血液一般检验

第二章血液一般检验第一节红细胞检验红细胞（redbloodcell；erythrocyte）起源于骨髓造血干细胞（colonyformingunit-spleen，CFU-S）红细胞的主要生理功能：通过胞内的血红蛋白来实现的。骨髓造血干细胞---------红系祖细胞--------原红细胞----早幼----中幼----晚幼------网织红细胞--------成熟红细胞造血微环境Erythropoietin,Epo红细胞在正常情况下几乎占血容量的1/2，平均寿命是120天，每天约有8%的衰老和退化变性的红细胞经脾破坏，血红蛋白降解，可参与铁、胆色素、蛋白质代谢和血红蛋白的重新合成。红细胞外形：双凹圆盘形，平均直径7.2um，厚约2um，无核主要成分（除水外）：血红蛋白占34%----能结合多重气体，主要是O2和CO2，并协同维持酸碱平衡。红细胞计数

（redbloodcellcount，RBC）定义：单位体积（每升）血液内的红细胞数量原理：用等渗稀释液将血液稀释一定倍数，充入计数池，于显微镜下计数一定体积范围的红细胞数，并换算得每升血液中红细胞数(/L)红细胞计数(redbloodcellcount，RBC)【检测原理】1．手工显微镜法2．血液分析仪法利用电阻抗和（或）光散射原理

【方法学评价】1．手工显微镜法2．血液分析仪法为目前主要临床检验细胞计数方法变异系数（coefficientofvariation,CV）小。【质量控制】1．手工法误差来源包括：标本、操作、器材、固有误差（计数域误差）2．仪器法严格按操作规程；定期作室内和室间质控。

【参考值】成年：男性(4～5.5)×1012/L女性(3.5～5.0)×1012/L新生儿(6.0～7.0)×1012/L。

【临床意义】1．生理性变化(1)年龄与性别的差异(2)精神因素(3)剧烈体力运动和劳动(4)气压降低(5)妊娠中、后期生理变化年龄与性别新生儿：RBC高，两周后下降，6-7岁最低男性：25-30岁高峰女性：13岁-15岁达高值，21岁-35岁低水平，以后渐渐增高

精神因素肾上腺素RBC剧烈体力劳动或运动相对缺氧EpoRBC气压降低

缺氧代偿性RBC妊娠中后期

血液稀释RBC老年人

造血功能减退RBC2．病理性变化（1）红细胞和血红蛋白量减少：在临床最常见于各种原因的贫血。1）急性、慢性红细胞丢失过多：如各种原因的出血。2）红细胞寿命缩短：如各种原因的溶血3）造血原料不足4）骨髓造血功能减退（2）红细胞增多1）原发性红细胞增多：见于真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。2）继发性红细胞增多：常见于可以引起低氧血症的疾病：心血管病、肺疾病、异常血红蛋白病。肾上腺皮质功能亢进（库欣病），可能与皮质激素刺激骨髓使红细胞生成偏高有关、药物肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。(3）相对性红细胞增多二、血红蛋白(hemoglobin,Hb或HGB)测定（一）血红蛋白分子结构及成分色素：亚铁血红素

原卟啉和铁原子组成的一种结合物蛋白质：珠蛋白

血红蛋白的结构

constructionofhemoglobin卟啉卟啉Fe卟啉卟啉

珠蛋白在正常状态，机体有99%Hb的铁原子呈Fe2+状态，称为还原Hb,1%的Fe3+为高铁血红蛋白，只有亚铁状态的Hb才能与氧结合，此时称氧合血红蛋白。珠蛋白具有种属特异性，含有两条α链和两条非α链

正常成人的Hb包括：

HbAα2β2（90%以上）

HbA2α2δ2（2~3%）

HbFα2γ2（2%以下；新生儿占70%）血红蛋白的代谢珠蛋白

氨基酸血红素

胆色素（胆绿素、胆红素、胆素原及胆素）血红蛋白【检测原理】血红蛋白形式：氧合血红蛋白（oxyhemoglobin）碳氧血红蛋白（carboxyhemoglobin）高铁血红蛋白（hemiglobin，Hi）其他衍生物1．氰化高铁血红蛋白（hemiglobincyanide,HiCN

）测定法吸收波峰：540nm

2．其他测定法：十二烷基硫酸钠血红蛋白测定法（SDS-Hb）（次选方法）叠氮高铁血红蛋白法（hemiglobinazide,HiN3）碱羟血红蛋白测定法【方法学评价】1966年，ICSH氰化高铁血红蛋白测定法作为国际标准参考方法。

