李建平：2023年抗血小板药物治疗进展

李建平：2023年抗血小板药物治疗进展医脉通2023-12-13分享2023年12月7日，在2023中国心血管医师大会上北京大学第一医院李建平教授做了题为“2023年抗血小板药物治疗进展”的精彩报告。

李建平教授指出，抗血小板治疗是抗栓治疗的重要组成部分；然而，临床上抗血小板治疗是双刃剑，寻找获益和出血风险之间的最佳平衡点是临床医生面临的主要问题。李建平教授结合欧洲、美国和中国的相关指南及多项临床研究数据，从抗血小板药物的选择、治疗开始时间和治疗疗程三方面入手，对口服抗血小板药物的优化治疗系统进行了系统总结；此外，他还结合临床研究数据阐述了口服抗血小板药物的个体化治疗。1、如何选择抗血小板药物三种P2Y12受体抑制剂比较

项目

氯吡格雷

普拉格雷

替格瑞洛

分类

噻吩并吡啶

噻吩并吡啶

环-戊基三唑嘧啶

可逆性不可逆不可逆可逆激活药物前体，受代谢限制前体，不受代谢限制活性药物起效时间

2-4h

30min

30min

持续时间

3-10d

5-10d

3-4d大手术前停药

5d

7d5d

STEMI指南的抗血小板治疗推荐NSTEMI指南的抗血小板治疗推荐

药物

2023ESC/EACTS

心肌血运重建指南

2023ACCF/AHA/SCAI

PCI指南

2023中国PCI指南

NSTE-ACS

STEMI

PCI治疗时

置入支架后使用12个月

NSTE-ACS

STEMI

氯吡格雷

I，C

I，C

I，B

I，B

I，C

I，C

普拉格雷

IIa，B

I，B

I，B

I，B

IIa，B

I，B

替格瑞洛

I，B

I，B

I，B

I，B

I，C

I，B

指南对PCI患者的抗血小板治疗的推荐

2、抗血小板治疗何时开始？三个研究比较

事件(%)

氯吡格雷预治疗

无氯吡格雷预治疗

风险比（95%CI）

P值

PCI-CURE(NSTEMI患者)-2001

CV死亡，MI或UR

4.5

6.4

RR0.70（）

0.03

大出血

2.7

2.5

RR1.12（）

0.64

PCI-CLARITY(STEMI患者)-2006

CV死亡，MI或卒中

3.6

6.2

RR0.54（）

0.008

大出血

2.0

1.9

-

＞0.99

CREDO(CAD患者)-2002

死亡，MI或UR

6.8

8.3

RR18.5（）

0.23

大出血

8.8

6.7

-

0.07

ACCOAST研究显示，对于住院48h内接受侵入性治疗的NSTE-ACS患者，接受普拉格雷预治疗并未降低30天内主要缺血事件，反而增加了大出血并发症。上述结果与TRITON-TIMI38研究结果是一致的，支持在确定冠状动脉解剖情况下采用普拉格雷治疗；需进一步评估在NSTE-ACS患者中常规预治疗策略的必要性。

通过上述回顾，ACS患者口服抗血小板预治疗研究结果不一致，还需要更多的研究去验证。3、抗血小板治疗的疗程是多长？

SWEDEHEART研究（ACS患者的氯吡格雷与阿司匹林双抗治疗持续时间）显示：（1）双抗治疗（DAPT）大于3个月的患者相比3个月的患者，其死亡、卒中、再梗死发生率显著下降；（2）双抗治疗大于6个月的患者相比6个月的患者，其死亡、卒中、再梗死发生率显著下降；（3）虽然发生出血的绝对例数很少，但较长疗程组出现更频繁（大于3个月：3个月）

BASKET和BASKET-PROVE（6个月：12个月）结论及启示：（1）支架内血栓形成和大出血的总体发生率低；（2）延长DAPT的使用能减少支架内血栓形成但导致更多的大出血事件；（3）支架内血栓形成与大出血相比，病死率高出3倍；（4）延长DAPT能够减少死亡（临床风险效益分析）：当外推至10000例接受延长DAPT治疗的患者时，主要临床净获益为