孕产妇死亡评审2

孕产妇死亡评审

兰州大学第二医院高峻评审的理由WHO总部和地区办在98-99年间召开了一系列有关MMR监测会议；死亡率（数字）是有说服力，但并不能告诉我们隐藏在其后的真实情况；没有保健意识或不知道危险征兆……没有可及的医疗保健机构或交通、医疗费用、社会文化差异……所接受的医疗保健服务不恰当，甚至是有害的。死亡率的监测很重要，但更重要的是了解为什么会发生死亡？为什么会出现问题？如何避免？如何解决？评审的理由国内外的经验证明评审对降低孕产妇死亡有一定积极作用；对改善医疗保健机构的服务质量有明显的促进作用；评审是一种定性研究的方法，了解问题的根源。孕产妇死亡评审目的明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素；提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据；吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量；引起全社会对孕产妇健康和安全的关注；有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制在最低水平。评审的重要性在于探究每一例孕产妇究竟是如何死亡或发生危险的？收集、分析相关信息资料后，发现存在的问题，提出解决问题和改进的建议；评审本身就是一种改进医疗保健服务的干预过程；对所有参与者本身也会产生重要影响（深刻印象、主动行为改变）；修改和完善现有的常规/制度卫生部孕产妇死亡评审规范制定于90年代初2005年下半年卫生部组织有关专家对“规范”进行修订，并开始在“降消项目”县试行于2006年3月和5月对省、地市级专家进行培训我省同年开展孕产妇死亡评审注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴定的依据各级评审的组织及职责

卫生行政部门妇幼保健机构区县卫生局市地州卫生局省卫生厅妇社处卫生部妇社司区县级妇幼保健机构市地州级妇幼保健机构省级妇幼保健机构全国妇幼卫生监测办公室孕产妇死亡评审规范（部分内容）各级卫生行政部门职责1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调查及评审工作；2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组；3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费；4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。县（市）级妇幼保健机构职责1、在卫生行政部门的领导下，负责实施对本县（市）孕产妇死亡的评审。2、负责对非住院分娩的孕产妇死亡个案进行全过程调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的调查资料。 3、负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告，报送上一级妇幼保健机构；同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。4、负责反馈孕产妇死亡评审结果。市（地）级妇幼保健机构职责1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和上一级妇幼保健机构。5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。6、完成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。1病例确定2数据收集3信息分析4建议和行动5评估和改进孕产妇死亡监测循环孕产妇死亡评审程序

级别主持任务市（县）妇幼保健机构区县级一季2次整理、完善病历明确死因提出疑难个案

省级妇幼保健机构

省级1年1-2次有针对性地评审省内项目县的死亡个案，解决市地州级疑难个案

全国妇幼卫生监测办公室

国家级1年1次审核省级评审结果，专家评审疑问个案市地州妇幼保健机构市地州1年2次评审所辖项目区县所有死亡个案，解决区县级疑难个案

孕产妇死亡评审形式1、专家评审2、专题学术会3、现场评审

专家组评审参加人员以专家为主体。专家组评审具有较高的权威性，尤其是对疑难病例死因的分析、诊断。充分发挥专家的优势，通过专家评审，提高当地产科诊治水平。专题学术会参加人员包括专家和本地的产科专业人员。可以当地当年常见的孕产妇死亡原因为主题，进行专题讨论。如妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、孕期心脏病等为专题，从病因、临床特征、治疗手段等方面较系统地进行学习、探讨，同时结合本地对该疾病的实际诊治水平有的放矢地提出改进措施，可使参会的专业人员受益。现场评审参加人员以基层产科专业人员为主，专家现场指导。可选择孕产妇死亡发生较多或病例较典型，或选择治疗、抢救危重孕产妇经验丰富的医院或卫生院作为评审现场。由主治大夫对将评审的病例做全面介绍，包括病史、诊治经过等，请专家现场讲解、分析，找出问题，提出指导意见。专家与专业人员面对面实际操作性强。孕产妇死亡定义国际疾病分类(ICD-9或ICD-10)定义：“指在妊娠期或妊娠结束后42天之内的妇女死亡。不考虑妊娠时间和部位，死亡原因可以是与妊娠相关或因妊娠或孕期治疗而加重等，但不包括意外或突发事件导致的死亡”。评审前准备工作1、现场调查报告核实死亡报告卡2、病历摘要要求：必须真实，内容详尽，资料齐全，依据充分。3、原始病历复印件4、评审资料——市（州）、县、保健机构

