肝硬化静脉曲张出血的诊疗课件

肝硬化静脉曲张出血的诊疗提要2007年AASLD肝硬化静脉曲张出血指南2015年BSG肝硬化静脉曲张出血指南指南带来的启示1、2007年AASLD指南Hepatology2007;46:922-938.门脉高压的病理生理学肝硬化增加门静脉血流阻力门脉高压血管扩张曲张静脉血流增加增加扩张因素（如NO）增加扩张因素（如NO）脾静脉扩张形成新生血管增加生成血管因素（如VEGF）静脉曲张曲张静脉变大曲张静脉出血门脉高压的评估最佳的间接方法是测量肝静脉楔压(WHVP)正常HVPG是3～5mmHgHVPG>10mmHg是早期内镜筛查中无静脉曲张肝硬化患者发生静脉曲张的最强预测因子HVPG>20mmHg者(静脉曲张出血发生后24h内测定)早期再出血(住院1周内复发出血)或止血失败的风险较高(83%vs29%),1年死亡率远高于HVPG较低者(64%VS20%)当HVPG降低到<12mmHg时,不会发生静脉曲张出血门脉高压的自然史肝硬化患者约50%有胃食管静脉曲张。静脉曲张的出现与肝病严重程度有关,ChildA患者有40%发生静脉曲张,而ChildC患者静脉曲张发生率却高达85%原发性胆汁性肝硬化患者在疾病早期,甚至在肝硬化之前即可发生静脉曲张和静脉曲张出血无静脉曲张的肝硬化患者每年有8%发展为静脉曲张，轻度静脉曲张患者每年有8%发展为重度静脉曲张肝硬化1年内结果状态1状态2状态3状态4无静脉曲张无腹水有静脉曲张无腹水有腹水±静脉曲张有出血±腹水1%3%20%57%死亡代偿期失代偿期7%6.6%7.6%4.4%4%JHepatol2006;44:217-231.胃静脉曲张胃静脉曲张在门脉高压的发生率为5%～33%,两年内出血率约25%出血风险：大静脉(>10mm)>中静脉(5～10mm)>小静脉(<5mm)、Child分级(C>B>A)、内镜下红色征胃食管静脉曲张(GOV）GOV1最常见,沿胃小弯延伸,是食管静脉曲张的延伸,治疗相似GOV2沿胃底延伸,一般较长而弯曲孤立性胃静脉曲张(IGV)IGV1通常在胃底弯曲成团，需排除脾静脉血栓IGV2可位于胃体、胃窦和幽门周围静脉曲张和出血的诊断1肝硬化诊断一旦确立，应行EGD筛查有无胃食管静脉曲张(IIa,C)。2

EGD检查中静脉曲张应分为大小两级，应用三级分类法应包括中度静脉曲张。应注意静脉曲张上有无红色征(IIa,lC)。静脉曲张治疗的理论基础表：静脉曲张及出血对门静脉血流、阻力及压力的影响治疗门脉血流门脉阻力门脉压血管收缩压（如β阻滞剂）↓↓↑↓血管扩张药（如硝酸酯类）↓↓↓内镜治疗不变不变不变TIPS、外科分流↑↓↓↓↓↓↓注：硝酸酯类通过降低平均动脉压来减少门静脉血流量A无静脉曲张的肝硬化患者3对于无静脉曲张的肝硬化患者，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂来预防静脉曲张的发生(III,B)。4代偿期肝硬化患者初次筛查无静脉曲张者，应于3年内复查(I,C)。肝脏失代偿时，应即行EGD检查，并且每年复查1次(I,C)B肝硬化轻度静脉曲张无出血者5肝硬化轻度静脉曲张无出血史，但有增加出血风险的因素者(Child

B/C或内镜下有红色征)，应使用β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血(IIa,C)。6肝硬化轻度静脉曲张无出血史，且无增加出血风险因素者，仍可使用β受体阻滞剂，尽管其长期疗效尚未明确(III,B)。7肝硬化轻度静脉曲张无出血史，未服用β受体阻滞剂者，应每2年复查1次EGD(I,C)。肝硬化失代偿时应立即行EGD，并每年复查1次(I,C)。轻度静脉曲张应用β受体阻滞剂治疗的患者，不需要EGD监视。C肝硬化中/重度静脉曲张无出血者8中/重度静脉曲张无出血史,但有高危出血因素者(Child

