童传耀-2016 9-24 围术期脑卒中(翻译版)

2/1/20231PerioperativeStroke

Risks&Prevention

ChuanyaoTong,MDProfessorWakeForestSchoolofMedicineWinston-Salem,NorthCarolina9/24/2016案例70岁的老年女性择期行经皮肾镜下碎石取石术其他问题:国籍埃及，不会说英语并存症:高血压,冠心病,糖尿病,慢性肾功能衰竭(Cr2.4),严重腰椎病变,右肾萎缩(不明原因),BMI指数42(137kg)术前用药:别嘌呤醇,VitB12,硝酸异山梨酯片60mg,氢可酮,布洛芬,阿司匹林(已停药5天)生命体征:T37,BP180-120/74-57,HR64-73实验室检查:Hgb13,Hct41,Plt415;Na138,K5,Cl109,CO221,BUN28,Cr2.11,Glu91;术前晚上由住院访视评估患者为ASA2级，并决定翌日行择期手术。2/1/20232术前与患者及家属谈话患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。超声心动图:EF45%,左房与左室,室间隔与下壁收缩功能减弱。心电图:心室率94,1º房室传导阻滞,胸导联低电压。特别交待患者及其家属以下情况：“患者本身极可能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需要请我院心内科医师会诊。”与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需要实施24小时遥测心电监护。2/1/202332/1/20234Anesthesia麻醉诱导以及插管过程顺利。麻醉过程中出现短暂的心动过速和低血压,予美托洛尔和去氧肾上腺素处理。术后于手术室内拔管，苏醒及反射良好。带24小时遥测心电监护离开PACU返回病房。2/1/20235术后病程记录泌尿外住院医师:“患者整夜出现恶心呕吐，辗转难眠，必须给予对症治疗…”9:00am,心电监护提示一次长达9秒的窦性停搏,无伴意识丧失。但过了一会儿,就出现进行性的意识加深,说话含糊不清,复视(右眼斜视),步伐不稳。神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科ICU治疗。MRI/MRA:右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性脑梗塞。MRI(急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶)后颅窝散在性的急性/亚急性缺血梗死灶(包括双侧小脑半球,左侧桥脑和右侧小脑脚。局灶性左后颞叶,左枕部,后顶叶可见

老年性微血管缺血性改变。MRA(大脑后动脉右优势型，且基底节血栓形成可能)大脑前循环:正常.无证据显示有动脉瘤,动脉狭窄或堵塞。椎-基底动脉:远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。病人为大脑后动脉右优势型.大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的短小圆锥部分即可能为大脑后动脉左优势型。(seriesone,images69through72)versusananeurysmorinfundibulum.Diminutiveflowrelatedsignalwithinthesuperiorcerebellararteriesbilaterally.Thedistalleftvertebralarteryisdiminutiverelativetotherightwhichmayreflectitscongenitallysmallsizeversusatherosclerosis.2/1/202362/1/20237CerebelluminfarctionBrainstem小脑以及脑干新鲜梗死灶。皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。2/1/20238FetalTypePCATheteams’responses神经科会诊:已经错过介入治疗以及血栓取出术的窗口期，

建议用阿司匹林和美托洛尔。心内科会诊:窦性心律不齐,脑卒中风险高,不建议行起搏器植入,建议服用阿司匹林和美托洛尔缓释片。神经外科会诊:没有手术指征，我科随诊。患者家属:原定于7天内回国的计划泡汤，所以显得非常焦急。麻醉:到底哪里出错？什么原因导致这样？有什么办法可以预防。术后访视48小时后意识状态无明显好转,但表情自如,自主呼吸,生命体征平稳(依然未行抗凝治疗)72小时后患者开始苏醒,定向功能恢复,可以认出我是她的麻醉医生…再次提问,有什么办法能预防此事发生？2/1/202310定义脑梗塞局部或者广泛的脑血管源性缺氧缺氧，症状持续24小时或者24小时内死亡的。TIA局部或者广泛的脑血管源性缺血缺氧，症状出现迅速但持续少于24小时的。腔隙性脑梗(更常见)往往只能通过高端影像学检查（例如头颅MRI）才能发现的无症状性脑缺血事件,主要影响患者的认知功能和生活质量。IncidenceofStrokeafterSurgery2/1/202312NEnglJMed2007;356:706-13NEnglJMed2007;356:706-13Anesthesiology2011;115:879-90ArchSurg1990;125:986–9普外手术的围术期发生脑卒中后的死亡率为26%，如患者本身术前已合并脑卒中，那么死亡率将升高至86%。IncidenceofStrokefromvarioussurgery普外 0.08-0.7外周血管手术 0.8-3.0头颈部肿瘤切除术 4.8颈动脉内膜剥离术 5.5-6.1单纯冠脉搭桥术 1.4-3.8冠脉搭桥术+心脏瓣膜置换术 7.4单纯心脏瓣膜置换术 4.8-8.8两组或三组心脏瓣膜置换 9.7大动脉修补术