1）

评审纪录表2）孕产妇死亡分析报告3)干预措施5、确定评审日期、方式、专家名单等报省厅批准

病历摘要包含内容妊娠及保健经过发病过程诊断及治疗经过转诊经过转诊后诊断及治疗经过出现危机情况及急救过程会诊情况主要检查结果死亡诊断存在问题（三个延误）顺利开展评审的条件专家的高度责任感职业道德建立信任和威信重新编写病历对事不对人回避孕产妇死亡评审要求成立各级评审专家组死亡卡及病例摘要死因诊断主要影响因素评审结果：可避免与否及三个延误评审小结干预措施孕产妇死因分类

＊孕产妇死因诊断和分类原则孕产妇死亡诊断和分类，主要根据国际疾病分类(ICD-10)的原则，疾病诊断名称参考王淑珍主编的《实用妇产科学》，第六版的《妇产科学》。不能以临床症状或临死情况代替死因诊断，如呼吸衰竭、循环衰竭、失血性休克等，而必须写出导致上述症状的原发疾病。孕产妇死因分类

＊孕产妇死因诊断和分类原则●如果死亡只涉及一种疾病，则填写此疾病的死亡诊断，如果死亡涉及到两种或更多的疾病时，则选择根本死因。根本死因是指导致死亡的那个原发疾病。根据国际疾病分类原则，做死因分类时，应注意以下几种情况：▲原发病与并发症，以原发病为主，如妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥，原发死因是妊娠期高血压疾病。▲重病与轻病，以重病为主。▲传染病与非传染病，一般以传染病为主。▲先天畸形与其它疾病，如果其它疾病在孕产妇死亡中起主要致死作用，并与先天畸形无明显关系时，应归类于其它那个致死疾病。孕产妇死因分类

＊孕产妇死亡诊断和分类注意事项●死亡诊断要填写具体的疾病名称，如不要笼统地写“心脏病”，而要写“先天性心脏病”或“风湿性心脏病”。“产科出血”应分病因填写。对于易混淆的死因，要尽量注意鉴别诊断。孕产妇死前经过医疗单位诊治的，除非有明显诊断错误，原则上直接引用原医疗单位的死亡诊断。死前未经医疗单位诊治者，要将死亡调查写清楚，作为死亡推断的依据，也做为上级单位核查时的重要参考资料。孕产妇死亡原因分析明确孕产妇死亡原因和基础疾病。“三个延误”理论（1）决定就诊时间的延误；（2）到达医疗保健地点的延误；（3）提供保健服务时间的延误。“十二格表”进行孕产妇死亡个案分析

分析是否全面在很大程度上依赖于病历记录和调查表的有效性和质量。孕产妇死亡评审标准

十二格表的具体形式（WHO推荐）

知识技能态度资源管理系统

个人家庭居民团体

医疗保健系统社会其它相关部门

根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可避免，或创造条件可避免的结论并归纳总结其原因。目前尚没有研究出确定可避免因素的标准方法。

通常由一组研究人员共同讨论，对一些可避免因素达成一致意见。在发展中国家，一般都由医学专家和专业人员共同确定什么是可避免因素。但是应鼓励由多学科人员共同参与调查来确定。孕产妇死亡评审结论建议根据评审结论提出切实可行的改进建议。干预措施可以包括很多方面，如医疗卫生服务系统或社区、大众健康教育、通讯和交通系统提供相关的干预措施、或是制定临床服务标准或指南等。改善孕产妇保健和降低死亡率的

