股骨髁部C3型骨折的手术

股骨髁部C3型骨折的手术治疗

吴国正

目的

探讨股骨髁部C3型骨折的手术治疗效果

方法

自1998年1月-2005年1月，对32例股骨髁部C3型骨折分别应用空心拉力钉、克氏针、解剖型锁定钢板、DCS作内固定治疗，随访12-24个月，平均18个月。

结果

优（85-100分）16例，良（70-80分）8例，可（60-69分）6例，差（60分以下）2例，优良率为75％

结论

对股骨髁部C3型骨折作早期手术治疗，强调解剖复位、牢靠内固定，效果尚属满意。术中保留碎骨片附着点，术后关节腔引流、早期CPM机锻炼可提高疗效

关键词

股骨骨折；髁部；内固定；疗效

临床资科

获随访的32例中，男26例，女6例；平均年龄为46岁（17-58岁）。损伤机制：车祸伤21例，高处坠落伤7例，压砸伤4例。开放骨折9例。合并伤：颅脑损伤4例，胸部损伤2例，腹部损伤3例，脊柱骨折1例

开放骨折

生命体征稳定后在清创术的同时急诊作骨折复位内固定术。在保证内固定牢靠的前提下尽量选用简单的内植物，如空心拉力钉、锁定型髁钢板、克氏针等。不植骨。

闭合骨折

在持续硬膜外麻醉下取仰卧位，采用股外侧+髌骨旁外侧切口，长度一般为25-30cm，止于胫骨结节。分层切开皮肤、皮下、深筋膜、股外侧肌、股间肌，用骨凿连同髌韧带凿下胫骨结节，上翻，暴露股骨下段及整个内外髁。直视下仔细拼凑关节面，以多枚￠2.5mm克氏针作临时固定。若股骨髁冠状面存在骨折，则选用锁定型髁钢板；若仅矢状面骨折可选用DCS内固定；若双面骨折，则先以2枚￠6.5长空心拉力钉从股骨内、外髁向股骨近端成45°角大致固定，再以松质骨螺钉或克氏针补充固定碎骨片。台上C型臂X线机下证实骨折复位内固定满意后，修复伴同损伤的半月板、关节囊、韧带，回纳胫骨结节骨块，用1枚松质骨螺钉固定，置入引流管，分层关闭切口。

术后处理术后负压引流48h，麻醉失效后即指导作股四头肌等长收缩锻炼，3天后置CPM机锻炼，从屈膝30°开始，以每天10°递增，争取3周内达到130°-140°，然后扶双拐下地渐进负重，6周后改为单拐，8周后弃拐慢行。

结果

本组32例随访12-24个月，平均18个月。采用美国特种外科医院膝关节功能评分（thehospitalforspecialsurgerykneeratingscale，HSS）对患者术后的膝关节功能恢复情况及主观满意度进行评估，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形及稳定性等方面〔2〕。结果：优（85-100分）16例，良（70-80分）8例，可（60-69分）6例，差（60分以下）2例，优良率为75％

。除2例骨延期愈合外，全部达到骨性愈合；发生1例严重创伤性膝关节炎、1例膝关节僵硬，疗效判定差。讨论

股骨远端解剖结构复杂，自骨干至髁部髓腔逐渐增宽，且由皮质骨移行为松质骨，而其薄弱点髁间窝成为股骨髁附近骨折的好发部位；同时又有交叉韧带附着，生理上与半月板接触。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨远端极易发生严重粉碎性骨折，常累及股骨下段、内外髁，甚至半月板、交叉韧带。T.P鲁迪、W.M墨菲将此类骨折A、B、C三型，其中C3型骨折指股骨下段、内外髁同时粉碎性骨折，且股骨髁部存在3块以上的碎骨片〔3〕。

股骨髁部C3型骨折的特点

临床上往往难以将骨折解剖复位和坚强内固定，由于缺乏锁定点，所以髁上交锁钉无法应用；同时由于股骨髁部矢状面、冠状面甚至额状面都发生骨折，致使DCS、股骨远端钢板难以应用。即使完成复位和固定，由于股骨髁部软骨面损伤，或伴有半月板损伤，日后极易发生创伤性骨关节炎、膝关节僵硬而影响功能活动。手术切口和内固定材料的选择

茹江英、郝俊等临床上多选用股外侧切口、髌骨外侧旁切口或联合切口完成股骨髁部骨折的手术〔4、5〕。

笔者体会

股外侧切口对A型骨折适用，髌骨外侧旁切口对B型骨折适用，联合切口对C型部分适用。C3型骨折术中常需暴露股骨下段及内、外髁，单纯联合切口难以达此要求。通过胫骨结节切骨，连同髌韧带上翻可充分显示股骨内外髁、半月板、交叉韧带，从而保证直视下完成手术。内固定材料的选择，原则上首先保证固定牢靠，尽可能选用钉-板结构，如DCS、股骨髁解剖型锁定钢板；若骨折情况不允许应用上述材料，可选用空心拉力钉+克氏针。影响疗效的相关因素

股骨髁部C3型骨折属关节内骨折，应争取早期手术，以免关节内附属结构粘连、变性。只要病情允许，可急诊手术。延期手术时间应＜15天。术中在力求解剖复位的同时，应尽量保留与碎骨片相连的软组织和关节囊，以免进一步破坏碎骨片的血