8.72/1/202314围术期危险因素年龄＞70岁(年纪越小andcoexistingdz)女性并存疾病:高血压,糖尿病,慢性肾病(Cr>2mg/dl),吸烟,COPD,肺源性心脏病,冠心病,心律失常,慢性心力衰竭(EF<40%)病史：

脑卒中或者TIA发生<3-6月

且尚未治愈。有症状的颈动脉狭窄(重度狭窄)升主动脉硬化(作为心脏手术的独立危险因素)术前贸然中断抗凝治疗。NEnglJMed2007;356:706-132/1/202315术中和术后危险因素术中手术方式以及手术类型麻醉方式(RAvs.GEA)手术时间,或心脏手术时血管夹闭时长操作有粥样硬化病变的近心端大动脉低血压术后心力衰竭,低EF,心肌梗塞,心律失常(房颤)低血容量或失血高血糖NEnglJMed2007;356:706-132014SNACCConsensusStatementonStrokeinNoncardiacandNonneurosurgicalPatient围术期脑卒中的定义术后30天内发生的脑缺血梗死或者脑出血坏死。外科风险:总数据提示普外手术术后发生脑卒中几率为1/1000,而大手术或血管手术发生率为6/1000,然而,MRI检查提示腔隙性脑梗塞(没有缺血症状)发生率为10%。高危因素:年龄,肾功能衰竭,有脑梗塞或TIA病史。脑卒中后的手术时间选择脑卒中后仅1-3个月就行择期手术2/1/202316AtrialFibrillation

CHADS2&CHA2DS2-VASCHADS2RiskCriteriaScoreC慢性心力衰竭（CHF）1H高血压（HTN）1A年龄（Age>75）1D糖尿病（DM）1S2脑卒中或TIA（StrokeorTIA）2风险因子分数C慢性心力衰竭/左心功能衰竭1H高血压1A年龄>751D糖尿病1S2脑卒中或TIA2V血管疾病-CAD,MI,PCD,aorticplaque1A年龄65-741Sc女性1JAMA.2001.285(22):2864–70ThrombHaemost.2010.5;104(1):45-8得分平均发生脑卒中的概率01.9%12.8%24.0%35.9%48.5%512.5%618.2%得分风险推荐处理措施0低阿司匹林(81-325mg/d)1中阿司匹林(81-321/d)or华法林(INR2-3),据症状调整2或者更高高华法林(INR2-3),除非有禁忌症否则一律华法林抗凝剂小手术或者没什么可能出现大出血的手术不应停用抗凝药高风险的手术应停用抗凝药并开展桥接疗法,术后继续应用ASAP。(SNACC2014)

2/1/202319患有房颤并服用华法林的患者择期手术前停用华法林5天发现:1)在动脉血栓栓塞发生几率上，没有用桥接疗法（0.4%）的对比(0.3%)用低分子肝素做桥接疗法没有明显统计学差异;2)而大手术当中，用了桥接疗法的患者大出血事件明显(3.2）与没有用桥接治疗的患者有差异且发生率前者高于后者(1.3%)。

(NEJM2015June22)

新型抗凝药2/1/202320针对房颤患者还有很多的新型抗凝药,当中的药理作用，剂量，副作用及药代动力学均不同。所以要应用新的桥接疗法迫切需要新的指南来指导。桥接疗法

