辨证论治的辩证唯物主义思维特点及其不足之处

辨证论治的辩证唯物主义思维特点及其缺乏之处杜雨茂一、辨证论治的辩证唯物主义思维特点有效地指导着各科的医疗实践。这种诊断和治疗疾病的方法，是中医学在朴实的辩证法思想??阴阳学说的病因、病机等根本理论和方、药、针灸等与临床实际严密地结合起来。早在公元二、三世纪期间就渐渐形成了以八纲〔阴、阳、表、里、虚、实、寒、热〕和八法〔汗、吐、下、和、清、温、消、补〕为根本纲领的辨证论治体系。以后又在此根底上，依据客观实际的需要，渐渐进展为脏腑、六经、三焦、卫气营血等四维方法，兹就管见所及，扼要表达其特点于下：〔一〕对于疾病和病人作具体的分析、具体的对待中医学不仅认为人体上下内外各个器官、脏腑、组织之间相互为用，相相关的。辨证论治在这一观点的影响下，在分析疾病的发生、进展、治疗和预后时、病”等四个方面，然后进展综合分析，全面考虑，审证求因，审因论治。〔安康壮实或虚弱〔先天发育不良或后天缺乏熬炼，或养分较差，或罹患大病之后，致体质较弱；是偏寒的阴性体质，还是偏热的阳性体质。因中医学认为机体内在的因素在发病方面起着主导作用，有“病之阴阳，因人而异”和“邪从人化”之说。1957年我地流行性感冒流行期但按中医辨证，往往有的属风寒表证，有的属风热表证，治法就不能全都，如曾诊治姚某一家四口人，同时罹患流感，开头未详加辨证，都赐予辛凉解表剂“银翘散”加味，结果服药后，其中三人获得治愈，而这个家庭的主妇病情非但未解反而有加重趋势，复诊时认真诊察，觉察其恶寒发热无汗，头疼，周身困痛，脉浮紧，舌苔白润，乃属于风寒表证，询其平素外感亦多如此，因而改用辛温解表的荆防败毒散加桂枝，三剂而愈。又如曾诊治邻居魏某，女，五十余岁，素体阳虚，四时常易外感，但每次得病均需温阳解表，虽在盛夏伤暑，亦多表现为“阴暑”证，用附子之类温阳药才能向愈，故其患病后不敢任凭更医，以免不生疏其体质状况而用药有误。这说明所感受的病原和发病一样，而由于人体素养有别，人化，可以表现出一样的证候，诸如此类的实例是屡见不鲜的。除此之外，还要了解病人的嗜好〔如过嗜烟、酒，易生湿热；肥甘滋腻太过，则易伤胃肠；生冷瓜果不节，则易伤脾停湿等等，劳逸〔过劳则精血伤耗而致体弱〕及思想、心情、年龄、性别等与发病的关系。“地“时秋湿、冬寒，阴雨季节多湿，久旱炎热多燥热等，不管外感或内伤杂病，中医辨证施治时都要考虑这些因素。例如1957年秋，我地阴雨连绵，湿气较重，当时有高。以后通过会诊争论，觉察当时病者多夹有湿象，如头身重疼，身热不扬，营分证候消灭较缓，舌苔白腻等，赐予白虎汤类不太适宜。乃改用芳香化浊，佐以清解之法，才获得较好的疗效。“病”，就是要观看了解病人的具体病因、病机、病位和病情变化，以及有无旧病宿疾。在分析病情时，要与上述三方面结合起来，全面考虑，然后才能作出诊断，拟订治疗措施。清代名医徐大椿在其《医学源流论》中说：“天下有同此一病，而治此则效，有用不同质的方法才能解决”〕的辩证法思想。〔二〕“证”、“证候”和“病”具有特定的含义尽一样。证”，主要是指通过望、闻、问、切四诊所收集来的病因、病史、病症、体征、脉象、舌苔等等“单一的素材”。即中医学作为分析疾病，确定病名和证候诊断的原始证据，故名曰“证”。“证候”，即某一种疾病在某一阶段和在不同的病体上的病因、病位、病“阴黄证”等才是辨证的结局，立法施治的依据。“病”，中医学认为“人之所苦谓之病”，每一种疾病又有其各自的特点西医学的理论来说明其病因和发病原理，更难确定其相当于西医的什么病症。〔三〕“治病求本”不同于“对症治疗”过分析思考的一种针对病人病症进展治疗的一些临时性的措施和外表化的治疗。辨证论治有两个特征。其一不管是什么病，只要在某一阶段它们所表现〕一样，则治疗就可以一样，否则就治疗各异，从今而导出“同病异治”和“异病同治”的说法和理论。证候一样，则病虽异而治一样??