临床营养学绪论

临床营养学

ClinicalNutrition华中科技大学同济医学院公共卫生学院营养与食品卫生学系郝丽萍1.什么是临床营养学？2.临床营养学发展史3.临床营养研究重点和学习内容IntroductionDefinitionofClinicalNutrition传统的临床营养学：研究将营养学应用到临床理论研究与实践的科学。研究人体处于各种病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学。疾病的形成、发展、治疗和康复是与环境、营养、心理和药物、手术治疗等密切相关的。

现代临床营养学:研究膳食、营养预防疾病发生、发展以及治疗或辅助治疗疾病、促进康复的相关基础理论、基本知识和基本技能的科学

HistoryofClinicalNutrition中华文化博大精深，同样也体现在临床营养学方面经典著作：《黄帝内经》、《饮膳正要》等

《肘后方》东晋葛洪著：动物肝脏治疗维生素A缺乏，海藻治疗碘缺乏所致甲状腺肿药食同源理论、食物滋补和治疗等等我国“药食同源”《淮南子·修务训》称：“神农尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”可见神农时代药与食不分，无毒者可就，有毒者当避。---中药与食物是同时起源的。这一理论认为：许多食物既是食物也是药物，食物和药物一样同样能够防治疾病。在古代原始社会中，人们在寻找食物的过程中发现了各种食物和药物的性味和功效，认识到许多食物可以药用，许多药物也可以食用，两者之间很难严格区分。这就是“药食同源”理论的基础，也是食物疗法的基础。“四气”“五味”

古代医学家将中药的“四气”、“五味”理论运用到食物之中，认为每种食物也具有“四气”、“五味”。

四性功效适应体质主要蔬菜寒清热降火、解暑除燥，能消除或减轻热症温热性，如容易口渴、怕热、喜欢冷饮或寒性病症者芹菜、大白菜、空心菜凉冬瓜、白萝卜、莴笋温可抵御寒冷、温中补虚，消除或减轻寒症寒凉，如怕冷、手脚冰凉、喜热饮的人或热性病症者生姜、韭菜、蒜、香菜、葱热辣椒平开胃健脾，强壮补虚，容易消化各种体质都能食用黄花菜、银耳、胡萝卜介于寒凉或温热性质的食品之间，就称为平性；与身体相宜的食之有益，与身体有害的应该禁忌；温热食品可以治疗阴症和寒症；寒凉食品可以治疗阳症和热证；寒热相宜，阴阳平衡，有利于恢复身体健康。五味功效对应器官五行禁忌主要蔬菜苦降火除烦，清热解毒心

火胃病者宜少食不消化苦瓜、芥兰甘健脾生肌，补虚强壮脾

土糖尿病患少食或不食玉米、甘红薯辛补气活血、能促进新陈代谢肺金多食伤津液火气大姜、葱、辣椒酸生津养阴，收敛，如胃酸不足、皮肤干燥肝

木多食易伤筋骨豆类、种子类咸通便补肾肾

水多食会造成血压升高海带、紫菜淡利尿、治水肿无湿性症状者慎用冬瓜、薏仁《黄帝内经》中“肝病禁辛、心病禁咸、脾胃禁酸、肺禁苦、肾禁甘”肝病禁辛：金克木药膳食疗学：长期生活实践，哪些食物有益，可以进食；哪些有害，不宜进食。通过讲究饮食，使某些疾病得到医治而逐渐形成HistoryofClinicalNutrition临床营养发展史与临床医学发展完全同步Pre-1900（Pre-Twentiethcentury）：Hippocrates(400BC)recognizedimportantinterrelationshipbetweendietandillness,prescribingahealthydiettopreventillness,andanutritiousdiettoaidrecoveryfromillness“Letfoodbeyourmedicine”2000多年以前，埃及医生：病人营养缺乏，以营养物(牛肉提取物、酒类、牛奶、大麦和小麦、肉汤等)灌肠法来提供营养。

From4thcenturyAD,traditionaltreatmentoffever:bleeding,starvingandpurging泻药;Graves,Irishman,in1849,gavepatientsfood&drink,mortalityratefell肠内营养：经鼻胃管把营养物灌至胃或十二指肠，缺乏理想营养制剂，疗效不佳

