疼痛的规范化治疗

2023/2/11

疼痛的规范化治疗

重庆市九龙坡区第一人民医院刘先齐2023/2/12一.疼痛概述1.疼痛的定义2.疼痛分类3.疼痛的规范化处理2023/2/131.疼痛的定义按世界卫生组织（WHO，1979年），国际疼痛研究协会（IASP，1986年）为疼痛所下的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。2023/2/142.疼痛分类疼痛按持续时间分类：急性疼痛和慢性疼痛,慢性疼痛又分为慢性非癌痛和癌痛。按病理学分类：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。2023/2/15急性疼痛指短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。2023/2/16突发性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常是指由于疼痛强度突然增加导致接受慢性阿片类药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛。疼痛程度增加可能与活动相关，也可能原因不明，或自发性疼痛的间断恶化相关。2023/2/17慢性疼痛持续3个月的疼痛即可定为慢性疼痛。可导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响起生活质量，可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。2023/2/18慢性非癌痛与癌痛

慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。慢性非癌痛患者通常有正常的寿命，疼痛发作前有良好的生活背景和生活质量，因此在镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。虽然期望能长期缓解疼痛和提高生活质量，但是多数患者的预期生存时间有限，因此通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性。2023/2/193.疼痛的规范化处理是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。2023/2/110⑴疼痛的诊断与评估无痛影响睡眠无法入睡剧痛★★

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轻度中度重度2023/2/111⑵.制定治疗计划和目标规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；全面提高患者的生活质量。2023/2/112⑶药物治疗的基本原则

①选择适当的镇痛药物和剂量：按WHO三阶梯止痛原则，轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。②.选择给药途径：首先无创给药舌下含化或经直肠给药肌肉注射或经静脉注射给药椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

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③.制定适当的给药间期：治疗持续性疼痛，定时给药非常重要。如盐酸或硫酸控释片作用可持续12小时；而静脉给作用持续1—2小时。芬太尼透皮帖剂作用持续72小时，三天给药一次即可。

④.调整药物剂量：疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。增加幅度为：25%—50%，最多不超过100%；对疼痛已减轻的患者，渐行性镇痛药剂量下调，一般每天可减少25%—50%。2023/2/114

⑤药物的不良反应及处理

长期使用阿片类药物可因肠蠕动受受抑制而出现便秘，可选用麻仁丸，潘泻叶或口服甘露醇注射液。阿片类所致的呕吐选用恩丹西酮片镇吐；对阿片类药引起的呼吸抑制，在进行生命支持的同时，用阿片受体拮抗药纳洛酮进行治疗，可使用呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林。⑥辅助治疗：糖皮质激素、双磷酸盐。2023/2/115⑷让癌症病人无痛是

①病人的权利

②医生的职责

③人道主义的义务2023/2/116二、镇痛相关药物的临床药理

1.常用NSAIDs类镇痛药

2.阿片类镇痛药3、辅助用药2023/2/117

1.常用NSAIDs类镇痛药

药品半衰期（h）常用剂量主要不良反应

[mg/（4—6h）]乙酰水杨酸3～4250～1000过敏、胃肠道反应血小板功能障碍对乙酰氨基酚2～3500～1000肝毒性异丁苯丙酸（布洛分3～4200～400胃肠道反应、血小板减少吲哚美辛（消炎痛）2～325～50消化道反应，头痛、头晕、粒细胞减少、血小板减少、过敏甲氧萘丙酸（萘普生）12～14250～500（bid）轻度胃肠道反应2023/2/118该类药物对伴有炎性反应的疼痛（包括肿瘤、皮肤转移结节或浸润）以及骨和软组织疼痛的治疗效果肯定，主要是轻度疼痛。但有“天花板”效应。此类药物蛋白结合率常达90%～95%,因此不主张同时使用两种NSAIDs药。2023/2/1192.阿片类镇痛药

⑴阿片类药物的分类有多种方法：①按化学结构分：吗啡类和异喹啉类。前者即天然的阿片生物碱：吗啡、可待因；异喹啉类是罂粟碱，主要有平滑肌松弛作用。2023/2/120

