郭巧 胸段椎旁阻滞与胸科术后镇痛

胸段椎旁阻滞

(ThoracicParavertebralBlock，TPVB)

与胸科术后镇痛

西南医院麻醉科郭巧

主要内容椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择什么是椎旁阻滞？椎旁阻滞：是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)，从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉效果的一种方法。部位：颈

胸

腰cervicalthoracic(T1–10)thoraco-lumbar(T11–L2)lumbarorpsoascompartment(L2–5)椎旁阻滞的历史1905年HugoSellheim首例PVB实施1930年双侧PVBT11、T12用于分娩镇痛1950年挪威广泛用于胸廓成形术1960年起陷入低谷，TEA成为胸科、腹部手术镇痛金标准1979年Eason和Wyatt再次提出连续胸段PVB1995年以来引起极大热情，文艺复兴

主要内容椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择胸部手术术后镇痛的必要性镇痛方式胸段椎旁阻滞的解剖基础

主要内容椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择适应症

Breastcancersurgery（T2-T6)

乳癌手术Plasticsurgerybreastprocedures

Chestwallprocedures(T3-T8)Abdominalwallprocedures(T6-T11)Herniorrhaphy（T7-T11)

疝修补术PVBcanbeusedtoprovideanalgesiafor……Thoracotomy开胸术

Thoracoscopy胸腔镜手术

Cardiacsurgery心脏手术Openocholecystectomy开放胆囊切除术Opennephrectomy肾脏开放手术Openappendectomy阑尾开放手术禁忌症穿刺部位感染严重解剖结构异常局麻药过敏者主要内容椎旁阻滞的历史椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞的应用及循证椎旁阻滞穿刺技术体表定位PVB确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点穿刺针为18G,垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高体表定位PVB阻滞

StevenB.Poter,ertal.AnesthAnalg,2013,117:280-281.神经刺激器引导PVB体表定位——中线旁开2-2.5厘米垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩调整穿刺针，在电流0.4—0.6mA之间仍有肌肉收缩注射局麻药0.06ml/kg5分钟后测阻滞平面和范围超声探头位置与成像超声定位PVB实施5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227超声定位PVB实施平面内法(InPlane)椎旁神经阻滞超声影像3D超声成像ManojKumarKarmakar,etal.

Anesth

Analg2012;115:1246–50PVB穿刺深度连续椎旁神经阻滞cPVB对于术后镇痛非常有效椎旁间隙较小，一般置管2～4cm抗凝治疗病人仍可应用cPVB先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入神经刺激型导管电流在0.3～0.6mA之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间通过手术视野观察导管留置位置

ReiKobayashi,etal.SurgToday.2013;43:963–969TPVB可能发生的并发症Localanaesthetictoxicity中毒

Pneumothorax气胸

Epiduraldiffusion硬膜腔内扩散1%

hypotention低血压

intravascularinjectionintothevenacavaoraortaispossible误注腔静脉或主动脉主要内容椎旁阻滞的定义和历史胸椎旁阻滞在镇痛中的地位胸椎旁阻滞解剖基础胸椎旁阻滞的适应症和禁忌症胸椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）胸椎旁阻滞局麻药选择TPVB罗哌卡因用法用量单点注射0.3%罗哌卡因5-10ml多点注射0.3%罗哌卡因每个点不超过5ml单侧总量不超过2mg/kg镇痛泵模式负荷剂量0.3~0.5%罗哌卡因20ml0.2%罗哌卡因背景剂量6ml/h,PCA6ml/20~30min非镇痛泵模式负荷剂量0.3～0.5%罗哌卡因20ml0.3%罗哌卡因PCA8