Capivacceus(1598):

firstrecordedexampleofartificialenteralnutrition.Tubewithanimalbladderfixedtoupperendtodelivernutritiousliquidsintohumanesophagus

AquaPendante(1617):silvernaso-esophagealtubeforfeedingpatientssufferingfromtetanus破伤风

Helmont(later)methodofmakinglongenteralcathetersofleather

Hunter(1773):nasogastrictubeconsistedofaneel-skindrawnoveraflexiblewhaleboneprobetoaiditsinsertion.Enteralfeedconsistedofeggsbeatenupwithalittlewater,sugarandmilkorwine,withaddedmedicinesasrequiredHistoryofClinicalNutritionPre-1900（Pre-Twentiethcentury）：肠外营养：ChristopherWren(1656):

Firstreportofparenteralnutrition.injectedasolutionofnutrientsusingagoosequill（鹅毛笔）attachedtoapig’sbladder,injectedwineandale麦芽酒intobloodofalivingdogbyavein.MorefamousasarchitectofStPaul’sCathredalinLondonCourten(1678):first

intravenousinjectionofoliveoilinadog.Resultswereunfortunatelydismalwithtechnologyoftime.Unmodifiedfatcouldnotbegivenintravenously

Bernard(1848):recognizedimportanceofprovidingintravenouscarbohydrate.Intravenoussucrosewasexcretedpromptlyinurine,whereasglucosewasnot.Becauseglucosedisappearedfromblood,heconcludedthatithadbeenmetabolized.Twentiethcentury：无菌术(1890)、输液和输血技术(1901)，临床营养向前跨入一大步Friedrich(1904):Firsttouseconceptoftotalparenteralnutrition,infusingpeptones(消化蛋白质),withfat,glucoseandsalt.HenriquesandAnderson(1913):

infusedahydrolysateofbeefprotein,glucoseandelectrolytesintoagoatandachievedapositivenitrogenbalanceWretlind:Karolinska诺贝尔奖获得者，世界静脉全营养之父Firstcommerciallyavailableaminoacidsolution,Aminosol(1940s)Developlipidemulsion,Intralipid（大豆油和蛋黄磷脂制成脂肪乳剂）,whichisstillinusetothisday.(beganin1954,over8ys,availablein1962)HistoryofClinicalNutritionHistoryofClinicalNutrition

无菌术(1890)、输液和输血技术(1901)相继成功，使临床营养同时也向前跨入一大步。静脉输注葡萄糖或(和)电解质溶液以及输血(包括以后的输注白蛋白等血制品)等成为对危重病人进行营养治疗的最主要的措施。但这种做法实际上并不能算是真正意义上的营养治疗，明显局限性和不合理性：产生不良反应，疗效不理想。①提供机体营养物质不全；②血制品作为体内蛋白质合成的原料不可能为体内提供其他蛋白质的合成所有的氨基酸；③血制品有可能导致过敏反应及某些疾病的传播等。HistoryofClinicalNutritionTwentiethcentury：中期Moore教授为代表外科专家，阐明外科病人应激状态下代谢变化，营养治疗奠定理论基础。《外科患者的代谢支持》

法国医生Aubaniac完成中心静脉置管技术，为静脉营养解决输入途径。制药工业，生产出可供静脉输注的水解蛋白溶液(1939)、结晶氨基酸(1940)。Wretlind发明大豆油脂肪乳剂Intralipid(1962)静脉用能量物质。至此，发展近代临床营养时机已成熟Dudrick(1968):firstdescribedsuccessfultotalparenteralnutrition全肠外营养for5monthsinapatientwithCrohn’sdisease。创立经典肠外营养

次年，Randall受宇航员饮食启发，将要素膳（化学组成明确）用于病人。发展近代肠内营养

Twentiethcentury---后期：肠内营养(enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)迅速发展HistoryofClinicalNutrition70年代:验证阶段,制剂发展阶段大量临床资料证实。重症病人:短肠综合征、烧伤、消化道瘘和严重感染的病人，EN或PN改善营养状况，救治成功率显著提高。新营养制剂研制成功，临床应用更安全和有效对临床营养认识：改善病人营养状况，通过给予高能量，使病人快速恢复。“静脉高营养”80－90年代：临床营养广泛应用阶段起初在普外科应用，后来应用到内科、妇产科和神经科等几乎所有临床学科的重症病人，都取得了良好疗效对机体代谢认识:不同代谢状态，对外源性代谢底物利用率有显著差异。过多能量底物：增加代谢负担，代谢紊乱，水电解质和酸碱失衡，肝、肺、肾等器官和免疫功能损害.临床营养以“代谢支持”为目的，即营养供给量以不增加机体代谢负担为前提