建议主要包括初级预防策略是从健康教育和服务水平预防死亡的发生。二级预防策略重点在于早发现、早处理某些情况以降低其不良影响。三级预防策略目的在于提供如何采用最优方案处理出现的任何状况，降低死亡率和患病率。

甘肃省孕产妇死亡评审表病例编号：一、孕产妇死亡概况：

二、死因诊断原死因诊断或推断评审后死因诊断或推断死因分类1、1、2、2、3、3、三、主要影响因素（十二表格评审方法）知识技能态度资源管理系统个人家庭居民团体医疗保健系统省级县（区）级乡（街道）级村级社会其他相关部门四、三个延误的评审就诊延误交通延误医疗部门延误五、评审结果可避免死亡不可避免死亡六、干预措施1、2、3、4、

专家签名：年月日孕产妇死亡评审总结报告第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生的现状概述第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生的现状概述包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院分娩情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题包括个人家庭、医疗保健系统、社会其他相关部门这三个环节存在的知识技能、态度、资源、管理各方面存在的问题，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议干预措施不能太笼统、简单。要符合当地的实际，具有可及性和可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力可以达到或实现的。将评审结果和建议付诸实践采取有效的干预措施是所有工作的最终目的；采取何种措施主要取决于评审的分析的结果、相关的关键人物和干预措施，可以包括很多方面，如在医疗卫生服务系统或社区、大众健康教育、通讯和交通系统提供相关的干预措施、或是制定临床服务标准或指南等等。

让实施和执行干预措施的人员参与调查过程是一个重要环节。

评估

评估的主要目的就是要了解整个评审过程是否达到了评审目的，是否可促进孕产妇的健康或使妊娠更安全。

几点建议组织协调保密制度少数服从多数总结专家意见反馈意见规范产科操作调查问卷的使用

调查问卷的使用

《医院孕产妇死亡调查》《社区（入户）孕产妇死亡调查》收集资料：医院内孕产妇死亡妇幼保健机构负责调查并填写完整的《医院孕产妇死亡调查》，医疗机构应配合调查，并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件或病例摘要；医院孕产妇死亡评审调查调查对象

提供过服务的医务人员/知情者。先决条件需要医疗保健人员的配合；需要主动和准确的汇报病例处理的情况。必要条件权威人士负责组织协调病历记录和保存完整组成调查小组（相关专业）行政主管部门组织和经费支持医院孕产妇死亡评审调查的

主要内容一、病历记录背景信息、本次妊娠情况（孕产期并发症的发生发展过程的诊治情况）、死亡诊断、病历质量二、医务人员访谈提纲三、家属访谈医务人员访谈提纲在处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么困难？如家属拒绝、医务人员之间的不合作、无血源等。困难是否解决？如果解决了，是如何解决的？如果未解决，原因是什么？您对整个治疗过程满意吗？您认为有哪些不足之处？您认为您们抢救的设备和药品合适吗？存在哪些不足？患者是病重时入院？还是入院期间加重？如果是后者，您认为与哪些因素有关？是否考虑过转院，未转院的原因您认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明家属（知情者）访谈提纲请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）。您认为孕产妇为什么会发生不幸？在医疗机构得到了哪些治疗和处理？医务人员就此孕产妇的疾病和处理给您做过解释吗？您明白医生做的解释吗？她是在出现哪些症状后去就医的？当时您认为会有危险吗？在准备去医院时得到过哪些人的帮助（找车、筹钱、料理家务等）？治疗效果不明显时医生建议您们转诊了吗？为什么您们没有转诊？此孕产妇在孕期有哪些不适？做过产前检查吗？多少次？检查了什么？有孕期保健卡吗？记录了什么？医院孕产妇死亡评审优点容易操作和成为常规工作；可获得较完整的信息（社区补充信息）；与其他方法相比费用较低；促使人们深入探寻并采取有效措施，特别是临床保健服务常规或规范的修订或制定；有针对性地制定培训计划；说服管理者，优化资源分配（人力、设备、药品）等医院孕产妇死亡评审缺点不能代表目标人群（孕产妇）的整体现状；需要有一定能力和负责的人员督促整个过程，并能追踪每一个建议的落实情况；容易丢失发生在社区的死亡相关信息；医院管理者必须支持社区情况调查（交通工具或资金）；由于不能确保完全匿名，结果不能全部公布。社区（入户）孕产妇死亡评审