异病同治。不同的疾病可以有一样的证候，例如流感、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病等急性传染病，假设在发病的初期都有发热恶寒、头痛、身痛、脉浮等表证，则可属于中医的“邪犯可因而好转或向愈。假设在病程的进展中，消灭了神昏、谵语、惊厥及发斑、出血、舌绛等证情，则又属于“热入营血”之证，均可用清营凉血的清营汤、紫雪效果。例如我曾诊治一位外科脑挫伤的病人，经外科赐予西药降颅压等治疗后，热犯心营。当即赐予清营汤加味，很快热退神清，以后给桃红四物汤为主，渐至痊愈。又如一小儿患舞蹈病，男性，七岁，经一般抗风湿药治疗多日无效，乃邀会诊。查其四肢舞动，弄舌挤眼，言语不清，不能行动，手足心热，舌红无苔，证候不同，则病虽一样而治疗各异??同病异治。同一种疾病可以有不同的证候，这或因感邪有浅深，体质有差异，病期有不同，或因夹感它邪，或原有有区分。例如高血压病一般属中医的眩晕、头痛范畴，辨证多属“肝阳上亢”，用平肝潜阳之法往往获效。但有的病例则症见头晕、头痛、恶心、呕吐涎沫、手汤之类的方药才能奏效；有的则表现为头面烘热、头胀痛而晕、心烦不宁、足胫不温、腰酸肢软，妇女则清稀量多，脉多寸关浮而尺无力，辨证则属于“肾现就有阴阳寒热之分。有的属热毒壅滞，脉络不通的阳证，用清热解毒，活血滋寒毒，疏通脉络的当归四逆汤类，并辅以针灸才能获效。如不详加辨证，概用一方施治，则疗效就不佳。病本一样，则众病一方??异病同治。在临床上有很多不同的疾病，其外其内在病因、病机是全都的，则治疗就可以一样。这是透过现象探求本质，治病中的一些病例除了其各自的特征外，还具有气短、疲乏、气坠少腹、劳则剧、息则轻、脉弱无力等证，则均属“中气缺乏，气虚下陷”所致，都可用益气升提的补中益气汤之类的方药主治而获得疗效。病本不同，则一病众方??同病异治。即不同的病人所患的疾病一样或其属于“肝气郁滞，横逆犯胃”所致，需赐予疏肝理气、和中健脾的逍遥散、柴芍六君子汤等，才能好转。并且此病有的原属脾胃虚寒，寒凝气滞，在其病变过程吐血、便血；或原为肝气郁滞、横逆犯胃之证，进而气郁化热，形成胃热苦痛。仅在自汗这方面，通过辨证分析，就可以有气虚、阳虚、营卫不和和阴虚内热之不同。治疗就应有益气固表，如补中益气汤、玉屏风散之类；扶阳敛汗，如参附汤、芪附汤、桂枝附子汤之类；调和营卫，如桂枝汤类；滋阴清热，如当归六黄汤之类的方药，才能各奏其效。如概用对症的敛汗固涩之剂，则未必有效，甚或有害。例如曾诊治一李姓妇女，素患有慢性支气管炎、肺气肿，某日突然发生自虽静卧病床亦全身自汗不止，衬衣、被单日易数次，气怯懒言，全身酸困无力，邀余会诊，察其脉细缓无力，舌淡红少苔，面色?白，肌肤常潮湿，汗出溱溱，背微恶寒，此乃由于肺气亏虚，卫表不固所致，宜益气固卫，稍佐涩敛，用生脉散合玉屏风散，去防风，加牡蛎、浮小麦、沙参。水煎服。服四剂后自汗显著削减，又进四剂汗出即止，精神好转，可下地走动，遂出院回家调养。〔四〕治疗原则和方法贯彻从整体动身，机动敏捷简单时要分清标本缓急，随证施治。“从整体动身”就是治病不能仅仅看到病变的局部，还应看到人体上下内降反而上逆所导致的呕吐或呃逆病证时，用承气汤之类攻下剂就能到达治疗目体观点动身的。的，此盛则彼衰，彼盛则此衰。治疗的措施和目的就是依据这两方面的盛衰情势，或驱邪，或扶正，或虚实兼顾，攻补兼施，以达邪去正复而病愈。汗、吐、下、和、清、温、消、补等八法，以及后世进展起来的很多治法，总不外乎驱邪和扶正两个方面。扶正是针对单纯虚证的，但在邪盛正虚的状况下，有时也可以通过扶正而到达驱邪的目的。如中医治疗久疟、久痢，由于正虚不能胜邪，致使病邪留恋，日久不愈，这时往往以扶正为主，赐予补中益气汤、十全大补汤和理中汤之类的方药而获良效。驱邪主要是针对邪实之证的，驱邪要留意因势利导，给病邪就近找出路，如“在表者汗而发之，在上者因而越之，在下者引而竭之”即是此意。