HiCN法简便、显色快而稳定。可检测除硫化血红蛋白（sulphonhemoglobin,SHb）外的各种血红蛋白。氰化钾（potassiumcyanide，KCN）有剧毒十二烷基硫酸钠血红蛋白（sodiumdodecylsulfate,SDS）测定法：除SHb外，血液中各种Hb均可与低浓度SDS作用，生成SDS-Hb棕红色化合物。吸收曲线波峰在538nm，波谷在500nm，肩峰在560nm。无公害。破坏白细胞，不适于同时用于有白细胞计数和Hb测定的血细胞分析仪上使用。

注意问题Hb测定对贫血程度的判断优于RBC计数在某些病理情况下，Hb和RBC的浓度不一定能正确反映全身红细胞的总容量，如：急性失血、水潴留、失水等发生大细胞贫血或小细胞低色素贫血时，RBC计数与Hb浓度不成比例三、红细胞形态检查【方法学评价】虽然血细胞分析仪广泛用于全血细胞计数，但观察血涂片可用于估计相应血细胞数量，因而显微镜细胞数量和形态的观察现常作为对仪器分析质控的参考对照。注意：如果血片制作不良和染色不佳，常使细胞鉴别发生困难，甚至导致错误结论。人为原因造成的红细胞形态异常【质量控制】选择细胞分布均匀的区域：红细胞堆积棒状穿钱状：细胞过于密集但如果在血涂片较薄的区域出现：可能是红细胞外附有异型球蛋白

注意完整的检查顺序观察红细胞

observeerythrocyte色素colour大小size形态shape异常结构abnormalstructure正常红细胞normalerythrocyteredcellobservedunderelectricmicroscope正常红细胞正常红细胞【临床意义】1.红细胞大小不一（1）

小红细胞(microcyte)：＜6μm（2）

大红细胞(macrocyte)：＞10μm。常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。（3）

巨红细胞(megalocyte)：＞15μm

红细胞大小异常的机制及临床意义ACBA：normalB：megalocyteC：anisocytosis（4）红细胞大小不均(anisocytosis)：同一患者红细胞之间直径相差一倍以上。如大达12μm，小仅2.5μm。常见于严重的增生性贫血，巨幼细胞性贫血时尤为明显。

大小不均巨红细胞2.红细胞内血红蛋白含量改变（1）正常色素性(normochromic)：见于急性失血、再生障碍性贫血、白血病等。（2）低色素性(hypochromic)：见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病。（3）高色素性(hyperchromic)：最常见于巨幼细胞性贫血。（4）多色性(polychromatic)：刚脱核而尚未完全成熟的红细胞，体积较大。正常人外周血占1%左右。尤见于溶血性或急性失血性贫血。（5）细胞着色不一（anisochromia）：双形性贫血（dimorphicanemia）,多见于铁粒幼红细胞性贫血。

normochromichypochromichyperchromicpolychromatic嗜多色性红细胞红细胞形状异常的机制及临床意义5．红细胞形状改变（1）

球形红细胞(spherocyte)：见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血或直接理化损伤如烧伤等）。spherocyte球形红细胞（2）

椭圆形红细胞(elliptocyte)：见于遗传性椭圆形细胞增多症、大细胞性贫血；偶见于缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血。正常人血液约占1%。Elliptocyte椭圆形红细胞（3）

靶形细胞(targetcell)：常见于各种低色素性贫血、尤见于珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病，及阻塞性黄疸、脾切除后。靶形红细胞（4）

口形红细胞(stomatocyte)：常见于口形红细胞增多症，小儿消化系统疾患引起的贫血及酒清中毒、某些溶血性贫血、肝病。（5）

镰形红细胞(sicklecell)：镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C），在缺氧的条件下，可有大量镰状红细胞。（6）

棘红细胞(acanthocyte)：见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症；于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。棘红细胞应与皱缩红细胞（也称锯齿状红细胞）区别（crenatedcell,echinocyte）。acanthocyte棘形红细胞（7）

新月形红细胞（meniscocyte）：见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症），其意义不明。正常人无。（8）

泪滴形红细胞（teardropcell）：可能是细胞内含有Heinz小体或包涵体所致。见于贫血、骨髓纤维化症，偶见正常人。泪滴形红细胞（9）裂红细胞(schistocyte)：红细胞碎片（cellfragments），有各种形态如刺形(burr)、盔形(helmet)等。见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤。正常人＜2%。（10）红细胞形态不整(poikilocytosis)在某些感染或严重贫血时多见，最常见于巨幼细胞性贫血。裂红细胞红细胞形态不齐红细胞异常结构及排列异常的机制及临床意义4．红细胞内出现异常结构（1）嗜碱性点彩红细胞（basophilicstipplingcell）：重金属损伤细胞膜使嗜碱性物质凝集。嗜碱性物质变性，血红蛋白合成过程中，原卟啉与亚铁结合受阻，以铅的作用最为明显，常作为铅中毒诊断筛选指标。Basophilicstipplingcell（2）