②按来源分：天然阿片类、半合成衍生物和合成的阿片类镇痛药。合成药物分为：

a)苯丙吗啡烷类：哌替啶、芬太尼；

b)吗啡喃类：左吗喃；

c)苯异吗啡烷类：喷他佐辛；

d)二苯甲烷类：美散酮。（1）

2023/2/121③根据阿片类药的镇痛强度，临床分为强阿片药和弱阿药。2023/2/122强阿片类药物简表药物半衰期常用有效剂量给药途径作用持续时间（h）盐酸吗啡2.55～30mg/4～6h口服4～510mg/4～6h肌注、皮下硫酸（盐酸）吗啡控释片10～30mg/4～6h口服8～1芬太尼透皮贴剂25～100µg/h透皮贴剂72美沙酮7.5～4810～20mg/次口服8～122023/2/123弱阿片类药物简表

药物半衰期常用有效剂量给药途径作用持续时间

(h)mg/4h—6h(h)

可待因2.5～430口服4氨酚待因1～2片口服4～5(对乙酰氨基酚0.5g＋可待因8.4mg)氨酚待因Ⅱ号1～2片口服4～5(对乙酰氨基酚0.3g＋可待因15mg)双氢可待因3～430～60口服4～5双氢可待因复方片1～2片口服8～12(对乙酰氨基酚0.5g＋双氢可待因10mg)强痛定30～60口服850～100肌注曲马多50～100口服4～550～100肌注曲马多严格来讲为非阿片类中枢镇痛药,与阿片受体有很弱的亲合力，属二阶梯和三阶梯之间的药物。2023/2/124

⑵

阿片类药物是目前已发现镇痛作用最强的药物，并且没有“天花板”效应，镇痛作用随加而增强，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。2023/2/125⑶阿片类药物副作用

阿片类药的副作用实际是阿片的受体效应。镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留都是短暂反应，数天或1—2周后这些症状即可消失。最顽固和持久的副作用是便秘，见于所有强、弱阿片类药。2023/2/1263、辅助用药：

①.抗焦虑药及抗抑郁药：多虑平、阿米替林。

②.抗癫痫药：卡马西平（三叉神经痛舌咽神经痛和其他神经病理性疼痛；对有撕裂伤、烧灼或感觉过敏等现象者，效果最好）、苯妥英钠。

③.糖皮质激素：地塞米松。④.其它辅助药：皮质类固醇：有抗炎、降低炎性介质在组织中浓度、减轻炎症和肿瘤外周水肿等作用。对炎疼痛、骨转移和肿瘤破坏神经结构所致的疼痛有效。2023/2/127三、癌痛的治疗

癌症疼痛会导致患者抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化，并且也严重干扰抗癌治疗的施行。2023/2/1281.癌痛治疗的五个基本原则

①.按阶梯给药：即轻度疼痛选择非甾体抗炎药，中毒疼痛选择弱阿片类镇痛药，重度疼痛选择强阿片类镇痛药。

②.

口服给药

③.

按时给药2023/2/129

④.体化给药：对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。美国已报道最大用到3000mg/24小时，甚至7g/天，我国天津报道用到1700mg/24小时。从吗啡的用量可以体现一个国家对癌症病人的人道主义关怀。我国吗啡消耗量2005年有望达到300kg，仍排名世界倒数6位，低于印度。美国吗啡年消耗30吨。

⑤.

注意具体细节：注意监护，尽可能减少止痛痛药不良反应。2023/2/1302.影响癌症疼痛治疗的障碍因素

癌症疼痛患者未得到合理镇痛治疗的主要障碍源于三方面：⑴是医务人员方面；⑵是药品供应及管理方面；⑵是患者、家属及社会方面。2023/2/131⑴.医务人员方面

①对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视。②对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。