NEJM2015.373:823-33

双盲随机对照试验,多中心,共1884静脉血栓患者。950例

不用桥接而934例用法安明行桥接疗法。先停用华法林5天,用3天法安明

或者安慰剂;然后重新应用华法林和法安明24小时,当INR>2.0时则停用法安明。动脉血栓栓塞(脑卒中,TIA,脑梗塞)发生率：

无桥接（0.4%）vs.有桥接（0.3%）(无统计学意义)大出血时间：（1.3%）无桥接vs.（3.2%）

有桥接2/1/202321抗血小板大多数研究表明应用阿司匹林具有保护作用(81-325mg）POISE2试验显示无论是阿司匹林

还是

可乐定

均不能减少心梗和脑卒中的几率,且阿司匹林会增加术中出血量。NEnglJMed2014;370:1494-503β-受体阻滞剂长久以来,β-受体阻滞剂因其对心脑的保护作用常推荐用于心血管疾病患者

非心脏手术POISE1-却认为β-受体阻滞剂（比索洛尔）会增加围术期脑卒中几率，考虑原因与其造成的低血压有关。

(Lancet2008;371:1839-47)而回顾性对照研究提示：POISE试验的结果提示，只要用临床剂量的β-受体阻滞剂是不会增加围术期脑卒中的几率。

(AmJCardiol.2010;105:43–47)一个单中心观察性研究当中提示比索洛尔比美托洛尔和阿替洛尔诱发脑卒中的几率更低。

(Anesthesiology.2013;119:777–787)神经外科麻醉与重症监测年会(SNACC)指南：美托洛尔或其他β-受体阻滞剂仅用于术前且要谨慎选择剂量。围术期前已经持续应用β-受体阻滞剂和他汀类药物的不应停药。β-受体阻滞剂应用的结论汇总

JAMA2015;313(24):2486-7对于长期用β-受体阻滞剂患者:β-受体阻滞剂不能停(classI)术后:何时开始应用β-受体阻滞剂要看患者的临床状况。(classIIa)有中-高风险出现脑血管意外的患者:围术期全程应用β-受体阻滞剂可能是比较好的选择(classIIb)RevisedCardiacRiskIndex（RCRI）评分3分或以上的:术前应用β-受体阻滞剂可能会好点。(classIIb)有指征要长期应用且不得不用β-受体阻滞剂的患者:围术期早期应用β-受体阻滞剂以求降低风险的这种做法有好处，但不明确。(classIIb)一旦开始应用:为了更好的安全性和获得器官的更好耐受性，围术期用足够长时间的β-受体阻滞剂好过只在术前一天用。(classIIb)手术当天不用β-受体阻滞剂。(classIII)2/1/202324血压控制术中低血压是围术期脑卒中的发生高度相关的重要危险因素。体位性低血压可能与行非心脏手术患者的围术期脑卒中发生率有很大相关。（有报道称半坐卧位行肩部手术发生了脑卒中)

(Anesthesiol2015;123:765-74;APSFNewsletter.2007;22:25-27)分水岭样脑梗死:可能跟低血压、微栓子及解剖异常等多因素联合有关。三低(BIS＜45,MAP＜75㎜Hg,MAC＜0.8)跟死亡率有关。 (Anesthesiology2015;123:775-85）POISE1研究提示:术后持续应用美托洛尔导致低血压会增加术后脑卒中的风险。 (Lancet2008;371:1839–47)SNACC指南：很多数据都支持术中低血压与围术期脑卒中有关。因此围术期脑卒中高风险患者应避免出现术中低血压。术中低血压的应该以基础血压下降的百分比来定义，而不是根据固定数值。2/1/202325血糖控制2/1/202326高血糖在神经性疾病的预后方面有不利的影响(globalandfocal).血糖维持的标准为80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L). (NEnglJMed2001;345:1359–67)然而,许多临床实验提示严格控制术前术后血糖反而会引起不良后果。

(Anesthesiology2015;122:1214-23)SNACC指南:对于围术期脑卒中高风险的患者而言，是应该密切监测其血糖,最好控制于60-180mg/dl之间(3.3-10.0mmol/L)。其他他汀类:围术期全程应继续调脂治疗应用他汀类药物并不能降低围术期脑卒中的风险。麻醉技术N2O不会增加围术期脑卒中风险