豪焦小体(Howell–Jollyˊsbody)：又称为染色质小体。见于脾切除术后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病和某些贫血患者；在巨幼细胞贫血时更易见到。（3）

卡波环(Cabotring)：现认为可能是胞质脂蛋白变性，常与豪焦小体同时存在。染色质小体卡波环(4)有核红细胞(nucleatederythrocyte)即幼稚红细胞。正常时，1周之内婴幼儿血片中可见到少量有核红细胞，在成人为病理情况。1）溶血性贫血：最常见。表明骨髓有良好的调节功能。2）造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤：见于各种急、慢性白血病及红白血病。3）脾切除后有核红细胞nucleatederythrocyte四、血细胞比容测定血细胞比容（hematocrit,Hct，Ht,HCT或packedcellvolume,PCV）

离心后血液分层

layerafterbloodcentrifugated

血浆plasm血小板platlet白细胞whitecell还原血红蛋白reducedhemoglobin

含氧红细胞oxygenredcell【检测原理】1．Wintrobe法2.微量法（microhematocrit）3．血液分析仪法Hct=RBC×红细胞平均体积（MCV）

【方法学评价】1．手工法手工测定血细胞比容的方法较多，如折射计法、粘度法、比重测定法、离心法和放射性核素法（最准确，ICSH定为参考方法）。温氏法（Wintrobe法），已属淘汰之列。微量离心法：WHO定为首选常规方法。

2．血液分析仪法目前常用方法。注意：当患者为红细胞增多症或血浆渗透压异常时，仪器法常会出现误差。【参考值】Wintrobe法：男性0.4～0.54女性0.37～0.47微量法：男性0.47±0.04女性0.42±0.05

【临床意义】1．用于计算红细胞3个平均指数2．评估血浆容量稀释浓缩程度五、红细胞平均指数红细胞平均容积（meancorpuscularvolume,MCV），指每个红细胞平均体积的大小，以飞升（fl）为单位红细胞血平均红蛋白含量(meancorpuscularhemoglobin,MCH)，指每个红细胞内平均所含血红蛋白的量，以皮克（pg）为单位红细胞平均血红蛋白浓度(meancorpuscularHemoglobinconcentration,MCHC)，指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度（g/L）。

1．手工法对同一抗凝血标本同时作红细胞计数、血红蛋白测定和血细胞比容测定。

（1）每升血液中红细胞体积HctMCV=———————————=————（fl）每升血液中红细胞个数RBC

（2）每升血液中血红蛋白含量HbMCH=————————————=————（pg）每升血液中红细胞个数RBC

（3）每升血液中血红蛋白含量HbMCHC=———————————=————每升血液中血细胞比容Hct

2．血液分析仪能直接导出MCV的值，再结合仪器直接测定的RBC和Hb，计算出MCH和MCHCMCH=Hb/RBCMCHC=Hb/RBC×MCV

【方法学评价】1.MCV血液分析仪设定的MCV值最大域值是360fl，可能包含红细胞团块，当红细胞凝集如冷凝集综合征可引起MCV假性增高；严重的高血糖症（葡萄糖高于600mg/L）可引起红细胞肿胀，使MCV假性增高。仪器法CV小于1%，手工法CV在10%左右。2.MCH高脂血症或白细胞增多症因血浆浊度增加而使MCH假性增高。3.MCHC手工法MCHC的测定受到Hct（血浆残留或出现异常红细胞）和Hb（高脂蛋白血症、白细胞增多症）的影响。

【质量控制】1.手工法红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容的测定必须用同一抗凝血标本，且所测定的数据必须准确。2.血液分析仪法必须注意红细胞3个平均指数之间及与红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容测定3个指标之间的相互关联性。贫血分类MCVMCHMCHC贫血正细胞贫血正常

正常正常再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性大细胞贫血增高

增高正常各种造血物质缺乏或利用不良的贫血单纯小细胞贫血减低减低正常慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血小细胞低色素贫血减低