调查主要内容背景信息请访谈对象详细叙述死者从最后生病到死亡期间所发生的一切情况（按时间顺序）本次妊娠情况：产前检查、并发症处理发生死亡情况（死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间）访谈对象的配合情况和可靠性社区（入户）孕产妇死亡评审调查调查对象

知情人员，如家庭成员、邻居、村医或接生员。先决条件

需要调查对象的配合；敏感问题访谈技巧。调查形式个人深入访谈调查员要求亲和力、信任感、灵活、交流技巧等社区（入户）孕产妇死亡评审优点是唯一能够了解院外死亡原因的方法；可找出医源与非医源性死因和影响因素；是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生服务意见的机会，从而改善孕产妇保健服务质量；可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息，促使妊娠更安全。社区（入户）孕产妇死亡评审缺点不能获得准确的医学死因；不同的评估员可能得到不同的结论；在确定可避免因素时，存在着很大的主观性；来自非专业人员报告的死亡原因有时与死亡证明的记录不一致；容易漏报（如早孕期或人工流产或宫外孕等死亡）或多报（如意外导致死亡）；不能用于检查医疗保健技术方面的问题甘肃省2007年

孕产妇死亡评审

情况报告评审目的进一步明确孕产妇死亡原因，特别是对区（县）级讨论不能确定死因的病例，做出最可能的死因推断根据世界卫生组织推荐的对孕产妇死亡个案评审的要求（十二格表评审方法），以个人家庭、居民团体、医疗保健系统、社会其他各部门的知识、技能、态度、资源、管理系统四个方面进行全面评审，确定每一例死亡是否可以避免，并确定死亡主要影响因素，提出可行性干预措施评审方法

采取专家组个案评审形式，14个地市级评审专家参评典型病例评审范围及对象

对全省24个孕产妇死亡监测区（县）2006年及2007年1-3季度发生的全部死亡病例进行评审，计60例死亡孕产妇基本情况：死亡孕产妇基本情况：年龄在18—45岁之间，其中＜30岁折31例，占51.7%,≥30岁为29例，占48.3%；文化程度偏低，以小学及文盲居多；初产妇23例，历产妇37例；计划外妊娠占31.7%，经济状况普遍较差。孕产妇主要死因构成

孕产妇死亡评审结果

孕产妇主要死因构成死因例数例数例数构成比构成比构成比（2005）（2006）（2007）（2005）（2006）（2007）直接产科原因63373875.9078.7265异位妊娠2002.410.000胎盘早剥2312.416.381.7前置胎盘1021.200.003.3宫缩乏力7598.43

10.6415.0胎盘滞留21121025.3025.5316.7子宫破裂5026.020.003.3妊娠期高血压疾病8869.5417.0210.0产褥感染5016.020.001.7羊水栓塞129514.4619.158.3间接产科原因84219.648.5035妊娠合并心脏病5086.030.0013.4妊娠合并贫血1101.202.100妊娠合并肝病2352.416.388.3其他疾病122514.464.258.3不详0430.005.505.0合计834760100.00100.00100.00死因顺位为产科出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病羊水栓塞。