HistoryofClinicalnutrition80年代后期：PN新认识肠功能新认识：肠道是人体最大的免疫器官，人体的第三种屏障；肠内营养维护肠黏膜的生长和增殖。肠道营养不良，肠道免疫功能减弱发生细菌相互移位。充分认识肠内营养优越性

：“当肠道有功能且能安全应用时，应用它”“营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用”临床营养支持角色转变：从营养支持到营养治疗临床营养3类:补充性：原有营养不良、丢失量过大的患者维护性：病情重、损耗较大、不能经口进食时间较长(5天以上)治疗性：通过药理性营养起治疗性作用1961.4上海医科大学附属中山医院吴肇光全胃切除，上腔静脉插管输注高渗葡萄糖和水解蛋白等营养物质，结合手术引流和抗生素等治疗，38日后瘘口自行闭合。国内首例肠外营养治疗成功北京协和医院对多种特殊营养物质(如谷氨酰胺、生长激素等)作了很深入的研究南京军区总医院消化道瘘的营养治疗天津烧伤研究所对烧伤病人的代谢及其营养治疗作了许多研究我国的发展近况1959年Moore《外科患者的代谢支持》静脉营养理念，次年国内已有数家医院在试用，从应用来说已有50年国内起步始于上世纪60～70年代，在曾宪九、黎介寿、吴肇光等前辈们的带领下着手基础及临床研究上海第二医科大学附属瑞金医院和新华医院、复旦大学附属华山医院(原上海医科大学华山医院)、北京大学医学部(原北京医科大学)附一医院、第四军医大学西京医院、第二军医大学长海医院、浙江大学附二医院(原浙江医科大学附二医院)等都在近代营养治疗的基础和临床方面作了许多研究中国营养学会临床营养分会：营养科大多数专业人员为会员1990年中华医学会外科学分会成立“营养支持学组”，会员大多数为外科医生2004年成立“中华医学会肠外肠内营养学分会”。临床医生、营养医生、营养师、护士等•2007年中国医师协会营养医师专业委员会成立中华临床营养学杂志（1993）、肠外与肠内营养（1994）、临床营养学现状（2009）、世界华人消化杂志我国的发展近况2000年后我国肠外营养应用已经从70年代每年几百例上升到每年200万例.如何合理应用肠内肠外营养已经是我们面临具体问题我国的发展近况“中华医学会肠外肠内营养学分会”2004年12月成立后的第一次常委会时，成立了专题协作组第一阶段：调研我国东、中、西部部分城市的部分三甲医院住院患者营养风险、营养不良（不足）、超重、肥胖和肠外营养（PN）及肠内营养（EN）应用情况的数据的分析。基本完成第二阶段：面对部分大中城市的部分中小医院住院患者第三阶段：营养支持对有营养风险患者是否改善结局的队列研究以及药物经济学有关研究二级及以上医院应设立临床营养科，其他医院可设营养诊室我国临床营养相关人员：

1、医师：从事临床营养研究的临床医师，且集中在普外科领域。近几年虽有消化科、儿科、烧伤科等医师加入，但无论从量和质方面远远不够。

2、营养师：严重缺乏，且质量偏低，很难与医师对话，离卫生部要求1/120病床要求差距大。美国、台湾：RD

中国RD：上海（试点）2015年

本科临床营养专业3、护士：专科护士培养更是寥寥无几

我国的现况第一章总则

第二章执业条件

三级医院临床营养科主任：医学本科以上学历和副高级以上任职资格。二级医院临床营养科主任医学专科以上学历和医疗专业中级以上任职资格，从事临床营养诊疗工作5年以上。营养医师具有临床执业医师资格，通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训考核合格，负责全面营养诊疗工作。营养技师具有健康或食品相关专业专科以上学历，经过临床营养专业培训考核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。营养护士具有临床执业护士资格，经临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作及科室内医院感染预防与控制、营养制剂配置等技术工作。第三章质量管理