B/C或内镜下有红色征)，推荐应用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血(I,A)9中/重度静脉曲张无出血史,但无高危出血因素者(ChildA,无红色征)，首选非选择性β受体阻滞剂，对β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可以选用EVL(I,A)10如患者服用β受体阻滞剂则应调整为最大耐受剂量,不必EGD随访监视。如患者接受EVL治疗,应每1～2周治疗一次,直至血管闭塞,并于血管闭塞后1～3月进行首次内镜监视,此后每6～12月检查一次有无静脉曲张复发(I,C)11

硝酸酯类(无论单用或与β受体阻滞剂合用)、分流术或硬化疗法不推荐用于静脉曲张出血的原发性预防(III,A)初级预防:曲张静脉首次出血肝硬化确诊内镜筛查小静脉曲张无静脉曲张中等/大静脉曲张美2-3年随访内镜1次红色征或ChildC级每1-2年随访内镜1次β受体阻滞剂内镜下套扎无有存在禁忌症或不耐受D肝硬化急性静脉曲张出血患者12肝硬化急性胃肠道出血患者应重症监护,静脉补液或输血,使血红蛋白保持在

8g/dl(I,B)。13任何肝硬化胃肠出血患者应常规短期(最多7d)应用抗生素预防感染(I,A)。推荐口服诺氟沙星(400mg,Bid),不能口服的患者静脉应用环丙沙星(I,A)。进展期肝硬化应首选头孢曲松(1g/d),尤其在喹诺酮耐药菌发生率高的医院(I,B)。14一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，确诊后持续3～5d(I,A)。15

应在12h内行EGD明确诊断，并行套扎或硬化疗法治疗出血(I,A)。16

TIPS应用指征为食管静脉出血无法控制或药物与内镜联合治疗后再出血的患者(I,C)17

气囊压迫可作为一种权宜疗法(最长应用24h)

，用于无法止血并且有更确定的治疗方案者(如TIPS或内镜治疗)(I,B)急性出血：临床处理与选择措施怀疑静脉曲张出血临床评估输血、补液循环稳定、保持血色素>8g/dl口服血管活性药物、喹诺酮或头孢预防感染内镜检查证实有无静脉曲张出血继续出血或早期再出血EVL，继续药物治疗第二次EVL，继续药物治疗继续出血或早期再出血TIPS，终止药物治疗胃底静脉曲张出血组织胶失败权宜之计：气囊压迫<24hE急性静脉曲张出血控制后

的肝硬化患者20急性静脉曲张出血幸存者应接受预防再出血治疗(IA)21

非选择性β受体阻滞剂联合

EVL是预防再出血的最佳选择(IA)。22非选择性β受体阻滞剂应调整至最大耐受剂量。EVL应每1～2周重复，直至血管闭塞，其后1～3个月首次复查内镜，然后每6～12个月复查一次内镜，了解有无静脉曲张复发(IC)23