原诊断与评审后诊断符合率为78.4%影响死亡首要因素构成三个延误的评审结果孕产妇死亡评审结果讨论与建议影响可避免死亡的首要因素构成比（%）知识技能态度资源管理个人家庭居民团体26.321.03.50医疗保健系统省(地、市)级8.8000县（区）级19.3000乡（街道）级8.8000村级0

01.8社会其他有关部门0000无影响因素(不可避免)10.5三个延误的评审结果（％）

就诊延误交通延误医疗部门延误

60.0%

1.838.2%

孕产妇死亡评审结果（％）

可避免死亡不可避免死亡

89.5%

10.5%返7此次评审的60例孕产妇死亡病例中，其中可避免死亡占89.5%，仅有10.5%为不可避免死亡，主要影响因素为个人家庭知识技能、态度以及医疗保健系统的知识技能三个方面，资源问题已不是最主要的影响因素。

讨论与建议死亡原因：居首位的仍然是产科出血，而且以胎盘滞留引起死亡为最多，占16.7%。其次，宫缩乏力引起死亡，占15.0%。这两种并发症是完全可避免引起死亡，每一个接产人员都应该掌握该疾病的识别与处理。专家认为，这对我省孕产妇是一个严重的威胁,只有控制了这两种疾病的发生才能真正有效地降低我省的孕产妇死亡率。讨论与建议医疗部门的知识技能亟待提高。在评审中发现在可避免死亡中，医疗保健系统的知识技能占主要影响因素的36.9%。死亡孕产妇50.0%是在乡卫生院或县区级医院住院分娩，死亡发生在乡及以上医院的占56.7%，而38.2%的死亡是因医疗部门处理延误所致。随着国家住院分娩补助政策的推进，住院分娩率提高，孕产妇死亡地点也随之发生转移，而农村孕产妇首选乡镇卫生院住院分娩，因此，提高医疗部门的知识技能，尤其是提高县、乡两级产科质量，加强产科从业人员基本技能培训，增强医务人员的服务意识是降低孕产妇死亡率的基本措施。讨论与建议进一步提高住院分娩率:家庭及社会资源利用程度欠佳，主要家庭成员对分娩危险认识不足，保健意识差，就诊态度不积极也是严重影响孕产妇死亡的重要因素,因经济困难或对分娩存在的危险认识不足而在家中分娩，由无基本医学常识的家人或他人接生，病情危重未被及时发现或未被重视，家庭成员拒绝继续治疗或抢救等。讨论与建议切实做好孕产妇系统管理，提高产前检查质量。死亡孕产妇中有相当一部分在孕期患有各种内外科疾病，属高危妊娠，只有少部分做过产前保健或治疗，部分孕产妇系统管理流于形式，这提示我们各级妇幼保健部门要切实将孕产妇系统管理落到实处，产前保健质量急待提高，对高危妊娠的筛查、识别以及积极治疗妊娠期合并症，正确处理病理产科，尽早消除高危因素，确保孕妇安全妊娠和分娩是减少孕产妇死亡的有效措施之一。讨论与建议计划外生育对孕产妇死亡影响不可忽视。由于计划外妊娠，孕妇多选择家中分娩，接生人员未掌握手剥胎盘技术，死亡者中多死于产科出血，提高广大育龄妇女及其家属对计划生育这一基本国策的认识，消除计划外妊娠，才能更有效地降低孕产妇死亡率。

讨论与建议孕产妇死亡评审个案（－）姓名：任ＸＸ年龄：２３婚姻状况：已婚职业：农民文化程度：初中民族：汉住址：ＸＸ省ＸＸ市ＸＸ县ＸＸ乡居住地区：山区（距县医院５０多公里）人均年收入：１００元以上孕产次：孕３产１末次月经：２００５年６月１０日预产期：２００６年３月１７日死亡时间：２００６年３月２１日２时死亡地点：就医途中月经婚育史：平素月经规律，５/２８天，量中，无痛经史既往史：无特殊记载