有的因邪实存在导致正虚，也需通过驱邪而到达扶正的目的，即“驱邪即所以扶正”。例如因瘀血内停而导致的出血，因出血而又发生血虚的病证，中医治疗往往是以祛瘀为主，因瘀血去，出血才能止，血才能生，正虚才能复。如中西医结合治疗宫外孕，中医即以活血祛瘀为主。“标本缓急原则”是在病情较简单或同时患有两种病证以上的病人施治时所必需留意的一个问题。标和本有三种含义，即“先病为本，后病为标；正气为本，邪气为标；在里者为本，在表者为标。”我们可依据具体病情予以划分，然病情快速恶化，甚或危及生命者，则又当“急其所当急，缓其所当缓”，即“标争论任何过程，假设是存在着两个以上冲突的简单过程的话，就要用全力找出它的主要冲突。捉住了这个冲突，一切问题就迎刃而解了”的辩证法思想的。其次中医学中还有一些较特别的治法，如肺脏有病，通过补脾而到达补“滋水涵木”法，以及用肉桂、附子等温阳药治疗虚火咽痛及上盛下虚之证的“引火归元”法等等，都是既有理论依据又有实践价值的治疗方法。〔五〕既重视病因之差，更重视病体的特别记得1957年流感大流行，我家人也未能幸免。我二妹曾两次患病，第一次用银翘散而愈，其次次服白虎汤遂安，然同时我也患流感，却以1剂桂枝汤得除。甚至截然相反，此即所谓“病之阴阳，因人而异”。且在同一时期罹病，然临床辨证却有温疟、寒疟、劳疟之别，治亦有小柴胡汤、截疟七宝饮及何人饮之分，焉能一概论之。西医却不这样，他很重视对病缘由子的治疗，而常常无视了人体的差异性，如此凡属细菌及病毒引起的肠炎，则抗生素、抗病毒药在所必用；凡为结核，则抗痨药又为必投。受其影响，不少西医学者或青年中医，凡遇菌痢、肺炎等则一概以黄连、黄芩、黄柏等抗菌中药折之；对于肝炎、腮腺炎等则一概以大青叶、10余年之形体瘦消，咳嗽痰稀，乏力体倦，且纳差、便溏，脉沉细无力。乃长期病休，病艽扶羸汤化裁治疗。如此调治1年后，浸润性病灶完全钙化吸取，十载痼疾从今命之忧。中医临证则格外重视邪从人化，因人制宜。如同为感冒，同时间、地点的人患病，然因人体质之异，临床上既有风热、风寒之分，又有挟湿、挟暑、挟积之情，又复有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感之别，立法治疗自当不同，岂能概以一因人而异，常中有变。例如同患黄疸一病，即使同为湿热阳黄证，然因人年龄有具体用药及药量必不尽同。故吴又可云：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年营卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生气甚捷，其气勃然，但得邪气一除，正气随复。”即言此也。又别之异〔即使同为女性，况又有经前产后之别，素体之有寒热之偏，生活习惯各殊，加之病人是否又有夙疾，有无职业病及情志刺激等。凡此种种，虽同主以太阳及阴阳和平之人性格不同体质各异，治疗亦当有别。如余曾接诊过1例心气缺乏、胸阳不展挟有痰浊瘀血阻滞之胸痹〔冠心病〕患者，病人虽有胸阳不振而平和的薤白，宣畅气机的枳实，则胸阳得振，胸痹可除，而牙痛之弊可免。此同由作。临床上也有些病人却属多寒体质，动辄极易伤阳。即使患了热证，这时便需投以较为平和的寒凉药，如升麻、金银花、丹皮、地骨皮、地丁草、公英等。诚然这些药也偏寒凉，但远非石膏、黄连、黄芩、黄柏大苦大寒之辈。固然在应用这些药的同时，也可适当地加以党参、白术、苍术、白蔻、砂仁，或少许的干姜等，如是诸药合用则各展其长，而避其弊。如余曾治一慢性结肠炎患者，病人常常腹痛，以便秘为主，间有泄泻。多方求治乏效，始来我院。余辨其证属肝胃不和，兼寒热互结。并详察患者虽值壮年，但体质偏于虚寒，遂用柴芍六君子汤患者服完6剂后，腹痛大减，大便较前通畅，然其次次复诊时，余因外出讲学，病人无奈便在我院专家门诊部另更一医，此医一见患者腹痛、便秘、且舌红、脉方中用大黄9克，另加红藤30克。