中国癌痛治疗的历史、现状与挑战 周云

中国癌痛治疗历史、现状、挑战河南省人民医院

肿瘤内科周云目录历史与现状三阶梯止痛原则早期药物止痛不良反应挑战中国历史印迹：成瘾恐惧鸦片毒瘾：10%人口鸦片消费量＞3000吨吗啡当量＞当今全球合法＋非法消费总量1鸦片战争：虎门销烟（1839年）万国禁烟会：上海

（1909年）1952年成功全面禁毒1国际麻醉药品管理局2009年报•鸦片战争留给中国人民的创伤之深重疼痛治疗的传统观念•最大限度忍受疼痛患者担心过早止痛治疗，到疾病晚期，止痛药物无效医生顾虑过治早止痛疗，长期使用阿片类药物患者成瘾家属恐惧过治早止痛疗，疾病晚期出现耐药，无药可用或需要量大，药物获取困难，病人痛苦“成瘾”恐惧“忍痛”文化1:9999≈100%忍痛中国历史印迹医务专业人员：癌痛知识不足,态度保守——基础药品供应管理：阿片种类供不足，管制过严——保证患者家属及公众：“成瘾恐惧”“忍痛文化”

中国癌痛治疗历史克服癌痛治疗三大障碍因素癌痛规范化治疗知识更新要点澄清基本概念：耐受性身体依赖性精神依赖性解除“成瘾恐惧”思想束缚中国癌痛治疗历史中国20世纪80年代啡消耗量全球统计国家排名占全球医用吗啡消耗量中国人口占全球人口6.7kg/年倒数第2位*0.25%20%*国际麻醉品管理局统计100个国家医用吗啡消耗量 中国癌痛治疗历史20多年前：中国癌痛治疗严重不足癌痛控制现状60%~80%晚期癌症发生疼痛，其中1/3为重度疼痛每天200万人忍受着癌痛折磨

癌痛的流行病学•在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬•WHO——全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数 达500多万,癌痛发生率约50%•EPIC——31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有 疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于 疼痛中，>=每日一次1•我国——每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多 万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛 发生率为61.6%21.EPICSurvey2.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究北美和西欧的吗啡消耗量占全球89%全球80%人生活在发展中国家，其吗啡消耗量仅占全球6%50个国家未提供任何医用阿片类止痛药大多数国家的乡村和家庭医疗未提供医用阿片类止痛药世界癌痛治疗现状：吗啡消耗量中国美国InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2013report中、美阿片类药物消耗量排序差异中国癌症疼痛治疗现状大多数癌痛患者未得到止痛治疗中、重度癌症疼痛：1,471,935人未获足够止痛治疗：1,090,784人持续增加？!中国癌症发病率及死亡率（1/10万)•WHO2011年报中国癌痛治疗现状IAHPC2012癌痛规范化治疗，中国在行动......2007年2011年1990年广州：第一届WHO和卫生组织的癌症疼痛和姑息治疗会议召开十几年来对临床医师进行相关培训，使医师对麻醉药使用和管理有进一步认识国家卫生部：发布《麻醉药品临床应用指导原则》规定了药物镇痛药物使用方法。并且明确规定，癌痛病人禁忌使用盐酸哌替啶卫生部：2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范房”(GPM)创建活动，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量2013年卫计委：2013年11月15日在全国范围内召开了“癌痛规范化治疗示范病房”(GPM)行政管理会议，进一步GPM项目表示了肯定和支持卫生部：癌痛规范化示范病房（2011年）“癌痛规范化治疗示范病房”项目发文主办单位：国家卫生计生委医政医管局（原国家卫生部医政司）承办单位：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）协办单位：萌蒂（中国）制药有限公司“癌痛规范化治疗示范病房”项目提高癌痛规范化治疗水平癌痛评估与治疗列入肿瘤诊疗常规保障麻醉性镇痛药合理用药与管理加强患者及家属宣教与沟通改善患者QoL，保障医疗质量和安全以点带面，推动中国癌痛规范化诊疗水平

“癌痛规范化治疗示范病房”项目愿景“癌痛规范化治疗示范病房”项目规划第一批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房40个地市级二级和县级二级医院示范病房10个第二批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个第二批“示范病房”全国范围内创建50个三级医院示范病房30个地市级二级和县级二级医院示范病房20个“示范病房”全国医政启动会