本次妊娠为计划外怀孕．孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕４个多月自觉胎动，孕５个多月时出现纳差、乏力、双下肢水肿，在村医处就诊，检查后村医告诉孕妇患“贫血”，并给一些治贫血的药口服，治疗后上述症状有所减轻．孕晚期再次出现双下肢水肿，困乏无力，村医劝其到县医院进一步诊治，但由于属计划外妊娠，再加上家庭经济困难，未能及时到县医院治疗，整个孕期做过５次产前检查，均在村医处。于２００６年３月２０日１３时出现规律性腹痛，产程进展顺利，于当日１８时经阴道自娩一女婴，由家人和婆婆接生。新生儿正常．没给产妇任何治疗，２小时后仍不见胎盘娩出，产妇自述头晕、眼花、恶心，家人见其阴道流血不止，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，立即叫村医查看病人，给静滴能量和剂后，阴道仍流血不止，上述症状加重，病人出现昏迷症状，立即转县医院，途中因失血过多而死亡。孕产妇死亡评审个案（二）姓名：孙ＸＸ年龄：３２岁婚姻状况：已婚职业：个体户文化程度：小学民族：汉住址：ＸＸ省ＸＸ市ＸＸ区ＸＸ街道居住地区：平原（距省级医院２.５公里）人均年收入：１０００元孕产次：孕５产３末次月经：２００５年６月２日预产期：２００６年３月９日死亡时间：２００６年２月２６日２时死亡地点：省级医院月经婚育史：平素月经规律，５/３０天，量中，无痛经史．既往史：平素体健

孕妇系流动人口，个体户，本次妊娠为计划外怀孕．于２００６年２月２５日９：４０分门诊以“孕３８Ｗ，孕５产２，ＬＯＡ活胎，乙肝小三阳”收入院．孕期顺利，无头晕、头痛、下肢水肿等不适，因小腹隐痛６小时来院。查：Ｔ３６.４℃，Ｐ８０次/分，Ｒ２０次/分，Ｂp１２０/７０mmＨg，体重８２Ｋg，心肺（－），腹部隆起，肝、脾区无扣击痛，下肢无水肿。产科情况：宫高４０cm，腹围１０８cm，胎位ＬＯＡ，胎心１４０次/分，宫缩不规律、胎头半定．肛查：宫颈管展平，宫口开０.５cm，先露顶，Ｓ－２，胎膜未破。辅助检查：ＷＢＣ７.９×１０9/Ｌ，Ｎ８２.５％，Ｈb１２７Ｇ/Ｌ，PLT146×109/Ｌ，血型“Ａ”，Ｒ（＋），三系统检查乙肝小三阳。Ｂ超提示：晚孕，单胎，头位：ＢＰＤ９１mm,羊水平段６.０cm，胎盘附着于子宫前壁及宫底，胎盘Ⅲ级。

入院后行胎心监护，孕妇有不规律宫缩，胎心132～140次/分．20:30宫缩转规律，20秒～30秒/4～5分钟持续，强度(+)．21：00吸氧左侧卧位。21:35胎心156次/分，宫缩20秒/4～5分，胎膜自破，羊水清，宫口开大３cm,先露顶，Ｓ－２，LOA位，入产房待产．22:10宫口开５cm，先露顶，Ｓ－１．22:45胎心152次/分,宫缩强度(+),45秒/4分,先露顶,平棘.23:10血压110/70mmHg,P80次/分,胎心136次/分,宫缩50秒/3分,宫口开全.23:45胎心128次/分，宫缩(+),1分/2分,先露顶,+2,阴道有少许流血,持续吸氧。2月26日0:10胎心100-110次/分,宫缩强度(+),宫缩1分/2分.先露顶,S+3,静推三联,向家属交代病情,准备产钳住娩,家属签字.0:15胎心不清,宫缩强度(+),宫缩1分/2分,产钳助娩一男死婴,脐带绕颈二周半,胎盘随即娩出,伴有凝血块约1