胃食管反流病

LectureNotes消化性溃疡的外科治疗一．概述胃十二指肠溃疡（gastroduodenal形的全层黏膜缺损。因溃疡的形成与胃酸一蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(pepticulcer)。病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为3～4∶1特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型二． 发病机理最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。胃酸 迷走神经的张力及兴奋性过度增高有关外与壁细胞数量的增加关；此外壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺激敏感性亦增高幽门螺旋杆菌（HelicobacterHP）9580溃疡病人中检出HP三． 十二指肠溃疡：胃酸分泌过多起重要作用。屏障破坏形成溃疡的重要原因临床表现：中青年有周期性发作，秋冬，冬春好发疼痛有节律，进食后3～4小时发生，抗酸药进食后缓解饥饿痛，夜间痛手术适应症：阻内科正规治疗无效，即顽固性溃疡症的危险手术治疗 胃大部切除术和迷走神经切除术感染和NSAID临床表现15～2040～601.2mmol/L腹痛，节律性较十二指肠溃疡差0.5～11～2进食不缓解年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%手术适应症：①包括抗HP>2.5cm)手术治疗胃溃疡常用的手术方式是远端胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(BillrothI式)为宜。I50%;II,lII型胃溃疡宜采用远端胃大部切除加迷走神经干切断术，BillrothI急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcer发症是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生，骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐；因消化液沿升结肠旁向下化脓性腹膜炎使腹痛再次加重。诊断X治疗24小时，静脉给予H:受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物6-8小时后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗。8(2)彻底性溃疡手术:一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二胃十二指肠溃疡大出血指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。临床表现NSAID诊断和鉴别诊断病史，既往溃疡病史，急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，出血2470%-8048应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。治疗治疗治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，判断失血量指导补液。液体中晶体与胶体3：1200mlmg4-6等局部止血措施。检查前必须纠正病人的低血容量状态。HZ受体拮抗剂(西咪替丁等)或质子泵抑制剂(奥美拉IVI等);静脉应用生长抑素(善宁、施他宁等)。急症手术止血多数胃十二指肠溃疡大出血，可经非手术治疗止血，约(600ml60显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血48溃疡在内的胃大部切除术。②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，一或作旷置溃疡的毕n式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。③重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。胃十二指肠溃疡瘫痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)临床表现1000-2000解症状。诊断和鉴别诊断X线钡餐检查，见胃扩大，461/424阻原因。胃扩张程度轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。治疗幽门疤痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。术前需要充分准备，包括禁食，留置鼻胃大部切除并发症小时后仍未停止，则为术后出血。24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内术后梗阻：输入袢梗阻可形成闭袢性梗阻吻合口梗阻输出襻梗阻4-10倾倒综合征和低血糖综合征倾倒综合征Dumpingsyndrome：胃大部切除术后，大量高渗性食物过快进入十二指肠或空肠，刺激肠道分泌5胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。低血糖综合征餐后2-4明显。

吻合口溃疡：2/32入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全或胰源性营养性并发症体重减轻贫血缺铁性10%-20% 食物中缺铁，低酸、铁吸障碍有关巨幼细胞贫血维生素B12吸收不良腹泻和脂肪泻蠕动过快、未能与消化液充分混合骨病30%骨软化和骨质疏松。残胃癌良性病变行胃大部切