车险人伤理赔(新)

车险人伤理赔目录

跟踪调查规范

下一阶段工作方案

人伤损失核定要点2

人伤损失核定要点人伤案件单证规范人伤费用核定

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人伤案件单证规范一、基本资料二、事故相关单证三、人伤单证4基本资料1、保险单2、报案记录（代抄单）3、驾驶证、行驶证、从业资格证4、被保险人身份证5、其他必须材料51、事故认定书2、事故处理调解书3、法院调解书、判决书4、赔付凭证事故相关单证61、门诊、住院医疗发票原件，费用清单；2、门诊病历、住院病历(出院记录、病案首页、入院记录、手术记录、各种检查报告单、医嘱单等)复印件；3、出院诊断证明（建休证明、护理证明、续医费证明等）4、伤者及护理人员工作、误工收入证明（劳动合同、受伤前三个月工资表、纳税证明）人伤单证75、住宿费、交通费原始票据（与处理事故地点、时间、人数、次数相符）6、涉及伤残的：提供具有鉴定资格的伤残鉴定机构出具的伤残鉴定书（鉴定内容应包括充分的鉴定数据）7、死亡案件：医学死亡证明、法医学尸检报告、户籍注销证明、火化证明或丧葬证明8其他人伤单证1、身份证复印件（受害人）2、户口本复印件（受害人）、户籍性质证明（包括被抚养人）3、家庭关系证明（包括受害人兄弟姐妹人数及被扶养人关系，村委或居委会出具，公安机关盖章）4.子女出生证明、结婚证等（受害人）9费用项目审核10依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）

《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）各地基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围《安邦财险人伤理赔实务手册》11医疗费的审核

根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。12

康复费、整容费、后续治疗费一般以就诊医院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承担，但大多采用一次结案的原则。13误工费的审核《法释》第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

1、非持续性误工，误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明或鉴定报告为依据。（1）、有固定收入按照期实际收入减少确定（2）、无固定收入或无收入的，一般按照交通事故发生地相近行业标准或城镇居民人均纯收入、农村居民人均年纯收入标准计算。（3）、有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿。（4）、未成年人及达到退休年龄无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。152、因伤致残持续误工的，误工时间可以计算

至定残之日的前一日；因伤致死的，误工

时间自事故发生日计算至死亡之时。

标准认定同非持续性误工。3、死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间，

在实务中一般不超过三人十日。

标准以死者亲属实际误工为准。16护理费的审核《法释》第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。17护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。

受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理。工伤护理标准中对于完全护理依赖可以依伤者上一年度工资收入的50%，大部分依赖为40%，部分依赖的不给付，确实需要的不超30%。18交通费的审核

《法释》第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。交通费承担人数：原则上只承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。在实际操作中，往往受害人提供的交通费发票金额较大，很难确定是否合理花费。一般根据实际情况酌情处理，避免矛盾激化扩大损失。19住宿费、伙补费、营养费的审核

第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。20被扶养人生活费的审核《法释》第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

21被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。22多个共同扶养人和多个被扶养人同时存在的计算问题这里需要满足二个条件：一是共同扶养人要对共同扶养的对象进行分摊，二是所有被扶养人每个年度的累计赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。23