我国的现况《临床营养科建设与管理指南》（试行）2012年1.营养学的基础理论：基础营养科学所取得的成就，将会在临床营养发挥巨大的作用2.病人营养与膳食：糖尿病、心血管病、肝胆胰腺疾病、肾病、胃肠道疾病等3.营养与健康和疾病关系：营养素膳食4.营养素及相关生物活性物质临床应用价值：营养药理学（pharmaconutrition）临床营养研究重点和学习内容营养在疾病预防、诊断、康复方面的作用不可忽视临床营养的新纪元：确定营养不平衡，特别是营养过剩是糖尿病、高血压病、肥胖症、痛风症、动脉粥样硬化、某些肿瘤等常见疾病，即所谓“富裕型”疾病的基础饮食、营养不但对疾病治疗有显著效果，而且对某些疾病防治，特别是与营养代谢相关疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、某些癌症有关。

ComparasonofDietarystructureandCHDmortalitybetweenEskimoandDaneEskimoDaneProtein(%)2511Carbohydrate(%)3747Fat(%)3842SFA(%)22.852.7MUFA(%)57.334.6PUFA(%)19.212.7P/S(%)0.840.24n-3PUFA(%)13.72.8CHDmortality(%)5.334.7

NutritionalManagementAstudywasdonetolookatimpactofdifferentdietarypatternsonbloodpressurein459adultswithhypertension.Finalresultspublishedin1997

Appel,LJ,et.al.NEnglJMed336:1117-24,1997.ImpactFactoris52.589in2007DietaryModificationis1ststepintreatinghypertension.DASH:DietaryApproachestoStopHypertensionResultsofDASHstudyCombinationDietshowedreductionsinBPforallgroups(11.4mmHgSBPand5.5mmHgDBP)Resultswereseenwithin2weeks.IftheDASHcombinationdietwasstrictlyadoptedintheUSitcouldresultina15%decreaseincoronaryheartdiseaseanda27%decreaseinstrokeincidenceThe"combinationdiet"isrichinfruits,vegetables,andlowfatdairyfoods,andlowinsaturatedandtotalfat.Italsoislowincholesterol,highindietaryfiber,potassium,calcium,andmagnesium,andmoderatelyhighinprotein.ProportionofCancerDeathsAttributabletoVariousFactors(DollandPeto,1981)FactorBestEstimateRangeofAcceptableEstimatesTobacco3025-40Alcohol32-4Diet3510-70FoodAdditives1(-5**)-2Reproductive/SexualBehavior71-13Occupation42-8Pollution21-5IndustrialProducts11-2Medicines/MedicalProducts10.5-3GeophysicalFactors32-4Infection101-?DietandCancer---

Cancerisapreventableillness

世界癌症研究基金会和美国癌症研究所于2007年11月联合发布《食物、营养、身体活动和癌症预防》报告。由21名全球知名专家组成的专家组就如何降低罹患癌症风险提出了10项重要建议：1.在正常体重范围内尽可能地瘦；2.每天至少从事30分钟身体活动；3.避免含糖饮料，限制摄入高能量密度的食物；4.多吃各种蔬菜、水果、全麦和豆类；

DietandCancer---

Cancerisapreventableillness

5.限制红肉(猪肉、牛肉、羊肉)摄入，避免加工的肉制品；6.如果喝酒，男性每天不超过2份，女性不超过1份，一份含酒精10-15克；7.限制盐腌食品或用盐加工的食品；8.不用膳食补充剂预防癌症；9.母亲对婴儿最好进行6个月完全母乳喂养，而后添加其它液体和食物；10.癌症患者治疗后应该遵循癌症预防的建议。”专家强烈建议：“永远记住——不要吸烟或咀嚼烟草!!!!”