2011年8月22日山西太原

全国医生启动会

2011年9月15日厦门第一批67家医院授牌“癌痛规范化治疗病房”项目各省持续推进黑龙江四川甘肃新疆山西吉林福建重庆2013年各省厅发文培训或评审挂牌：江苏、甘肃、黑龙江、新疆、四川、湖南、安徽参加省份：30人次：753“癌痛规范化治疗病房”卫计委继续支持参加省份：11医政领导及专家：402013年11月15日，卫计委发文“癌痛示范病房”的目的全方位传播疼痛规范化管理理念消除疼痛治疗误区培训人才

培养专业医生培养专业化护理人才教育病人最大程度地体现对患者的关怀创建科室的品牌目录历史与现状三阶梯止痛原则早期药物止痛不良反应挑战WHO三阶梯止痛原则回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则WHO癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则目录历史与现状三阶梯止痛原则早期药物止痛不良反应挑战阿片类止痛药癌痛治疗的关键性止痛药物推行癌痛规范化治疗的重点和难点消耗量是反映止痛治疗重要评价指标缓解癌痛：止痛治疗方法癌痛患者%

患者的困惑和医生的误区共同导致了癌痛的控制不佳413337715153020604080家庭自杀难耐不关 注疼 痛的 治疗逃避不愿考虑花钱疼痛治疗 疼痛EPICSurveyEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究EPIC调查结果(n=573)

患者的困惑“春天行动”调查结果

医生的误区1510 5 02030253528.7234.954.844.515.5786.271.265.720

0806040100

5.6副作用

12.3未按时服药剂量不足药品管理过严费用太高

9.7其它许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.癌痛控制不佳的重要原因—止痛药剂量不足

上海市76家医院对1415名医生的调查显示：

剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因癌痛控制不佳的原因比例%

疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛， 应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成 疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程≥1月损伤刺激修复

<1月急性疼痛

<3月亚急性疼痛

≥3月慢性疼痛疼痛强度

神经敏化的表现患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移，痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛刺激强度疼痛敏化正常疼痛反应痛觉过敏 伤害对非伤害性刺激引发伤害性反应即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉

触诱发痛原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛早期应用阿片药物控制癌痛VAS评分下降更显著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳阿片类药物剂量无痛–相信患者如何安全有效地使用阿片类药物

——阿片类药物的个体差异很大

不良事件

滴定至起效=剂量发现 疼痛强 度

时间Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier以缓释阿片药物为基础的滴定方法•直接启动口服缓控释阿片类药物(羟考酮)和即释阿片类药物(prn)•关于这种方法的讨论：–每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性–患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关–简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed19982010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011ESMO指南提出：如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物目录历史与现状三阶梯止痛原则早期药物止痛不良反应挑战如何做到规范化疼痛处理？有效解除疼痛最大程度地减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者生存质量影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则.2002阿片类镇痛药不良反应的特点便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应目录历史与现状三阶梯止痛原则早期药物止痛不良反应挑战食欲不振，营养不良，睡眠障碍消瘦癌痛对患者的影响是恶性循环身心工作能力下降或丧失免疫力低下，易感药物的依赖感，对家人过度依赖疼痛导致焦虑等负性情绪疼痛常导致对肿瘤的过度医疗活动能力下降疾病进展丧失尊严痛域下降浪费医疗资源向亲友、环境“辐射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！姑息医学新进展•早期姑息治疗，明显提高患者生活质量•早期姑息干预，提高患者满意度•早期姑息介入，可延长患者生存期•早期镇痛治疗，可以降低医疗费用2011姑息治疗NCCN•姑息治疗是以病人和家庭为中心的治疗，重点在于有效地处理疼痛以及其他令病人感到痛苦的症状，这些治疗要根据病人和其家庭的社会需要、价值观、信念以及文化，与精神、心理社会治疗有机地结合起来•姑息治疗的目的是预防和缓解病痛，尽可能保证病人及其家庭的生活质量。姑息治疗与病期无关，它能够与延长生命的治疗同时进行，甚至可以是主要的治疗模式II、姑息治疗为主,减