复发性口腔溃疡相关调查问卷

复发性口腔溃疡相关调查问卷一.《基本信息调查》Q1：您的性别是［单选题］*。男。女Q2:您的职业是:【填空题】［填空题］*Q3:您的年龄［单选题］*018岁以下018-29岁030-45岁046-60岁061岁以上二《“口腔溃疡”了解程度调查》Q4:您所认为的口腔溃疡是什么［单选题］*。与口腔黏膜有关的疾病都是口腔溃疡0口腔溃疡是口腔黏膜破损和红肿。口腔中出现圆形或椭圆形，边界清晰的浅小溃疡Q5:您对口腔溃疡发病机理有了解吗［单选题］*。非常清楚。有一定了解。不确定。完全不清楚Q6:您知道口腔溃疡有可能发展成口腔癌吗［单选题］*。不知道。知道Q7:您有口腔溃疡的经历吗［单选题］*。几乎没有（请跳至第17题）。偶尔发作且能治愈。周期性发作且愈合。持续反复发作，难以治愈Q8：您患口腔溃疡的疼痛程度［单选题］*。0/无痛。1/轻微疼痛。2/轻微疼痛。3/影响休息。4/影响休息。5/影响休息。6/难以进食。7/难以进食。8/难以进食。9/影响睡眠010/影响睡眠Q9:您的家人是否也患过口腔溃疡［多选题］*□父亲或母亲或孩子也患过口腔溃疡口伴侣也患过口腔溃疡□家里只有我患过口腔溃疡Q10:您出现口腔溃疡时，是否伴有下列症状［多选题］*口便秘口失眠口感冒口喉咙痛口没有Q11：您觉得口腔溃疡是否影响正常生活［单选题］*。严重影响了我的日常生活。有一定影响，但问题不大。没有影响Q12：您认为您的口腔溃疡会与下面哪些因素有关［多选题］*口遗传口精神压力大□免疫力下降，经常生病口生活作息不规律口日常饮食不够健康□其它*Q13:您对口腔溃疡一般采取措施是［单选题］*。顺其自然,不用药物干预（请跳至第17题）。注意饮食，调整饮食和作息（请跳至第17题）。自己用药物进行治疗（请跳至第15题）。到医院等医疗机构寻求专业帮助Q14:您去医院治疗口腔溃疡的目的［多选题］*口希望缓解症状口希望根治口担心是某种疾病的前兆口寻求心理宽慰Q15:针对口腔溃疡治疗，您更偏向于［单选题］*。中药治疗。西药治疗Q16:下列哪些药品您曾使用过【多选题】［多选题］*□意可贴（醋酸地塞米松粘贴片）口冰硼散口六味地黄丸口复合维生素□维生素C片□华素片（西地碘含片）□西瓜霜喷剂□康复新液三.《饮食习惯调查》Q17:您每天吃多少水果（一个中等大小苹果150g,一根香蕉90g）［单选题］*。很多（300g以上）。较多(200g-300g)。一般（100g-200g）。很少（100g以下）Q18：您每天吃多少蔬菜（一小碗蔬菜大约200g）［单选题］*o500g以上o3OO-500go1OO-300golOOg以下Q19:您是否经常食用高温食物（如:火锅、热茶、麻辣烫、很烫的汤等）［单选题］*。几乎每天都吃。大概几天吃一次。不怎么吃高温食物Q20您是否认为口腔溃疡需要忌口？［单选题］*C更距。而。不需要（请跳至第22题）Q21:需要忌口，应该忌口哪些食物［多选题］*□辛辣食物口生冷食物口发物口鸡蛋□巧克力□坚果口牛乳口海鲜口槟榔Q22:您日常饮食中荤素的搭配［单选题］*。荤食占的比例大。素食占的比例大。两者比例相当Q23:您的饮食口味［单选题］*。适中。偏淡。偏成Q24:您喜好辛辣食物吗［单选题］*。经常吃。偶尔吃。几乎不吃Q25:您是否经常吃烧烤油炸类食物［单选题］*。经常吃。偶尔吃。几乎不吃Q26:您常吃发酵类食品（如腐乳/泡菜/酸菜/豆瓣类食品）吗［单选题］*。每天吃。偶尔吃。基本不吃Q27:您常吃鸡蛋的哪部分［单选题］*。不吃鸡蛋。整蛋吃。只吃蛋白。只吃蛋黄Q28:您每天奶类及奶制品（鲜奶、纯奶、含乳饮料、奶粉）的摄入量是［单选题］*。每天300g以上。每天100-200g。每天100g以下。基本不吃Q29您平时注重对微量元素/维生素B12/叶酸的摄入吗［单选题］*。没听说过。一般。重视Q30:您每天的饮水量（一瓶矿泉水约500ml）［单选题］*。2升以上01-2升。1升以下。除了喝汤，不另外喝水四：《生活方式调查》Q31:您是否觉得生活、学习、工作压力过大［单选题］*。压力很大，难以接受。压力一般，可以接受。基本没有压力Q32:您是否有抽烟的习惯，如果有每天量是多少［单选题］*。没有。有,平均每天支Q33:您日常有饮酒的习惯吗［单选题］*。有 。没有Q34:您平时用何种牙刷刷牙［单选题］*。软毛牙刷 。硬毛牙刷Q35:您平时是否锻炼身体［单选题］*。是,每天都有锻炼。是，每周次 。几乎不锻炼Q36:您每天大约几点睡？［单选题］*。11点之前011-12点012-1点o1点之后Q37:您比较愿意通过哪些途径了解口腔健康知识?这将对我们的工作有很大的帮助【多选题】［多选题］*□我们印制的纸质宣传册,传单等□我们录制的科普小视频□我们举办的小型讲座□我们的微信公众号”NJU您的口腔我的心“Q38:为了之后补充资料以及论文原始资料检查所需，希望您能留下您的联系方式（邮箱/微信/手机皆可）。我们保证：绝对不会商用或是泄露您的联系方式，再次感谢您的