残疾赔偿金的审核

《法释》第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。24评定时机：以伤者治疗终结为准，由于国家未明确规定，评定时机只能以每个伤者具体的伤情及治疗情况决定。伤残评定的合理性：外伤评残种类繁多，涉及不确定因素比较复杂，由人伤专职人员综合掌握。多等级伤残附加系数计算，应结合当地情况；一般从10级伤残至2级伤残按1%的增加比例确定赔偿附加指数，即10级为1%、9级为2%、8级为3%、7级4%、6级为5%、5级为6%、4级为7%、3级为8%、2级为9%。25残疾辅助器具的审核标准：按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。更换周期与赔偿期限：《法释》未作具体的规定，但一般是5-8年，计算至平均寿命年龄。26丧葬费的审核《法释》第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。丧葬费用中包括了丧礼费、停尸费,尸体整容费,火化费（土葬费）及治丧期间的有关人员的吃住、停尸费交通费等一切费用。27死亡补偿金的审核《法释》第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。《法释》第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。28住所地或者经常居住地的举证，应有相应的证据证明：住所地是指户籍所在地；经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。住所地要有户籍证明，经常居住地应有公安机关证明（如暂住证），或房屋租赁合同、租金收条、自有房屋产权证、公司单位的合同、工资发放单、单位证明等。29跟踪调查规范时效要求规范动作其他要求30时效要求31人伤任务类型第二次跟踪第N次跟踪门诊不涉及伤残首次跟踪后5天根踪实际情况30天内至少跟踪1次住院不涉及伤残首次跟踪后10天伤残或可能伤残首次跟踪后15天死亡首次跟踪后10天可能诉讼自明确事故双方的任一方有诉讼意向后的第2天，进行一次以调解为目的的现场拜访。（一）首勘阶段（1）对于现场报案的人伤案件，在30分钟内到达现场（郊区除外）。（2）对于非现场报案的人伤案件，24小时内到相关部门（交警队、医院等）调查。（3）在24小时内完成首勘并生成人伤跟踪任务。（二）首次跟踪报案后3日内（三）复跟踪阶段注：（1）对于住院案件,伤者手术前及出院前需进行现场拜访。（2）对于在首次跟踪阶段跟踪质量不合格的跟踪案件，调查责任人在第二次跟踪期间必须完成证据材料收集工作。32首勘完成现场查勘，交警队、医院等初步调查，完成告知义务，生成人伤跟踪任务，并在微信群内上报首勘结果出险报案24小时第三天首次跟踪完成首次跟踪调查，收集病情、工作、户籍等证据材料，完善跟踪平台信息复跟踪每30天内至少跟踪一次，多次拜访，直至任务结束总公司对案件进行全面审核，判断是能否调解、跟踪质量是否合格，出具案件处理意见。二次跟踪N天内完善证据材料的收集第N天33规范动作34现场查勘（1）首次查勘要求获取以下人伤信息：伤者（死者）姓名、性别、年龄、伤情及受伤部位、车辆接触部位、治疗医院名称、地点、科室、伤者工作情况、陪护人员情况、被保险人、伤者（死者）及其家属的联系方式、三者/车上人员等相关基本信息。（2）对于门诊轻伤任务，参照《车险人伤调解管理办法》进行现场调解。（3）对于住院人伤任务必须100%到医院查勘。（4）现场查勘时，须将《车险人伤事故索赔指南》、《人伤客服卡》交给被保险人、伤者或伤（死）者家属并与之合影，于当日传入系统。（5）现场查勘后及时在微信群内上传查勘照片并汇报查勘结果，同时生成人伤跟踪任务将查勘资料上传易保系统。35首次/二次跟踪阶段（1）对于不涉及伤残的任务，积极进行调解处理，不能及时调解的任务，须跟踪调查以下几项内容：伤者姓名、性别、年龄、具体伤情及治疗和预后情况、工作收入情况（确定）、护理人员情况（住院）调查对象调查内容调查目的人伤类型调查需取得材料医院医生护士伤者姓名、年龄、性别、伤者或其家属联系方法确认伤者基本信息，取得伤者及其家属的联系方式所有人伤任务医院名称照片、科室照片、床头卡照片、伤者全貌照片、受伤部位照片、与伤者合影照片病历、诊断结果确定伤情及下一步治疗方案。门诊病历、检查报告复印件及照片，X光片、CT、MRI片的照片。伤者伤、死者家属伤、死者、当前收入、工作情况为计算误工费提供依据派出所户籍证明、工作单位（或村委会或居委会）证明、受伤前三个月和受伤误工期间的工资表、银行工资流水明细、误工证明、纳税证明等证明实际收入减少的资料。伤、死者户口性质、居住情况为计算伤残赔偿金/死亡赔偿金提供依据伤残或可能伤残和死亡任务农村户口的，调查记录伤者的实际居住地址，如为租住，落实房东姓名电话，并及时到其住所调查落实。询问笔录及时了解事故情况，固定相关证据，为后期理赔提供依据伤者/伤、死者家属签字的询问笔录。护理人基本信息（姓名、与伤者关系、年龄、性别等）、工作和收入情况为计算护理费提供依据。住院任务护理人员发生变化时详细记录。护理人所在派出所户籍证明、工作单位（或村委会或居委会）证明、工资相关证明照片或复印件。家庭成员被抚养人、共同抚养义务人的人数，年龄，户口性质，暂住收入情况，劳动能力。为计算被抚养人生活费提供依据。伤残/死亡任务派出所出具的家庭关系证明，居委会（村委会）证明要求要有派出所户籍科盖章确认。走访街坊邻居核实共同抚养人人数及居住情况及劳动能力情况。