③对癌症疼痛镇痛药物及辅助用药知识不足。主要表现为：2023/2/132a)镇痛药物选择及结构不和理；b)误认为非阿片类药更安全；c)对非阿片类镇痛药的不良反应不够重视；

d)误认为阿片类镇痛药仅限制性用于癌痛难忍的终末期癌症患者；e)误认为哌替啶是首选强效镇痛药；f)对阿片类镇痛药成瘾及呼吸抑制等不良反应的过渡恐惧；g)对阿片类药物剂量滴定及个体化用药认识不足；h)对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足；I)镇痛治疗的用药时机及综合治疗方案的制定存在较大盲目性；j)对镇痛药的合理应用及管理政策不熟悉，过度担心药物滥用。2023/2/133

⑵.药品供应及管理方面

①镇痛药品种还不能充分满足临床需要。②患者获取镇痛药，尤其是阿片类镇痛药不够方便。③镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。④部分临床常用镇痛药，包括强阿片类镇痛药，未列入医疗基本用药（甲类。⑤管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，过度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药的合理医疗用药。2023/2/134⑶、患者及家属方面

①缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识。②担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。③患者不愿用阿片类止痛药的原因有：2023/2/135a)担心用阿片类药（不愿成为吸毒者）；b)害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分；c)担心过早用阿片类药，今后疼痛加重则可能无法控制疼痛；d)害怕开始用阿片类药就是意味接近死亡的信号。2023/2/136④担心向医务人员叙述疼痛，会分散医师对治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。⑤希望作一位好患者，担心叙述疼痛会被认为不是坚强的好患者。⑥误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。

⑦误认为接受强阿片类药治疗意味着开始吸毒及放弃治疗。⑧不愿告诉医师止痛治疗无效。⑨宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。2023/2/1373.癌症疼痛的原因及分类

癌症疼痛的原因主要有以下4个面：⑴.肿瘤侵犯所致的疼痛⑵.抗肿瘤治疗所致的疼痛⑶.与肿瘤相关的疼痛⑷.非肿瘤或治疗所致的疼痛2023/2/138

癌痛的分类与处理

分类和范例所占比例（%）主要处理肿瘤侵犯所致的疼痛70～80抗肿瘤、引流、止痛肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯神经从、脑膜肿瘤侵犯内脏、软组织抗肿瘤治疗所致的疼痛10～20镇痛、对症处理术后疼痛化疗后疼痛放疗后疼痛与肿瘤相关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛8镇痛、对症处理关节炎、风湿、痛风8镇痛2023/2/1394.疼痛的评估原则

⑴.相信患者的主诉：病人说了算而不是医护人员说了算.⑵.全面评估疼痛：用疼痛程度0—10数字法⑶.动态评估疼痛：疼痛控制在3以下才能算有效止痛，理想当然是0—1。2023/2/1405.癌痛治疗

⑴病因治疗⑵止痛药治疗⑶非药物治疗2023/2/1416.阿片类药物不良反应的预防⑴.阿片类药物引起呼吸抑制的处理：纳络酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每两分钟静脉推注0.5ml.或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静滴。一旦呼吸状况稳定，则减少或停用纳洛酮以防纳洛酮对抗药物镇痛作用而致突发疼痛危象。2023/2/142⑵.阿片类药物临床应用注意事项

①出项中度以上疼痛应早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量。②应用阿片类药物同时应重视对药物不良反应的预防。③疼痛加剧时要增加单次药物剂量，而不要增加给药次数。④接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒。⑤控释片不可碾碎应用，不能口服者，可用栓剂或舌下含化。⑥应用阿片类药物治疗应有疼痛强度及剂量滴定的记录。2023/2/143⑶辅助药物除皮质醇类外起效均晚，一般约2周后生效。一旦用药勿轻易放弃。作为辅助性药物的标准：增加阿片类止痛药的镇痛作用（辅助镇痛治疗）；减少阿片类药物的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。2023/2/144疼痛类型与治疗的选择

疼痛类型疼痛程度药物治疗伤害感受性疼痛骨、软组织痛轻、中度非阿片类（需要时可用阿片类）重度阿片类＋非阿片类内脏痛轻度非阿片类（需要时可用阿片类）中、重度阿片类＋非阿片类神经性疼痛神经压迫