三、营养物质与健康和疾病关系的进展

（一）营养素1.蛋白质、肽、氨基酸（1）活性蛋白质：酶：SOD，GSH-px，免疫球蛋白（2）肽降压肽：大豆、玉米、乳酪、无花果等通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）的活性降低血压。促进钙吸收肽：酪蛋白磷肽（CaseinPhosphopeptiode，CPP）。钙与CPP结合成可溶性状态，以利吸收低聚肽：鱼和大豆中获得。防治肝性脑病，抗疲劳等（3）氨基酸赖AA：促进钙吸收、提高胃液分泌、利尿、加速疱疹感染康复色AA：改善睡眠组AA：促进铁吸收、降低胃液酸度、减少妊娠期呕吐等牛磺酸：生长、视力、心、脑精AA：免疫调节功能、抑制肿瘤生长转移2.碳水化合物（1）多糖膳食纤维：调节血糖、血脂；预防便秘等壳聚糖（动物纤维）：调节血压、血脂；抗腐败菌；免疫调节；防治消化性溃疡和胃酸过多等其它多糖：香菇、灵芝等（2）低聚糖：棉子糖、水苏糖促进双歧杆菌增殖、抑菌、护肝、降胆固醇、降血压、防便秘、免疫调节、抗肿瘤等3.脂肪酸（1）多不饱和脂肪酸亚油酸、亚麻酸、花生四稀酸、EPA、DHA等调节血脂、增智、免疫调节、抗肿瘤、降压、减少动脉硬化等。（2）中、短链脂肪酸研究热点4.能量限食功能：抗衰老、抗老年病、抗癌、长寿等机理：自由基学说；低代谢学说等5.微量营养素Ca、Fe、Zn、Se等维生素A、B、C、D、E等（二）非营养素

生物碱；茶多酚；黄酮；皂甙；叶绿素；核酸；嘌呤；花青素；褪黑素,等

食疗是我国医学宝库中宝贵财富之一中篇

第九章住院病人的营养膳食第一节病人的营养评价第二节医院膳食第三节肠内营养第四节肠外营养第五节病人膳食指南住院病人营养不良的发生率较高

Diseaserelatedmalnutritionclearlyexistsinahighproportionofhospitalizedpatients.Patientswithahighlikelihoodofmalnutritionhaveprolongedhospitalstaysandhighermortality.第一节病人的营养评价Cancer1985;55:258-262对病人进行营养评价重要性:识别营养不良的重要手段，实施营养治疗和营养支持的前提。发现病人在营养上存在的主要问题，为营养治疗原则的制定，以及选择何种营养治疗方式提供科学依据；营养治疗过程中，对病人进行经常性或定期营养监测，评定营养治疗效果，及时调整营养治疗方案；门诊就诊者或无症状的亚临床患者进行营养评价，拟定适合于个体的饮食指导方案，充分发挥膳食调理在预防和减少疾病发生方面的作用。

第一节病人的营养评价概念营养不良（malnutrition）：能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致对机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（undernutrition）：通常指蛋白质-能量营养不良（PEM），即能量或/和蛋白质摄入不足或吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。营养风险（NutritionalRisk）：是自2002年以来欧洲推进的概念。营养风险并不是指发生营养不良的风险，而是与营养因素有关的不良转归（包括并发症、死亡率等）增加的风险。通过发现患者的营养风险，预测患者的临床结局，监测患者使用临床营养支持的效果.第一节病人的营养评价概念营养评定（NutritionAssessment）是指临床营养专业人员通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及复合型营养评定等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面检查和评估，以确定营养不良的类型及程度，用于制定营养支持计划，考虑适应证和可能的不良反应，并监测营养支持的疗效。营养筛查（NutritionScreening）是指由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便方法，以决定是否需要实施营养支持。第一节病人的营养评价传统的病人营养评价方法:膳食调查人体测量营养缺乏病的临床检查临床生化检验第一节病人的营养评价一、膳食调查

膳食调查了解患者在某段时期内膳食摄入情况评定患者的膳食摄入得到机体满足的程度对患者膳食摄入情况进行统计分析一般采用24小时回顾法连续调查3～7日，取平均值并与膳食营养素参考摄入量（DRI）比较，以判断患者膳食摄入量状况

表1膳食评价表各种营养素

蛋白质(g)脂类(g)糖类(g)热量(kJ)钙(mg)铁(mg)视黄醇当量(ugRE)维生素B1（mg）维生素B2（mg）烟酸（mg）维生素C（mg）每日需要量90.6673622417800207001.31.213100每日摄入量7243395228545320.1420.81.00.791529.1摄入量/需要量×100％79.564.211494.556.610060.176.965.811529.1二、人体测量腰围臀围上臂围皮下脂肪厚度体重身长基本指标处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高。