对于涉及伤残、死亡的任务，须在跟踪过程中固定赔付需要的相关证据，调查内容详见下表：

注：现场查勘时未完成《车险人伤事故索赔指南》、《人伤客服卡》交给被保险人、伤者或伤（死）者家属并与之合影，需在首次或二次跟踪阶段完成。36复跟踪类型拜访对象跟踪内容跟踪目的时间要求跟踪需取得材料可能调解伤者或伤（死）者家属以及被保险人事故双方调解意向、伤者赔付情况、伤者要求、客户配合度和承受能力。积极调解，缩小差距，促成双方达到调解。首次跟踪完成后适时进行调解成功后的结案材料和调解不成功需要补充的证据。可能评残伤者或伤者家属进一步核实伤情，调查伤者治疗后的恢复情况。评残是否合理/是否需要复评报案后全程跟踪针对伤残存疑时的调查跟踪过程的询问笔录和音像资料。

鉴定机构评残机构是否具备相应资质/鉴定程序是否规范/是否存在扩大损失。确定合理的三期时间、伤残等级、参与度等。参与鉴定的全过程。评残机构资质证明、评残过程的音像资料、调查报告。残疾辅助用具生产厂家、更换年限，更换次数、维护费用、价格对比确定合理的残疾辅助器具配置标准。伤情确定后及时跟踪。确定器具合理价格的相关证据。可能诉讼伤者或伤/死者家属以及被保险人伤者情绪、赔付情况、伤者要求、争议焦点、客户配合度和承受能力缩小差距，化解矛盾，变诉讼为调解。首次跟踪完成后适时进行对于争议点进行补充调查的如工作情况及户口性质等相关证据，准备应诉材料。复跟踪阶段（1）在人伤首次跟踪阶段如因特殊原因证据不能一次性取得的，须在复跟踪过程中完成跟踪。（2）首次跟踪完成后，后期跟踪调查人须对是否调解、是否评残、是否诉讼三种可能发生的情况进行重点跟踪落实，具体跟踪内容如下：37其他要求1、人伤跟踪调查工作由案件责任人完成，在跟踪过程中应积极促成案件人伤一次性调解。2、重要证据调查过程要进行录像。对于伤残有争议的案件，取证时必须面见伤者。所调查纸质、照片资料必须当天上传系统，录音、录像等影音资料须存储以备总公司随时抽查。3、每一次现场跟踪都需联系保险人尽可能一同前往，并及时将跟踪了解到的伤者伤情、后期治疗情况（如：是否需要手术、是否挂床等）告知被保险人，并与被保险人协商后期案件处理的注意事项。4、对于跟踪调查过程中，发现案件有疑点的，对疑点进行针对性调查，必要时由疑案人员介入调查或报上级部门进行处理。38下一阶段工作方案