药物联合内镜治疗后仍有复发出血的ChildA或B患者，应考虑TIPS。有技术条件的单位，ChildA患者应考虑分流术(IA)24有肝移植适应症的患者应推荐到移植中心进行评估(IC)预防再出血措施再出血既往接受预防治疗既往用β受体阻滞剂β受体阻滞剂+EVL既往用EVL否是加用EVL加用β受体阻滞剂β受体阻滞剂+EVL再出血肝移植TIPS或外科分流对将来研究的建议1.非侵袭性预测高危静脉曲张存在的指标2.胶囊内镜在诊断静脉曲张和静脉曲张出血的价值3.HVPG对指导治疗的作用4.HVPG测量的替代方法5.能显著降低HVPG的新的药物治疗6.胃底静脉曲张和静脉曲张出血的最佳治疗2、2015年BSG指南Gut.2015Nov;64(11):1680-704.肝硬化静脉曲张出血的一级预防哪些肝硬化患者应行一级预防?如果诊断有I级静脉曲张且红色征阳性或II～III级静脉曲张，无论肝功能如何，均建议行一级预防(1a，A级)一级预防的最佳方案(1)非选择性β受体阻滞剂（NSBB）和静脉曲张套扎术(varicealbandligation，VBL)。普萘洛尔应为一线药物治疗方法;VBL适用于伴有NSBB禁忌证的人群VBL和NSBB的选择也应该遵从患者意愿(1a，A级)(2)卡维地洛和纳多洛尔可作为普萘洛尔的替代药品(1b，A级)(3)剂量普萘洛尔:40mg/次，2次/d渐增至最大耐受剂量，或心率达50～55次/min，或剂量达到320mg/d(1a，A级)纳多洛尔:40mg/次，1次/d渐增至最大耐受剂量，或心率达50～55次/min，或剂量达到240mg/d(1a，A级)卡维地洛:6.25mg/次，1次/d

若能耐受，一周后渐增至维持剂量12.5mg，或心率达50～55次/min(1a，A级)自发性细菌性腹膜炎肾损害或低血压时，停用NSBB(2b，B级）(4)NSBB禁忌证和剂量不耐受时，推荐使用VBL(1a，A级)。哪些患者应该监测静脉曲张出血?建议所有肝硬化患者在诊断时应行内镜检查(1a，A级)对于正在服用NSBB预防静脉曲张出血的患者，无需反复行内镜检查肝硬化患者应该多久复查内镜?(1)如果第1次内镜检查未发现静脉曲张，建议每隔2～3年复查1次内镜(2a，B级)(2)如果诊断为II-III级静脉曲张，建议每年都复查1次内镜(2a，B级)(3)如果有明确的病情进展证据，建议根据临床医生的判断调整复查内镜时间当出现肝硬化失代偿时，应立即复查内镜(2a，B级)不推荐的治疗(1)不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化性溃疡(1b，B级)(2)不推荐使用单硝酸异山梨酯作为一线预防药物(1b，A级)推荐联合使用单硝酸异山梨酯和NSBB，但证据并不充分(1b，A级)(3)不推荐使用外科分流术和TIPSS作为一级预防(1a，A级)(4)不推荐使用内镜硬化疗法作为一级预防(1a，A级)肝硬化静脉曲张的预防和随访诊断肝硬化I级静脉曲张II-III级静脉曲张或有红色征1年再次内镜随访非选择β受体阻滞剂存在禁忌或不耐受或病人选择：内镜下套扎内镜无静脉曲张2-3年再次内镜随访肝硬化急性静脉曲张出血的治疗复苏和初步治疗的建议(1)急性上消化道出血的急诊治疗应具备

VBL、球囊压迫以及胃静脉曲张出血的治疗措施(5，D级)(2)大量出血的患者应输血、血小板及凝血因子，同时应遵守当地的输血管理规范(5，D级)(3)过度输血与输血量不足均会导致损害。血流动力学稳定的患者中，血红蛋白应调整至70～80g/L(1b，B级)(4)对于非急性出血和血流动力学稳定的患者来说，不应输注血小板(5，D级)(5)对于急性出血且血小板计数＜50×109/L的患者来说，应输注血小板(5，D级)复苏和初步治疗的建议（续）(6)有下列任何一项者，应输注新鲜冰冻血浆:纤维蛋白原＜1g/L(5，D级);凝血酶原时间(国际标准化比值)或活化部分凝血酶原时间＞1．5倍正常值上限(5，D级)(7)正在服用华法林的急性出血患者，应给予凝血酶原复合物(5，D级)(8)正在服用华法林但上消化道出血已停止的患者，应遵守当地华法林的使用原则(5，D级)(9)重组活化凝血因子可用于治疗急性静脉曲张出血，但证据并不充分(1b，B级)上消化道内镜的时机(1)严重急性上消化道出血、病情不稳定的患者，应在复苏后立即行内镜(5，A级)(2)其他上消化道出血患者，应在入院24h内行内镜(2b，A级)(3)每年做内镜超过330例的医院应提供每日内镜检查清单；每年做内镜少于330例的医院应根据当地条件调整内镜检查规划(5，D级)控制出血(1)所有怀疑或者已明确诊断为静脉曲张出血的患者，应使用抗生素(1a，A级)(2)所有怀疑有静脉曲张出血的患者，应尽早使用血管收缩剂，如血管加压素或生长抑素，直到出血控制或连续使用5d后。无法获得血管加压素或生长抑素的情况下，建议使用奥曲肽(1a，A级)(3)优先选择VBL