17.0～18.4轻度蛋白质–能量营养不良16.0～16.9中度蛋白质–能量营养不良＜16.0重度蛋白质–能量营养不良体质指数BMI＝体重（kg）÷身高（m）²我国成人BMI的评价标准：消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正常25.030.0消瘦18.523.924.028.0超重肥胖正常2．脂肪存储量的测定通过测量皮下脂肪厚度来推算体脂总量，间接反映机体能量的变化。

测量部位三头肌皮褶厚度（TSF）（图9-4）肩胛下皮褶厚度（SSF）

（图9-5）腹部皮褶厚度髂骨上皮褶厚度（SIST）

通过皮下脂肪厚度推算体脂百分比，有以下几种方法：1.中国男性17-38岁的推算公式（刘广清等）：计算公式：体脂含量TBF(%)＝0.91137×TSF＋0.17871×SSF＋0.15381×SIST－3.601462.根据皮褶厚度直接判断肥胖：皮褶厚度的正常值没有统一标准，只能将某次人群测定平均值作为参考值（或理想值）。3.根据测得皮褶厚度代入经验公式后计算人体密度，然后利用经验公式对人体脂肪率进行估算。常用长岭、jackson公式。（1）长岭公式男：身体密度=1.0913-0.00116×（三头肌皮褶+肩脚下皮褶）（成人）（2）适宜中国人计算身体密度的公式身体密度（男）=1.0991-0.0005×腹部皮褶-0.0004×肩胛下皮褶-0.0005×大腿皮褶-0.0003×年龄（3）测得身体密度后,可以应用公式推算脂肪百分比：脂肪%=(4.570÷身体密度-4.142)×100%三、营养缺乏病的临床检查通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征

佝偻病：O形腿鸡胸注意：营养素缺乏的许多症状、体征特异性不强；某种症状和体征的出现可能是由于一种或几种营养素缺乏所致，或者是某种营养素缺乏可表现出多种症状和体征。四、临床生化检验

实验室检查可早期发现营养缺乏的种类和缺乏程度，为营养评价提供客观依据。血液、头发、指甲中某种营养素含量的测定血液及尿液中营养素代谢产物含量的测定与营养素吸收和代谢有关的酶活性的测定等

1.血浆蛋白质在评价蛋白质营养状况时，还须考虑排除一些干扰因素。血清总蛋白白蛋白前白蛋白：甲状腺素结合蛋白、视黄醇结合蛋白运铁蛋白1.血浆蛋白质（一）蛋白质营养状况评价血清白蛋白（ALB）：含量最多，半衰期20d，反映机体较长时间蛋白质营养状况。持续低白蛋白血症判断营养不良可靠指标。血清前白蛋白（PA）：肝脏合成的血浆蛋白，参与机体维生素A和甲状腺素的转运及调节，具有免疫增强活性和潜在的抗肿瘤效应。正常值200-400mg/L，半衰期1.9天，反映近期蛋白质营养状况的指标。

创伤、急性感染，血清前白蛋白迅速下降。判断是否有蛋白质营养不良必须慎重。运铁蛋白：半寿期8～10d，及时反映脏器蛋白急剧的变化。在高蛋白膳治疗时，血浆中浓度上升快，判断治疗效果的良好指标。2．血浆氨基酸比值：正常营养状态，血浆中EAA/NEAA＞2.2，

＜1.8，提示存在中度以上营养不良。重度蛋白质–能量营养不良：血浆总氨基酸值明显下降，不同种类的氨基酸浓度下降幅度也不一致，EAA的下降较NEAA更为明显。3．尿中蛋白质代谢产物肌酐–身高指数CreatinineHeightIndex，CHI24h尿肌酐/同性别、同身高健康人24h尿肌酐排出量CHI评价标准：>90%正常；80～90%瘦体组织轻度缺乏60～80%中度缺乏；＜60%严重缺乏尿羟脯氨酸UrineHydroxyproline：羟脯氨酸是胶原蛋白代谢产物，儿童营养不良和体内蛋白质亏损，胶原蛋白合成减少，尿羟脯氨酸排出减少。

3–甲基组氨酸3-MethylHistidine：存在于骨骼肌，反映肌蛋白代谢的良好指标4．氮平衡（NB）：评价机体蛋白质营养状况最可靠与最常用的指标之一。要求准确收集和分析被评价者氮的摄入量与排出量氮平衡的公式：氮平衡＝摄入氮（g）-（24h尿中尿素氮g＋3.5）