一、新发人伤案件微信群管理

二、人伤调解授信机制

三、人伤重点案件清理

39新发人伤案件微信群管理

40空中秘书派工每案建立微信群（一案一群）报案24小时内完成首勘动作对于小额案件进行现场调解微信群内通报首勘情况空秘、总（分）公司人伤支持岗案件责任人落实总公司人伤对接人的回复意见，在首勘后2日内完成首次跟踪并反馈空中秘书负责万元以下人伤案件跟踪审核、指导、督办；负责万元以上人伤案件督办分公司人伤支持岗负责1-3万的人伤案件跟踪审核、指导、监控总公司人伤支持岗负责3万元以上人伤案件跟踪审核、指导、监控红道客服红道客服红道客服再次落实后反馈在微信群内根据上报的调查信息，出具跟踪审批或调解意见空秘、总（分）公司人伤支持岗再次出具审批、指导意见并督办案结至直微信群跟踪管理简易流程41岗位职责空中秘书红道客服分公司人伤支持岗总公司人伤支持岗报案24小时内对案件进行首次查勘，并在微信群内汇报查勘结果，同时在易保系统内录入查勘信息，完成跟踪平台；按照《跟踪管理办法》对案件信息进行详细跟踪调查；落实总（分）公司人伤支持岗/空秘对案件的处理意见；对案件进行一次性调解。对本机构人伤案件的跟踪结果负责；对1-3万的案件处理过程进行督办；指导红道客服人员调解、处理疑难人伤案件；审查未决案件，提起调查任务包；对本机构红、绿道人员进行人伤技能培训。审查案件首勘结果并出具处理意见，同时做好案件跟踪登记；对3万以上案件跟踪调查质量进行审核督办；对分公司人伤支持岗的工作进行监控；监督案件的进展、实时介入指导；对分公司红道人员进行人伤技能培训。建立万元以上人伤案件微信群；对万元以上人伤案件案件处理过程进行督办；万元以下人伤案件建立微信群并审核、指导、督办处理过程42考核对于未在24小时内完成首次查勘，未在微信群内报告首勘结果的案件责任人，按派工受阻处理。对于未及时跟踪、跟踪质量不合格的案件责任人按每条任务100元罚款，并予以公示，每周公示5个任务者，该成员予以淘汰或转岗处理。经总、分公司督办，对跟踪调查、调解、进一步固定证据不力者，除正常计价处罚外，每条任务加罚500元，每月存在5个以上任务者，该成员予以淘汰或转岗处理。因跟踪不合格、未按规定时效跟踪调查、未积极促成调解导致的诉讼案件，按每条任务1000元进行处罚。对于填报不实，弄虚作假者，一经发现，立即辞退。43人伤调解授信机制44调解权限配置配置层级岗位权限（万）划分依据高权限机构人伤支持岗12一、13年1-9月保费规模亿元（含）以上；二、人伤未决存量千件（含）以上；三、安邦车险理赔人伤技能等级考试中二级（含）以上；中等权限机构5一、13年1-9月保费规模5千万（含）以上；二、人伤未决存量4百件（含）以上；三、安邦车险理赔人伤技能等级考试中一级（含）；低权限机构3一、13年1-9月保费规模过1（含）-5（不含）千万；二、人伤未决存量百件以上；三、安邦车险理赔人伤技能等级考试中一级；其他机构1一、13年1-9月保费规模不足千万；二、人伤未决存量不足百件；全部机构（原人伤岗）红道客服有利于小额人伤案件快速结案全部机构（非原人伤岗）红道客服暂不授予根据授信档案记录再酌定权限45基本流程与时效考核案件责任人在省人伤微信群上报初步调解方案基本具备调解条件跟踪相应权限人员3小时以内出具意见（明确完成时效）审批同意并签订调解协议相应权限人员再次出具意见案件责任人在规定时效内反馈落实情况案件责任人落实意见，同时空秘督办基本具备调解条件：保险责任明确、与人伤损失认定相关的证据和信息基本掌握、事故当事人双方（单方事故车上人员）有调解意愿；

省人伤微信群加入人员：总部对接人、二级机构理赔运营官、总部和二级机构人伤支持岗、总部核赔支持岗、总部人伤模块负责人、空中秘书（其他人员视情况而定）；

原则上采用微信群进行上报、审批、指导、督办，在过渡阶段允许微信群和邮件签报两种方式并存，但鼓励前者同时逐步弱化后者，微信群审批截图上传易保单证，其审批效力视同邮件或OA签报；时效考核：空秘将群内不及时出具意见和案件责任人不按规定时效反馈落