尿毒性瘙痒症

尿毒性瘙痒症XX县人民医院XXX尿毒症患者皮肤问题的发生率接近100%，种类很多，表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着等。本次课程讨论皮肤瘙痒。皮肤瘙痒是尿毒症患者的常见临床表现，也是常见的并发症之一。发生率约60%，而其中37%的患者表现为严重瘙痒。尿毒性瘙痒症引起了患者的严重不适、焦虑、抑郁、和睡眠障碍，对生活质量有重大影响，2006年的DOPPS（透析预后与实践模式研究）表明尿毒性瘙痒症与透析患者死亡风险增加相关，主要因素是睡眠质量。arita（不知道为个人还是组织，非日本成田机场）则认为，严重皮肤瘙痒，死亡危险比为1.595，说明与死亡独立相关。发病机制暂不明确，尿毒症和非尿毒症因素都有a.皮肤水分含量减少。原因可能为皮脂腺和汗腺萎缩、外分泌功能障碍、皮肤角质层pH升高和表皮中维生素A浓度升高等。b.免疫炎症假说。尿毒性瘙痒症是一种免疫性炎症反应，而非局部皮肤疾病。

c.阿片类物质假说。

d.组胺与甲状旁腺激素机制。血浆中组胺水平的升高可能与瘙痒的发生有关，PTH能刺激肥大细胞增生，进而引起组胺释放增加。行甲状旁腺切除术后的患者，瘙痒症状可完全消失，但并不是所有的甲状旁腺功能异常的患者都会有瘙痒的发生。

e.与透析方案的选择、蛋白质衍生物、贫血等相关。如消毒用的碘、福尔马林、环氧乙烷等。免疫假说和阿片假说将尿毒性瘙痒症看作是全身性炎症性疾病，而不是局部皮肤的病变。

理由：中波紫外线照射治疗，使用镇静剂或钙调神经蛋白抑制剂有效。VS既往：尿素从汗中排除后水分蒸发遗留白色结晶粉末附于皮肤上，称为尿素霜。皮肤瘙痒除尿素霜刺激外，还与继发性甲状旁腺素增多和皮肤真皮与表皮之间的转移性钙化有关。临床表现：常用瘙痒程度评价方法是可视模拟评分法，由患者在一标有0-10刻度的背面标出自己的瘙痒程度。小于4为轻度，4-6.9为中度，大于等于7为重度。根据患者的描述，有将皮肤瘙痒分为轻、中、重三度。轻度：瘙痒可忍受，无皮肤抓痕；中度：瘙痒明显，有皮肤抓痕，对睡眠影响较轻；重度：瘙痒剧烈难忍，持续发作，有皮肤抓痕、血痂、湿疹、苔藓等改变，严重影响睡眠。因病因不十分明确，治疗方法虽多，但没有一种药物或者方法能达到满意的疗效。效果不满意，但至少有治疗，大体以下四方面：a.局部治疗：不含香水及其他添加剂的皮肤润滑剂可提高价值层的水合作用（分子结合水，但化学性质不改变），防治水分蒸发，从而改善皮肤干燥。如辣椒辣素（通过抑制皮肤表面C型神经末梢的P物质释放而减轻瘙痒），缺点：不适用于大范围及全身的瘙痒症状。他克莫司（免疫抑制剂），因有增加皮肤癌的危险性，不推荐长期使用。1%普莫卡因(表面麻醉的局麻药)洗液外用。b.物理治疗：宽普中波紫外线，UVB，波长280nm-315nm，可达到真皮层，可能机制为抑制淋巴细胞活性，减少淋巴因子生成。c.系统治疗：加巴喷丁，r-氨基丁酸类似物，抗惊厥，透析后口服，不良反应主要表现在神经毒性方面。阿片类K受体激动剂纳呋拉啡可通过激活K受体而抑制瘙痒的产生，具有较高的安全性。5羟色胺受体拮抗剂昂丹司琼无效，但格拉司琼有效。沙利度胺有一定效果，但致畸，仅用于非生育患者，还可致多发神经病。口服活性炭6g/d，可明显改善症状。尼麦角林口服30mg/d或透析中静脉使用5mg。抗组胺药疗效欠佳。d.肾脏替代及相关治疗。包括充分透析、甲状旁腺手术，肾移植等。疗效最好的是肾移植，充分透析的效果远不如肾移植，说明尿毒性瘙痒症不能单用尿毒毒素解释。规范治疗措施，实行治疗个体化治疗和平衡尿毒性瘙痒症治疗的前提，是提高血液透析充分性，治疗甲状旁腺功能亢进，纠正钙磷代谢紊乱。1.血液透析充分，3次/周。2.甲状旁腺功能亢进，外科手术治疗是唯一有效的措施。PTH低也不行。3.钙磷代谢紊乱，低钙与饮食用药相关，摄入少，缺维生素D，高钙可出现转移性钙沉积。高磷需充分透析，可口服足量磷结合剂。可考虑钙磷乘积。五级治疗法一级治疗：局部使用2.2%r亚麻酸乳膏（月见草油）2次/天。二级治疗：口服加巴喷丁100mg血液透析后3次/周三级治疗：口服加巴喷丁300mg血液透析后3次/周四级治疗：UVB照射3次/周五级治疗：局部使用针刺法三级治疗法

一级治疗：局部或全身使用皮肤润滑剂；局部应用0.025%-0.1%辣椒辣素乳膏4-5次/天；提高透析充分性，口服抗组胺药。

二级治疗：口服加巴喷丁100-300mg，血液透析后3次/周；口服多塞平（精神病药）10mg，BID；UVB3次/周；局部使用2.2%r亚麻酸乳膏2次/天。

三级治疗：局部使用0.1%