慢性阻塞性肺疾病-1

慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是指一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。阻塞性肺气肿（简称肺气肿）是指引起终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。正常肺组织与肺气肿概述慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。如患者慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作达3个月以上，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾病，即可诊断为慢性支气管炎。COPD的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，当肺气肿、慢支患者肺功能检查出现气流受限，并不能完全可逆时才可诊断为COPD。一、病因与发病机制吸烟：包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾是导致COPD最危险的因素。一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患COPD的风险。感染：是COPD发生发展的重要因素之一。主要为病毒和细菌感染。职业粉尘和化学物质。一、病因与发病机制大气污染：室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对COPD的发生影响较小。蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡：弹性蛋白酶能够分解弹力纤维，弹性蛋白增多或抑制因子减少，导致组织结构破坏，形成肺气肿。其他：如免疫功能低下、营养、遗传、自主神经功能失调。发病机制当机体抵抗力减弱时，在外因的反复作用下，可发展成慢支。长期的气道黏膜损伤，导致鳞状上皮化生，粘液分泌增多。随着炎症的加重，支气管壁遭到破坏而塌陷，支气管腔狭窄，分泌物潴留而继发感染。晚期支气管周围纤维组织增生，使官腔僵硬、塌陷，继而发生阻塞性肺气肿。

二、临床表现（一）症状起病缓慢，病程长，反复急性发作而加重。发病及急性加重常见于寒冷季节；咳嗽、咳痰：长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咳痰是突出表现。一般晨起时咳嗽较重，为白色粘液或浆液性泡沫痰，急性发作伴有细菌感染时，咳嗽和痰量增多，可为粘液脓性痰。喘息或气短：有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期可无气短表现，反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有气短，先有劳动或活动后气喘，严重时动则喘息，生活难以自理。（二）体征急性发作期可有散在的干湿罗音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失，喘息型可听到哮鸣音及呼吸延长，而且不易完全消失，肺气肿时呈现桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长等体征。（三）分期及并发症1.分期急性加重期：短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴有发热。稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。

2.并发症：COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。

正常胸片表现肺心病X线片表现三、辅助检查1.肺功能检查-临床诊断的金标准可以明确诊断及评估病情。吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气容量（FEV1）＜80%的预计值，且FEV1/FVC＜70%者（FVC为用力肺活量），可确定为不完全可逆的气流受限。肺气肿时呼吸功能既有FEV1/FVC＜60%，最大通气量＜80%的预计值，尚有残气量增加，残气量占肺总量的百分比增加，＞40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。支气管舒张试验FEV1＜80%的预计值+FEV1/FVC＜70%FEV1＜80%的预计值+FEV1/FVC＜70%吸入支气舒张剂COPDFEV1＞80%的预计值+FEV1/FVC＞70%FEV1＜80%的预计值+FEV1/FVC＜70%吸入支气舒张剂哮喘三、辅助检查2.X线检查早期胸片无特殊。病情反复发作可见两肺纹理粗乱，以两肺下野明显。肺气肿时表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌降低且变平，肺野透亮度增加，肺血管纹理外带纤细、稀疏或变直，内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。正常胸片表现肺气肿胸片表现三、辅助检查血液检查：合并细菌感染时，白细胞数可增高，喘息型慢支可有嗜酸性粒细胞增高。痰液检查：涂片或培养可找到致病菌。血气分析：早期可无变化，后期可出现动脉血氧分压（PaO2）降低，进一步加重可出现二氧化碳分压（PaCO2）升高，并可出现代偿性呼吸性酸中毒，pH值降低。四、诊断要点慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。发病与吸烟、感染、职业粉尘和化学物质、大气污染、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡等因素有关。临床主要表现为长期咳嗽、咳痰、喘息、气促。肺功能检查时第一秒用力呼气容量（FEV1）＜80%的预计值，且FEV1/FVC＜70%者，可确定为不完全可逆的气流受限。哮喘为COPD的主要鉴别诊断。现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与COPD鉴别开来。此类患者的管理与哮喘类似。其他的鉴别诊断常容易与COPD相区分。

四、鉴别诊断五、治疗要点（一）急性加重期治疗1.支气管扩张剂①β2受体激动剂控制慢阻肺急性发作症状：沙丁胺醇、特布他林。②茶碱类常用药物：氨茶碱、茶碱等。主要不良反应：胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）、中枢神经系统症状（兴奋呼吸中枢、甚至抽搐）等③抗胆碱药物如异丙托品降低迷走神经兴奋性从而引起支气管舒张。五、治疗要点（一）急性加重期治疗1.支气管扩张剂优先推荐吸入制剂；支气管舒张剂可以按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，在持续缓解患者症状上更加有效。五、治疗要点（一）急性加重期治疗1.支气管扩张剂长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张剂可以提高药效和减少相应的副作用。五、治疗要点（一）急性加重期治疗2.糖皮质激素：泼尼松、地塞米松等对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。对于轻度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。五、治疗要点（一）急性加重期治疗3.氧疗：低浓度、低流量（1-2L/min）、持续给氧。4.控制感染：根据情况合理使用抗生素。5.白三烯受体拮抗剂：扎鲁斯特、孟鲁斯特6.排痰：补液、溴己新7.其他：机械通气-持续气道内正压通气（CPAP）纠正电解质紊乱戒烟无创呼吸机五、治疗要点（二）稳定期的治疗1.健康教育指导：戒烟、劳动保护2.支气管扩张剂、糖皮质激素：长期规律应用3.祛痰药4.长期家庭氧疗：长期（10-15小时）、低流量（1-2L/min）吸氧。5.加强营养六、预防戒烟尼古丁