患者仅服1次即腹痛难忍，且大便下泄不止，日达数十次。被迫停药后，大便又干结如前，最终经余如法调理1月方愈。此虽同化，也有化为统一，化为不统一之分。临证之际贵在认真分析，全面考虑，方能使立法用药恰到好处。所言“无问大小，病状相像”，其病症仅相像而已，并非完全等同，认真辨证亦法，药无定药，正是中医学唯物辩证思想的特色所在。综前所述，中医学的论治，是随病证、病机而立法，以法选方，加减化骥”的教条主义的错误，又不蹈机械唯物论的覆辙。二、从现今临床看辨证论治的缺乏之处辨证论治是中医学的一大特点，两千多年来，始终有效地指导着中医临鉴此，本人结合临床实际，就其所短及弥补措施浅谈如下。〔一〕无证可辨、施治亦难如安康概念，中医是从疾病的方面进展解释的，认为安康即无病状态；西医学则肢体举止协调；眼睛光明，反响灵敏；牙齿清洁，无空洞、龋齿等，无出血，颜色正常；头发光泽，无头屑；肌肉皮肤弹性良好。可见，安康的概念发生了很大的变化，我们在诊治疾病时或预防疾病时，要以后者为衡量尺度，无形之中就更了生疏。，就不能说无病。手段也有了突飞猛进的提高，XCT、磁共振及各项试验室检查等，其是体质壮实者，这时如经结核菌素试验及相关仪器检查，即可觉察病变。治。这也反映辨证论在临床诊治上的缺乏之处。〔二〕辨证的误差性和不精准性中医辨证的前提是望、闻、问、切四诊，其指标主要是依据医生的感官和问诊〔病人的主观感觉，带有很大的主观因素，这就不似西医化验结果、仪器诊往往简洁误诊。描述错误，如将酸描述成麻，将麻描述为热等。复因语言的歧异现象、地方方言等，客观上造成了难以全都。临床上常常见到这样的病人，只言不舒适，具体感诊断，这就难免形成辨证的误差和不精准。其二，中医的诊断指标的主观性，如舌象，白苔和黄苔还好鉴别，厚与薄、这对于每一个医生来说，很有可能各有自己的不同理解。又如，对中医的证型，中医辨证指标在肯定程度上简洁带有一些主观随便性。难怪有言中医越老越吃香，因其诊断的本身就带有很大成分的主观性和阅历性。这在西医，同样的条件下，就不会消灭很大悬殊。〔三〕辨证论治有时寓有某些方面的不彻底性由于辨证论治的精华为证，是通过望、闻、问、切之手段，将病症、体征、脉舌等疾病的素材收集起来，经过分析、归纳，从而得出病因、病性、病位等综药一线贯穿，丝丝入扣，可谓良矣。然中医认为：“人之所苦谓之病”，其治疗的原则是消退病苦。假设疾病在治疗过程中，一旦消逝了病症、体征等，即苦痛其实，有些疾病病情仍在，病程仍在连续着。如一些结核、黄疸性肝炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎等，虽然病症消逝，只是病体没有引起病变反响，转入了隐袭状态，此时还应连续治疗。临床上常常可以见到这样的病人，起初有肯定的病症，经治疗后病症消逝而停顿治疗，不久，病情突然恶化，有时甚至病危。如急性肾盂肾炎患者，经治疗后病症消逝，有时化验亦正常，但停顿治疗后病又复发，往疸性肝炎，经治疗后黄疸消退，饮食正常，无有不适，常因此而停治，每每酿成损失，使以后的治疗更为麻烦。这在临床上是屡见不鲜的。三、弥补之对策我们既然已经生疏到辨证论治有其缺乏之处，就应想方法抑制，努力探究学之林。要弥补这些缺乏，似宜实行以下措施：〔一〕进一步开阔视野，扩大望、闻、问、切四诊的范围，开拓辨证论治的适应度，使辨证论治的运用不仅适用于宏观而且也适用于微观。将其层次更深入一步，即结合利用现代化仪器去诊断疾病。辨证论治结合现代化仪器，真可谓如虎添翼，这点也是符合中医学传统的，如阿拉伯的骨伤疗法，在元代即被国医吸取、容纳，从而产生了中医独特的骨伤疗法。又如，中药中之安眠香、乳香、没药等等，皆是引进外国之产品，经中医的生疏、总结，从而成为中药的一局部等