CKD患者的管理策略-心肾科医生交流

CKD患者的管理策略

目录CKD管理策略CKD患者危险因素管理CKD患者CVD管理CVD：cardiovasculardisease，心血管疾病CKD：

ChronicKidneyDielace，慢性肾脏病

CKD带来的负担巨大2010年一项全球性疾病负担调查显示，CKD是全球排名前25的死因之一1990年：第27位死因2010年：第18位死因1.LuxiaZhang,etal.Lancet2012;379:815–8222.LozanoR,etal.Lancet.2012Dec15;380(9859):2095-128.随着高血压、糖尿病高发，更汹涌的CKD的大潮也将袭来中国成年人群样本横断面研究，CKD定义为：eGFR＜60ml/（min·1.73m2）和（或）白蛋白尿即定义为慢性肾脏病eGFR(ml/min/1.732)我国成年人CKD总体患病率10.8%，约1.2亿人患有CKD入选1997-2011年间来自亚欧美、大洋洲共33个普通或高危患者队列，以及13个CKD队列200万例患者数据，平均随访5.8年JAMA公布荟萃分析：在各年龄段患者，全因死亡率随eGFR降低而升高(200万例患者、平均随访5.8年)JAMA.2012;308(22):doi:10.1001/jama.2012.16817危险因素促进肾病进展并导致并发症出现ChawlaLS，NEnglJMed.2014Jul3;371(1):58-66.对肾病发生发展危险因素的重视及对并发症的预防干预CKD治疗中的重要内容KDIGO2012指南正常风险增加损伤GFR↓肾衰竭死亡并发症CKD风险因素筛查诊断&治疗治疗伴随疾病，减慢进程评估进程，治疗并发症，准备替换透析&移植减少CKD风险因素，CKD筛查易感因素启动因素进展因素进展因素终末期因素目录CKD管理策略CKD患者危险因素管理CKD患者CVD管理CVD：cardiovasculardisease，心血管疾病CKD：

ChronicKidneyDielace，慢性肾脏病

降压是减缓CKD进程最重要的策略之一控制血压调整生活方式调控代谢指标代谢参数如血糖、尿酸、酸中毒、高脂血症等TitleTitleTitleKDIGO2012为什么控制血压是主要策略之一？整体人群CKD1期高血压患病率(%)CKD4~5期CKD2期CKD3期2010年美国肾脏疾病年度报告1.2010AtlasofchronickidneydiseaseintheUnitedStates.2.UnitedStatesRenalDataSystem2010AnnualDataReport.p44CKD患者高血压患病率高

CKD患者中高血压显著增加ESRD风险

美国最大规模的CKD筛查项目，研究纳入16219例CKD3期或以上患者ESRD比例(每千人年)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)脉压(mmHg)CarmenA,etal.ArchInternMed.2012January9;172(1):41–47注：ESRD：Endstagerenaldisease，终末期肾脏病KEEP研究：进展至ESRD的CKD患者，高血压人群占很大一部分

CKD与CVD具有相同的风险因素吸烟肥胖高血压糖尿病血脂异常CKDCVDCKD和CVD共有的传统风险因素SaidS,etal.JNephropathol.2014Jul;3(3):99-104在CKD的治疗中，需要注意危险因素的干预策略

管理CVD风险因素可影响CKD进展针对CVD风险因素进行管理，可间接或直接影响CKD进展KDIGO2012降压达标，延缓CKD进展，血压降至目标值以下患者蛋白尿改善更显著n=1094，18-70岁高血压肾病患者(GFR,20-65mL/minper1.73m2)，随机给予美托洛尔（n=441）、雷米普利（n=436）、氨氯地平（n=217）治疗，随访3-6.4年1.JAMA.2002;288:2421-2431.2.JuliusS,etal.Lancet.2004,363(9426):2022-31.3.WeberMA,etal.Lancet.2004,363:2049-51.230125500-35-55基线618122436304248随访(月)蛋白尿变化率（%）平均血压128/78mmHg为低于目标血压组平均血压为141/85mmHg为普通血压组-45%*-36%*-25%*-21%*-14%达标患者对比未达标患者事件降低比例(%)致死和非致死性心脏事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死*p<0.05vs不达标患者31个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验,达标指收缩压<140mmHg(治疗6个月内)血压达标显著降低心脑血管事件风险

控制血压可同时延缓CKD进展和降低CVD风险

CKD患者的血压控制目标KDIGO2012慢性肾脏病临床管理实践指南：KDIGO2012CKD患者血压靶目标无白蛋白尿者为持续≤140/90

mmHg有白蛋白尿和接受肾移植者为持续≤130/80

mmHg肾小球肾炎患者严格控制血压≤130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，

控制BP≤25/75mmHg)我国CKD患者血压达标堪忧2004年9月-2005年8月间：13383名慢性肾脏病（CKD）患者Bi-ChengLiua,Xiao-ChunWu,Yan-LiWang,etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压130mmHg80mmHg血压（mmHg）长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效CCB降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.拜新同联合ARB血压达标率显著优于氨氯地平联合ARB提高舒张压达标率提高收缩压达标率76.9％50.2％43.9％提高整体达标率69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％P值均<0.001拜新同联合治疗组氨氯地平联合治疗组HypertensionResearch.2006.29:789-796.

