(高树贵)焦虑障碍患者案例解析

一例焦虑伴恐惧障碍案例解析宁波市心理咨询治疗中心高树贵主任医师一般情况女，16岁，高中一年级学生，未婚，信仰基督教，初诊时已休学在家一月。如何来诊？通过网上预约挂号看心理门诊，由其父母陪同来诊。第一印象由父母陪同，中等身材，衣着整洁，五官端庄，举止大方，戴着暗红色镜架的一副眼镜，面部表情略显紧张，问话回答流畅，但无主动性语言，给人一种比较文雅、偏安静的感觉。主诉紧张恐惧，感觉老师同学冷漠她伴胸闷气促烦躁不安1年加重1月问题行为的发生、发展、变化、加重以及应对处理情况1年前（15岁上初三时）不明原因出现情绪不稳定，注意力不集中，感觉紧张不安，心慌、胸闷、出汗多等躯体不适，学习成绩出现下滑。当时心情不好，害怕别人对她冷漠，实际上别人并没有对她冷漠，是她自己的一种感觉，她知道自己没有做对不起人家的事情，别人也没有伤害到她的自尊和利益，也没做什么对不起她的事，看别人的眼神、语气，就感觉别人不喜欢她，就感觉好像被孤立了一样。特别有件事情让他非常怨恨她的初三班主任。有一次她很难过，就找她班主任说了她10岁时看到害怕影子的事情，她认为班主任是注重成绩而不注重心理的人。她不相信就罢了，反而班主任当作全班的面说她“你这个人怎么这个样子，有什么好说的，你看一下你的题目做的怎么样了”，当时她认为老师不怎么理解她，她感觉对她特别冷漠。她学习成绩一直名列前茅保持在前10名，可是那段时间学习成绩下滑到20几名，别人成绩下滑一点点老师就会找他们谈话，她的成绩下滑老师并没有找她谈话。1个月前（2013年高中开学后），可能换了新环境不适应，病情加重出现胸闷气促烦躁不安，上课注意力不能集中，自己明明知道老师和同学对自己其实不错，但总觉得老师和同学们对自己很冷淡，孤立自己。情绪不稳定，脾气不好，激动时有时恶心、呕吐，有强烈的恐惧感，但不清楚具体恐惧什么，认为是自己6年前（10岁时）一个夜晚被墙上阴影惊吓后所致，对未关闭的门窗害怕，怕有东西出来吓人。有时候半梦半醒的时候好像有影子似的，晚上一个人睡时，听到楼上或楼下走步声音特别害怕。另外，对家里的黑黑的暗暗的房间的感觉也不是太好，类似于尖尖的图案就会恐惧、害怕。晚上不敢睡觉，要开灯睡，跟妈妈一起睡才能好点，因恐惧及躯体不适现已停课在家休息，感觉无法追上课程故办理休学1年手续。自发病以来未曾到当地其他医院诊查，家人觉的可能为心理问题，带其至我院心理门诊求治。饮食可，睡眠差，不敢入睡，二便无殊。个人史或成长史出生及生长发育可，适龄上学，学习好。小的时候（10岁之前）父母经常吵架、打架，有天晚上吵架特别凶，砸东西，当时她很害怕，一直哭，父母就给她奶奶打电话看管她，她奶奶安抚后就好了。另外她记得爸爸赶他妈妈出走的情景，妈妈一气之下就走了，然后她就在后面跟着追。10岁时发生了两件重要的事情使她难以忘怀。第一件事，某个晚上看到墙上有恐怖影子而害怕，常会浮现在脑海里。那天晚上端着洗脚水走出家门口，看到对面墙上有一个像人头一样的影子，头是尖尖的，没有脚，黑黑的影子，没有五官，像“鬼”一样的形象，当时害怕极了，吓了一身冷汗，赶快把水倒掉就往家里面跑，跑到她奶奶那里。当时她奶奶也没有下陪她再去看一眼，她奶奶是个基督徒一直在做祷告，那天晚上就这样过去了。