理和协调工作，要学会因人而用严格遵守技术管理规范需要建立技术发展规划和计划熟悉和了解当前本专业领域国内外的先进诊疗技术，并且能使之为我们临床服务积极开展新技术要善于对开展的技术总结和推广172023/2/117

感染管理

感染管理现在越来越来受到重视科主任需要对这项工作高度重视，也是等级医院评审一票否决做好相应台账主要内容：抗生素的合理应用制度和管理、科室的感染率、标本送检率、上报率、手的卫生达标率等182023/2/118

科研管理

科主任作为学术带头人，不但自己要强化科研意识，带头做好科研，而更重要的管理和协调好科室的科研工作，根据本科室的实际情况，明确科室科研的方向；充分发挥各级医生的作用，调动每个医生的积极性，因人而宜，做到有分工也有合作，只有这样才能完成相应的工作。要记住作为科主任要学会放弃。192023/2/119

教学管理

教学管理是培养人才的一个重要方面：教学是分层次的，教学的方法和内容不一样，根据不同群体实施教学方案：在校学生的教学：注重基础理论学习研究生教学：理论临床科研学习住院医师教学：基础临床工作和基础理论主治医师教学：临床查房的技能和对疑难急危重病人的处置及临床科研能力培养进修医师教学：临床和理论相结合的学习根据本科室特点和每个人的专业积极申报国家级、省级和市级的继续教育项目特别临床教学在病历里要显示出来202023/2/120

人才培养管理

人才培养是科室的生命力：抓好科室的人才梯队的培养是非常重要的，这与教学管理相匹配的，但又有不同，这更注重人的因素，需要合理配置各级医师，所以作为科主任必须要有长远人才储备计划，这样才能使科室持续发展。人才培养主要两个方面：原有人才培养，根据医院政策，鼓励提高各人的学历层次，分别给以不同的侧重点，如临床或科研或两者兼顾吸引或引进人才，主要要发现有潜力的人才212023/2/121行风管理行风工作党政一把手都要抓，行风不正会严重影响临床工作，特别会影响医疗质量，影响医患关系，所以作为科主任对行风工作不能放松222023/2/123质控内容具体过程等级医院评审要求每项工作均要按照PDCA的标准化流程去做。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用。P、D、C、A四个英文字母所代表的意义如下①P（Plan）——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定；

②D（DO）——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容；

③C（Check）——检查。就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题；

④A（Action）——行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决232023/2/124质控内容具体过程每项评审标准中分为C、B、A三个等级完成。C是基本标准、B是在C的基础上进一步完善、A是在B的基础上持续改进和完善C相当于Plan——计划和DO——执行B相当于Check——检查A相当于Action——行动（或处理）我们每项工作的台账就需要按此标准去做242023/2/125质控内容具体过程台账如质量控制：首选要有计划和目标，此后根据计划和目标分解，进行执行；其次执行后进行检查和总结，特别要发现问题，针对问题进行再学习，提出整改措施；最后根据整改措施，对存在的问题继续落实下一个PDCA过程。这就是质量控制的具体流程，也就是我们台账需要记录的内容。每次可以有一个重点质量的指标。安全工作同样如此。2