目录CKD管理策略CKD患者危险因素管理CKD患者CVD管理CVD：cardiovasculardisease，心血管疾病CKD：

ChronicKidneyDielace，慢性肾脏病

CVD是导致CKD患者死亡最重要的并发症肾脏疾病分期死因对于分期不同的肾脏疾病患者，CVD均是其死亡的重要原因，且随着CKD的病情进展CVD相关死亡率升高死亡的患者比例(%)GansevoortRT,etal.Lancet.2013Jul27;382(9889):339-52.

CKD与CVD具有密不可分的联系1836年，Dr.Bright首次报道CKD和CVD之间的联系1.GansevoortRT,etal.Lancet.2013Jul27;382(9889):339-52.“心脏最明显的结果变化主要为肥大……引人注目的是已经出现52起此类病例……其中34例未检出瓣膜病……这些情况自然使我们开始寻找一些较为罕见的病因……”“观察到心脏肥大进程的推进一定程度上与肾脏疾病的进展有关，在当前大部分病例中，当心脏开始肥大，肾脏的硬度和收缩程度表露出疾病长期存在的可能性”126万例患者，平均随访48个月的人群队列研究显示CKD患者心梗事件风险及全因死亡风险高于糖尿病患者Lancet.2012Sep1;380(9844):807-14.CKD患者是CVD高危人群CKD：15≤GFR≤59.9ml/min.173m2随CKD程度加重患者血管病变比例增高C.MichaelGibson,etal.EuropeanHeartJournal.2004,25:1998–2005组间P<0.001GFR(mL/min/1.732)3支冠脉血管病变比例(%)n=162n=262n=90汇总5项非ST段抬高ACSTIMI研究，共13307例患者，15.7%患者GFR＜60mL/min/1.732其中一项研究的536例患者进行了冠脉造影评估GFR水平与临床事件的相关性

即使青少年CKD患者中也高发冠脉钙化研究者在儿童和青年CKD患者中也发现冠脉钙化的高发生率和快速进展GoodmanWG,etal.NEnglJMed.2000May18;342(20):1478-83钙化积分将行血液透析患者年龄(岁)16例20-30岁的患者冠脉钙化发生率为87.5%23例年龄＜20岁的患者无一例有冠脉钙化证据60例健康受试者冠脉钙化发生率为5%一项对39例正接受透析肿瘤的年轻终末期肾脏疾病患者(平均年龄19±7岁)及60例正常人(20-30岁)进行的研究，对患者行CT以筛检冠状动脉钙化发生情况

行透析的CKD患者也常发生冠脉钙化1996年，Braun等人在软组织病理性钙化领域发表里程碑研究，揭示长期血液透析患者的冠状动脉钙化积分高于普通人群(具有罹患冠状动脉疾病高风险)BraunJ,etal.AmJKidneyDis.1996Mar;27(3)394-401.钙化积分N=49N=102研究者应用电子束计算机断层扫描作为非侵入性定量检测方法来检测透析患者冠状动脉和心脏钙化程度，共49例透析患者(28-74岁)及102例非血液透析的普通人群(但具有罹患冠状动脉疾病高风险)进行检测血透患者普通人群

冠脉钙化是预测CKD患者未来CVD风险的良好指标研究表明，CAC的进展与PWV增加和心脏复极恶化(由QTd测量)具有一致性，患者CAC进展与CKD患者心血管功能恶化相关DiIorioB,etal.KidneyBloodPressRes.2011;34(3)180-7.随访期CAC进展(△CAC)与PWV(△PWV)变化的相关性随访期CAC进展(△CAC)与QTd(△QTd)变化的相关性r=0.482P＜0.0001r=0.419P＜0.001CAC：冠脉钙化PWV：脉搏波传导速度，反映动脉粥样硬化程度的早期指标QTd：QT离散度，是心血管死亡率的预测指标一项对CKD-5期患者的冠脉钙化进展与心脏复极、动脉僵硬程度的相关性进行的研究，共纳入132例新诊断需血液透析的患者实际临床中CKD

高血压患者CCB使用较多中华肾脏病杂志.2011,27(8):576-580.全组（n=726）CKD1+2期（n=177）CKD3期（n=172）CKD4+5期(未透析)（n=219）透析（n=158）用药患者比例(%)

ACTION研究：硝苯地平有降低新发动脉钙化的趋势硝苯地平组和安慰剂组总钙化评分相当该研究是ACTION试验(多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验)的一项单臂研究，纳入508例患者，通过多层电脑断层扫描监测和跟踪CC的进程，评估硝苯地平控释片在冠状动脉疾病引起稳定型心绞痛患者中的临床疗效和安全性P=0.848P=0.53P=0.12TCS：总钙化评分MotroM,etal.Cardiology.2007;107(3):165-71.

INSIGT研究：亚组分析显示硝苯地平显著降