氮的摄入经口肠道静脉氮的排出尿氮粪氮体表氮80%（二）无机盐与微量元素

血、尿、头发等：各元素含量的测定特异性指标的测定（三）维生素某种维生素的含量测定水溶性维生素的尿负荷试验某些相关酶活性的测定生理功能检查来评价某种维生素的营养状况血清或血浆中（四）其它指标反映是否存在代谢紊乱，为预防和治疗代谢综合征及其并发症提供依据。血清甘油三脂胆固醇脂蛋白血糖血尿酸等五、综合评价营养评价目的：准确判断病人的营养状况，在营养治疗过程中监测营养状况的改善。采用单一指标评定住院患者营养状况局限性多，误差较大，上述四个方面资料综合分析。营养评定：用于较复杂患者制定营养支持计划，考虑适应症和可能的副作用。营养筛查工具Nutritionalscreeningtools：是询证应用肠外肠内营养支持的重要的与适应症有关的工具常用的四种营养筛查方法：

1.营养风险筛查2002(Nutritionalriskscreening,NRS2002)

适用于对住院病人的营养筛查

2.主观全面评定（Subjectiveglobalassessment，SGA）适用于去发现已经存在的营养不良，但没有疾病对营养和对结局的权重，偏向主观分析。美国肠内肠外营养学会推荐

3.营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool,MUST）适用于对社区人群的营养筛查，主要用于评定因功能受损所致的营养不良

4.微型营养评定（Mininutritionalassessment，MNA）主要用于社区老年患者的营养不良筛查此外，预后营养指数（Prognosticnutritionalindex，PNI）营养风险指数（NutritionalRiskIndex，NRI）

预后营养指数

prognosticnutritionalindex，PNIPNI(%)=158-16.6（ALB）-0.78（TSF）-0.20（TFN）-5.80（DHST）ALB:血清白蛋白（g%）TSF：三头肌皮摺厚度（mm）

TFN：血清转铁蛋白（mg%）DHST：迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径>5mm者DHST=2，硬结直径<5mm者DHST=1，无反应者DHST=0）

预后营养指数

prognosticnutritionalindex，PNI评价外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生危险性的综合指标PNI＜30%：发生术后并发症及死亡的可能性均很低30%≤PNI＜40%：存在轻度手术危险40%≤PNI＜50%：存在中度手术危险PNI≥50%：发生术后并发症及死亡的可能性均较高PNI测定手术危险增加与术后并发症发生及死亡率升高相关，其灵敏度为86%，特异性为69%营养风险指数NutritionalRiskIndex，NRI

NRI由美国退伍军人协会肠外营养协作研究组（VATPNCSG）于1991年在《新英格兰医学杂志》上报告，用于腹部大手术和胸外科手术患者的营养评定。

NRI=10.7（ALB）＋0.0039（TLC）＋0.11（Zn）-0.044（Age）

ALB：血清白蛋白；TLC：淋巴细胞计数，Zn：血清锌水平；Age：年龄

NRI>60，风险低；若NRI≤55，存在高风险。Clugston等于2006年对梗阻性黄疸患者研究表明，NRI风险升高与住院时间延长和死亡率增加相关

主观全面评定Subjectiveglobalassessment，SGA

SGA亦称全面临床评定（GCA），Detsky等于1987年提出的临床营养评价方法，目前为美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐临床使用特点：以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。最大优点不需生化分析，容易在临床推广理论基础：人体组成改变与进食改变、消化吸收功能改变、肌肉消耗、身体功能及活动能力改变等相关联。在重度营养不足时，SGA与人体组成改变有较好的相关性微型营养评定Mininutritionalassessment

MNAMNA是上世纪90年代初由Vellas等创立和发展的、主要用于老年人营养状况评定的工具评价内容：人体测量，包括体重及体重丧失等；整体评定，包括疾病状况（如消化功能状况等）；膳食摄入量调查；主观评定，即对健康和营养状况的自我评价上述各项评分相加，若总分≥24，表示营养状况良好。若17≤总分≤23.5，表示存在营养风险若MNA<17，表示确有营养风险该方法与传统营养评定方法相比，有较好的线性相关性微型营养评定Mininutritionalassessment

MNA

1．筛选(按不同程度给予量化评分)

1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常

2）既往3个月内体重下降

0=大于3kg1=不知道2=1~3kg3=无体重下降

3）活动能力

0=需卧床或长期坐着1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出

4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?