减低减低

缺铁性贫血及铁利用不良贫血，慢性失血性贫血贫血的红细胞形态学分类红细胞平均值必须结合血液涂片来观察红细胞形态才能得出较为准确的诊断。

六、红细胞体积分布宽度

红细胞体积分布宽度(redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW)由血液分析仪根据红细胞体积的直方图导出，反映所测标本中红细胞体积大小的异质程度，常用变异系数（CV）表示。它比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更为客观和准确。【检测原理】【方法学评价】仪器法测定了数万个红细胞后，由直方图导出RDW，更准确、更客观地反映红细胞体积的异质性的程度。但MCV值只反映红细胞平均体积大小，不能代表红细胞之间体积的差异。【质量控制】RDW结果判断应结合临床及红细胞直方图的变化，同时分析RDW异常是否是由于红细胞碎片、红细胞凝集或双相性红细胞引起。【参考值】成人：11.6%～14.6%【临床意义】1．进行贫血形态学新的分类1983年Bessman提出用MCV和RDW

作为贫血的形态学分类的新指标，如果配合红细胞直方图，则更有助于判断贫血的病情和疗效。

2.缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）的筛选诊断和疗效观察RDW增大：对缺铁性贫血诊断的灵敏度达95%以上，但特异性不强。3.鉴别诊断

缺铁性贫血RDW一般增高，而轻型β-珠蛋白生成障碍性贫血RDW一般正常。

七、网织红细胞（reticulocyte,Ret）计数晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞间的过渡细胞，其胞质中残存非变性嗜碱性物质核糖核酸（ribomucleicacid，RNA），经煌焦油蓝（brilliantcresylblue）等活体染色后，嗜碱性物质凝聚成蓝黑色颗粒，颗粒与颗粒连缀成线而得名。体积通常一般为7～9μm。ICSH将网织红细胞分为4型

网织红细胞分型及特征【检测原理】1．普通光学显微镜法用活体染色（煌焦油蓝等染液）方法显示红细胞内网状结构

2．网织细胞计数仪法用荧光染料（如吖啶橙、派若宁-Y、噻唑橙）使含RNA的网织红细胞着色，用流式细胞仪（flowcytometry，FCM）计数并计算出网织红细胞的百分比。3．血液分析仪法原理与网织细胞计数仪法相似。【方法学评价】1．普通光学显微镜法试管法操作简便，重复性较好，为手工参考方法；玻片法取血量少，染色时间偏短，结果偏低，适宜于床边采血操作。显微镜法受主观因素影响多，耗时费力。Miller窥盘网织红细胞计数达到规定精度应计数的RBC数量2．网织细胞计数仪法流式细胞术网织红细胞计数可客观地将网织红细胞分成高荧光强度网织红细胞（highfluorescentratio，HFR）、中荧光强度网织红细胞（middlefluorescentration，MFR）、低荧光强度网织红细胞（lowfluorescentratio，LFR），荧光强度越高，网织红细胞越幼稚。对于化疗、放疗及移植患者治疗过程的监测、骨髓造血功能的分型有临床价值。3．血液分析仪法最新血液分析仪，采用流式细胞法也可对Ret作分类计数，并提供与网织红细胞相关的多个参数：红细胞绝对值（Rct）网织红细胞百分比（Rct%）网织红细胞平均体积（meanreticulocytevolume,MCVr）网织红细胞血红蛋白分布宽度（reticulocytehemoglobindistributionwidth,HDWr）网织红细胞血红蛋白浓度（reticulocytehemoglobinconcentration,HCR）网织红细胞平均血红蛋白浓度（meanreticulocytehemoglobinconcentration,MCHCr）LFR、MFR、HFR网织红细胞成熟指数（reticulocytematurityindex，RMI）RMI=（MFR+HFR）/LFR×1004．网织红细胞参数（1）网织红细胞百分率：是评价红系造血的有效性，最简单的方法。（2）网织红细胞绝对值显微镜法：网织红细胞绝对值=网织红细胞百分率×红细胞数/L。仪器法：直接测定网织红细胞数。使用网织红细胞绝对值更能准确反映骨髓造血的实际情况。

【质量控制】1．显微镜法目视计数误差较大。Miller窥盘法可减低误差。2．仪器法虽可数计数红细胞10000～50000个，但如存在Howell-Jolly小体、有核红细胞、巨血小板，则可见假阳性。

【参考值】1．显微镜计数法成人：0.008～0.02或（25～75）×109/L。新生儿：0.02～0.06。

2．仪器法【临床意义】网织红细胞计数反映骨髓造血功能。正常周围血Ⅲ型网织红细胞约为0.2～0.3，IV型约0.7～0.8，但骨髓红系明显增生时，可出现I型和II型网织红细胞。1．判断骨髓红细胞造血情况（1）网织红细胞增多：表示骨髓红细胞生成旺盛。常见于：溶血性贫血；放射治疗和化学治疗后造血恢复时可见Ret短暂和迅速增高；红系无效造血时，骨髓检查表现红系增生活跃，而外周血网织红细胞计数正常或仅轻度增高。（2）网织红细胞减少：见于再生障碍性