第二件事是发生在第二天的傍晚，她走在她家门口突然被石头绊了一下，绊倒在昨天晚上刚好看到的害怕的影子的墙上，当时感觉整个身子都碰到那个墙上，她的右手本能的顶了一下那个墙，结果右手骨折，头上（前额）有个大包，当时很害怕，父母又不在家，只有她奶奶、哥哥和朋友在家，当时一直很害怕，哭的很厉害，然后他们把她带到骨科医院里去了，然后做了脑CT，医生讲“手估计没有什么问题，就是有骨折，头上大包可能有脑震荡，当时她比较小，对“脑震荡”不知道是什么病，听起来很恐怖，特别怕得脑震荡，那天晚上医生给她配了点治疗伤的药，回家吃了后晚上就开始呕吐了，当时认为是脑震荡，后来才知道呕吐是药物不良反应。病前性格温和、胆小、外向，自我要求高，追求完美。兴趣爱好较多，喜欢运动打羽毛球、学习二胡、跳街舞、听音乐。无重大躯体疾病史，月经史无殊。家庭背景父母大多数时间是在外面，很少为孩子操心。爷爷从小就很喜欢她，是一个党员，从小就给她灌输共产党思想，她还记得小时候让她写“中华人民共和国”，写不出来，他就狠狠地打她的屁股。奶奶是一个虔诚的基督教信徒，基本上从小跟着奶奶长大，从小她就信仰基督教。实验室及辅助检查血常规及生化检查：正常；甲状腺激素各项指标正常，生殖激素正常；心电图、脑电图检查均正常；格式塔（BG）：提示敏感警觉；焦虑紧张不安感；认真、细致、追求完善；MMPI：Hy71；Hs68；Pt精神衰弱68；Pa66；Sc66;Ma66;D61;Pd60SAS：焦虑严重指数=0.6，中度焦虑SDS：抑郁严重指数=0.63，中度抑郁本案例诊断：1、焦虑障碍2、恐惧症问题行为的微观分析与宏观分析1、宏观分析①易感性：②诱因：③持续状况：2、微观分析：S-R-C模式①诱因/环境(S):②有机体/个人条件（O）：③反应（R）：④后果：短期影响(Cs)：长期影响（Cl）：治疗过程1、引入治疗阶段：3次①建立治疗关系：从网上慕名来寻求帮助，对治疗师很信任。②进一步收集患者的相关资料，建立诊断；③评估患者的问题对认知行为治疗的适用性，以及患者对认知行为治疗治疗的接受性；④帮助患者认识她的障碍、逐渐介绍认知行为治疗，包括治疗设置、治疗目标、治疗过程和治疗的初步安排，比如每次治疗时间1小时，每周1次，共需8-10次以及每次治疗费用；还要进行有关焦虑障碍和恐惧症的一般心理教育，同时强调配合治疗、及时赴约、按时完成家庭作业的的重要性。⑤与患者共同制定相应的治疗契约。2、治疗过程阶段：治疗6次本阶段重点寻找认知行为模式及改变策略。主要解决当前问题并分析其问题，帮助患者发现、评估以及应对自动思维，调整功能不良的行为。①患者已经休学在家里20多天，与患者一起探讨日常活动安排计划②应用A-B-C技术，识别自动思维，让患者随时发现自己的自动思维，作业布置先用三栏表，然后用功能失调性思维记录表（五栏表）。③先介绍暴露和脱敏治疗的原理，然后针对恐惧的对象进行暴露和脱敏治疗。④对核心信念的处理：通过苏格拉底式提问、角色扮演及意向训练等技术来削弱核心信念。治疗目标及预后近期治疗目标：减轻紧张焦虑和恐惧症状，稳定情绪。远期目标：完善个性，逐渐适应学校生活。治疗效果评估：经过9次治疗，目前该来访者情绪稳定，紧张恐惧症状基本消失，但认为自己上学还需要适应。心理测验：焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表（SDS）均在正常范围。总结与反思本案例除了采用经典的A-B-C理论及合理情绪疗法，采用苏格拉底提问、箭头向下等技术，结合系统脱敏、放松疗法、角色扮演等技术，在解决问题上不仅处理当下的问题（如紧张恐惧、不敢面对老师、同学和学校等），也处理过去的问题（如儿童期“爸爸、妈妈的吵架；母亲被赶出家门；父母长期不在身边；10岁时看到害怕的影子”的创伤，成长期的困扰等），这样就将认知行为治疗与精神分析有机的结合起来。这些都