作为内镜治疗方法(1a，A级)(4)上述措施取得令人满意的止血效果后，依据当地医疗条件，有急性出血的ChildB级或Child评分＜14分的ChildC级患者应尽早行TIPSS(急性静脉曲张出血后72h内)(1b，B级)(5)不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化性溃疡(1b，B级)无法控制的急性出血(1)如果出血难以控制，可使用三腔二囊管压迫止血，直至内镜治疗、TIPSS或者手术治疗。后期治疗方法的选择应根据当地医疗条件及专科医生意见而决定(1b，B级)(2)应寻求专科医生协助并转至专科医院。无法行TIPSS的医院应将患者安全转至具备24h内紧急行TIPSS的医院(2a，B级)肝硬化静脉曲张出血的二级预防VBL是否应该与NSBB联合使用?(1)推荐NSBB(普萘洛尔或纳多洛尔)+VBL

联合治疗作为二级预防(1a，A级)(2)结合患者意愿及临床判断，选择

NSBB或VBL单一治疗作为二级预防(1a，B级)(3)卡维地洛可作为普萘洛尔和纳多洛尔的替代选择药物(1b，B级)(4)NSBB单药时，无需再行内镜，除非伴有临床指征(1a，A级)(5)患者不能耐受NSBB或伴有禁忌证时，应使用VBL单一治疗，以消除曲张静脉VBL最佳方案(1)每隔2～4周行VBL治疗，直到曲张静脉被消除(1b，B级)(2)成功消除曲张静脉后，患者应分别在3、6个月后复查内镜。对于所有复发的曲张静脉，应立即行VBL，直至曲张静脉被消除(1b，B级)(3)不推荐使用质子泵抑制剂，除非伴有消化系疾病(1b，B级)TIPSS指证(1)VBL和NSBB联合治疗(或因不能耐受联合治疗，或伴有禁忌证而行VBL或NSBB单一治疗)的患者发生再出血，应行TIPSS，也应遵从患者的意愿，选择TIPSS。TIPSS支架类型应考虑聚四氟乙烯覆膜支架(1a，A级)(2)如果ChildA级或B级的患者无法行TIPSS，那么可根据当地医疗条件给予外科分流术(1b，B级)急性胃静脉曲张出血的治疗胃食管静脉曲张出血最佳治疗方案(1)胃-食管静脉曲张(gastroesophagealvarices，GOV)－1:应遵从食管静脉曲张治疗策略(2b，B级)(2)GOV-2和孤立性胃静脉曲张(isolatedgastricvarices，IGV):早期内镜黏合胶注射术(1a，A级);凝血酶(4，C级)(3)根据当地医疗条件及临床判断，可考虑行TIPSS(3a，B级)出血控制失败后(1)GOV和IGV-1患者可行球囊压迫止血，直至其他标准治疗(2b，B级)(2)条件允许的话，建议紧急TIPSS

治疗(3a，B级)(3)如果TIPSS术不可行(如门静脉血栓)，那么可根据当地医疗条件，行逆行性经静脉球囊栓塞术(balloon-occludedretro-gradetransvenousobliteration，B-RTO)或外科分流术(3a，B级)预防胃静脉曲张再出血的治疗方案(1)GOV-1患者应被归入VBL监察项目(2b，B级)(2)内镜下黏合胶注射术可用于治疗GOV-2和IGV(2b，B级)目前，最佳内镜随访策略尚不清楚，也可考虑使用凝血酶(4，C级)(3)根据患者意愿及临床判断