0=有1=无

5）神经心理问题

0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题

6）BMI(kg/m2)

0=小于191=19~小于212=21~小于233=大于或等于23

筛选总分(14)：≥12正常，无需以下评价

≤l1可能营养不良，继续以下评价

微型营养评定Mininutritionalassessment

MNA2．评价

7)独立生活(无护理或不住院)?0=否1=是

8)每日应用处方药超过三种?0=是1=否

9)褥疮或皮肤溃疡?0=是1=否

10)每日几次完成全部饭莱?0=1餐1=2餐2=3餐

11)蛋白质摄入情况：

*每日至少一份奶制品?A)是否

*每周二份以上荚果或蛋？A)是否

*每日肉、鱼或家禽?A)是否

0.0=0或1个“是”0.5=2个“是”1.0=3个“是”

12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是

13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=3~5杯1.0=大于5杯

14)喂养方式：0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食

15)自我评定营养状况：0=营养不良1=不能确定2=营养良好

16)与同龄人相比,你如何评价自己健康状况?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=较好

17)中臂围(cm)：0.0=小于210.5=21~221.0=大于等于22

18)腓肠肌围(cm)：0=小于311=大于等于31

MNA分级标准：总分≥24表示营养状况良好;总分17—24为存在营养不良的危险，总分<17明确为营养不良。营养风险筛查2002

Nutritionalriskscreening，NRS2002

NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用住院患者营养风险筛查工具

对128项随机对照研究（共计8944例研究对象）进行系统分析后确定的评分标准，以高强度的循证医学证据为基础，且简单易行、无创、无医疗耗费NRS2002总评分包括三个部分总和:

疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）NRS2002在中国的应用国外对不同科室、不同疾病的住院患者营养不良/营养风险发生率调查发现，不同科室的差别较大。2004年开始，在我国应用NRS2002方法开展的一项纳入超过15000例住院患者的多中心营养风险筛查调查研究结果显示，包括呼吸科、肾脏科、消化科、神经内科、普外科、胸外科六个专科患者:

总营养不良发生率仅为11.3%，

营养风险患者的比例为33.9%。NutritionriskscreeninginChina(2005-2006)

哈尔滨北京天津青岛南京上海浙江广州石家庄武汉南宁乌鲁木齐成都1、按照NRS2002判定患者有无营养风险。2、住院后两星期左右（或出院时）调查是否应用过肠外或肠内营养，简单了解营养支持内容。

NRS方法适用率总适用率：99.2%东部城市中部城市西部城市适用率%99.3%99.1%99.0%15098例一般资料男性8760（58.02%）女性6338（41.98%）平均年龄53.6岁（SD18.8岁）18岁到＜60岁者9036例（59.85%）60-70者2966例（19.64%）70-80岁者2556（16.93%）80岁到<90岁540（3.58%）

营养支持应用情况（肠外营养者＋肠内营养者）总调查人数（中期为100）100％PN支持方式包括混合串输、洁净台配制3升袋、3腔袋。EN定义为经管饲肠内营养与经口补充营养剂（OralNutritionalSupport，ONS）

营养风险与营养不足专科无营养风险<3(%)营养风险3(%)营养不足（%）呼吸内科1635(63.6%)937(36.4%)343(13.3%)普通外科1862(66.1%)955(33.9%)329(11.7%)神经内科1736(63.4%)1004(36.6%)116(4.2%)肾内科1722(74.5%)590(25.5%)325(14.1%)消化内科1396(55.3%)1130(44.7%)429(17.0%)胸外科1380(64.8%)751(35.2%)263(12.3%)合计150989731(64.5%)5367(35.5%)1805(12.0%)各地区营养支持情况东部地区(%)中部地区(%)西部地区(%)营养风险比例3799（36.5%）659（33.6%）909（33.4%）营养支持应用(PN/EN)2359**（22.6%）392（20%）493（18.1%）PN：EN8：114：15：1**P<0.01各地区与营养风险相关的营养支持情况东部地区（%）中部地区（%）西部地区（%）NRS<3NRS3NRS<3NRS3NRS<3NRS3营养风险6618(63.5%)3799(36.5%