回顾性研究表明吸入麻醉,在膝和髋关节手术中能减低脑卒中风险(Anesthesiology2015;123:136-47)术中出血以及输血均为风险因素已经应用β-受体阻滞剂的非心脏或非神经病患者,应该避免令Hgb<9.0g/dl。2/1/202327一些不常见的因素空气栓塞(内镜检查,介入手术,分流手术)脂肪栓塞(长骨骨折,整形手术)反常栓塞:静脉血栓,卵圆孔未闭,右向左分流Extracranialcarotid-orvertebral-arterydissectionresultingfromneckmanipulationsandhyperextensionoftheneckduringinductionofanesthesia,necksurgery,ordentalproceduresDislodgementofarterialatheroscleroticplaquesresultingfrommanipulationsofextracranialinternalcarotidorvertebralarteriesduringnecksurgeriesSpinalcordinfarctfromtherepairmentofTAA/AAA2/1/202328NCBH的超声心动图报告左室轻度肥厚且左室收缩功能轻-中度减弱.左室基底部室间隔肥厚,EF45%。

全心收缩功能减弱。左室充盈处于伪正常状态。右室轻度肥大,中度肺动脉高压。(59mmHg).注射摇匀的盐水,提示轻度右向左分流。卵圆孔未必（PFO）筛查不在常规的超声心动图范围内心内科主治医师修正其病程记录:“…病史敬阅，同意贵科诊断意见。典型的咳嗽变异性哮喘,但这不是导致房性心动过速的原因。

不能排除其是入院前就患有的卵圆孔未闭所导致。”2/1/202329卵圆孔未闭与脑卒中卵圆孔未闭(PFO):反常栓塞的原因之一,成年人的出现率为25%。筛查:对比超声,经颅多普勒反常栓塞的因素:心房解剖的因素(大小,房间隔膨出瘤,永存下腔静脉瓣和Chiari’s网)血流动力学因素(肺动脉栓子,右室心梗,重度三尖瓣返流,左心辅助装置（LVAD）,肺动脉高压)静脉血栓和高凝状态预防抗凝:华法林,阿司匹林,或者氯吡格雷。卵圆孔未必修复术(经皮介入或者手术)2/1/202330Circulation2005;112:1063-72PreventionbySNACC近期脑卒中:要延迟择期手术3-9月。

(BMJ2015JulyandJAMA2014;312:269-77)颈动脉狭窄>70%且有症状:推荐行1期血管成形术后再择期手术。房颤:继续抗心律失常治疗,维持电解质平衡,肝素用至术后30天。阿司匹林

：继续用。血糖:维持于正常值范围或稍微高于正常值。围术期脑卒中:早期诊断及溶栓,纠正低血压，治疗发热,神经内科ICU。他汀类:继续用。Cryptogenicstroke

(EnglJMed2016;374:2065-74)定义:隐匿性脑梗塞是无临床脑缺血症状且尽管充分证实是脑缺血仍无法确定病因的一种脑梗塞。临床特征:4分之1患者在包括超声心动图和心电监护等检查上没有发现基础病。头颅MRI或者CT可以发现缺血灶。多数脑卒中发生与栓子栓塞有关，栓子可来源近心段动脉、心房或者心室源性(右向左分流)研究包括动脉粥样硬化、非动脉粥样硬化血管病,心脏病(包括心脏结构病变和心脏节律异常),和凝血功能紊乱。年轻的发病患者中，有一半人患有卵圆孔未闭。发作时症状隐匿且持续时间短陈的陈发型房颤，尤其在老年人当中，越来越多人认为其是导致隐性脑卒中的原因。2/1/202332Cerebruminfarction

LancetNeurol2008;7:951–64主要症状-非特异性

头晕:75%+/-眩晕型

恶心呕吐:>50%步伐不稳:>50%（同侧肢体不协调）头痛-40%梗死灶的同侧其他体征和症状:构音困难

和眼球震颤体格检查应集中于检查:身体协调,平衡,和眼球运