重症医学之抗菌药物使用及感染控制

抗菌药物使用及感染控制AntimicrobialuseandInfectioncontrol内容content一.抗菌药物合理使用的原则

(Principlesofappropriateantimicrobialuse)二.ICU常见感染(commoninfectioninICU)-

医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）、呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)等三.

感染的预防与控制（Preventionandcontrolofnosocomialinfection）Questiontoconsider如何在临床工作中对危重病人的感染进行预防？（例如一个急性化脓性胆管炎患者已经休克，需要急诊手术现送入手术室该如何处理更好？）Howdoyouprotectthecriticallyillpatientsfromtheinfection?一、抗菌药物合理使用的原则

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse尽早开始经验性抗菌治疗(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降阶梯”治疗策略(De–esclationstrategy)运用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要时联合用药(

Combinationtherapy)确保药物渗透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)尽早-When？社区获得性肺炎Community-acquiredpneumonia开始经验性抗菌治疗时间应短于4h

Startempiricantimicrobialtherapywithinfourhours

严重脓毒症和脓毒症休克severesepsis/septicshock应在临床诊断后1h内开始经验性抗菌治疗

Administrationofeffectiveintravenousantimicrobialswithinthefirsthour抗菌药物合理使用的原则

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse尽早开始经验性抗菌治疗(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降阶梯”治疗策略(De–esclationstrategy)运用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要时联合用药(

Combinationtherapy)确保药物渗透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)“降阶梯”治疗策略

De–esclationstrategy初始经验性治疗通常覆盖前3～4位主要病原菌,转为靶向治疗即可大大减少联合用药的种类,谓之“降阶梯”(de-esclation)Initialempirictherapyincludeoneormoredrugsthathaveactivityagainstalllikelypathogens,andshouldbereassesseddailyforpotentialde-escalation初始治疗正确最重要！Adequateinitialtherapyassociatedwithimprovedoutcome!病原学结果出来后再次病情评价：革兰氏阴性杆菌：肠杆菌科、糖非发酵菌等革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌等真菌：白念、非白念、曲霉菌等病毒：流感（H7N9、H5N1、SARS）

经验性治疗向靶向治疗的转换BroadNarrow抗菌药物合理使用的原则

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse尽早开始经验性抗菌治疗(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降阶梯”治疗策略(De–esclationstrategy)运用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要时联合用药(

Combinationtherapy)确保药物渗透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)PK/PDPK/PD:是抗感染药理国际学会（ISAP）定义的用于抗感染药物的专用术语药代动力学(pharmacokinetics,PK)机体对药物产生的处置作用:包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程药效学(pharmacodynamics,PD)药物对机体产生的生物效应:包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应PK参数:血药峰浓度（maximumconcentration,Cmax）:药物吸收过程中的最大浓度血药浓度-时间曲线下面积（

areaunderthecurve,AUC）:描述吸收到体内药物的总量半衰期(halflife，T1/2)等PD参数:最小抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration,MIC）等PK/PD理论药动学/药效学是什么？

PK：体内动态PD：抗菌活性戸塚恭一：诊断和治疗，90(12)，2147(2002)福冈隆：感染症，32(3)，97(2002)PD：抗菌活性

T>MIC,

AUC/MIC,

Cmax/MICCmax、

AUC、

T1/2MICPK与PD

ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC14抗生素疗效的PK/PD参数时间依赖型

血药浓度高于MIC的时间

TimeaboveMIC%T>MIC浓度依赖型峰值浓度(Cmax)/MICAUC/MIC(AUIC)具时间与浓度依赖性双重特征主要是时间依赖性且PAE较长的抗菌药物

抗生素后效应（postantibioticeffectPAE）:细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后细菌生长仍受到持续抑制的效应

PK/PD评价指标是

AUC/MIC

ClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7时间依赖型(短PAE)（T>MIC）时间依赖型(长PAE)AUC/MIC青霉素、头孢菌素类、克林霉素、噁唑烷酮类(利奈唑胺)

糖肽类、大环内酯类、碳青霉烯类、链阳菌素、唑类等浓度依赖型Cmax/MICAUC/MIC

氨基糖苷类

氟喹诺酮类两性霉素B、甲硝唑PK/PDparametersScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的

TimeaboveMIC（%T>MIC）抗生素B／A（%）

碳青霉烯类

头孢类

青霉素类30-40%50-60%50-60%

B/A(%)

B:TimeaboveMIC时间A:给药间隔时间

A

给药间隔时间

B

TimeAboveMIC血中浓度MIC时间B/A

＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如4h/8h=50%AB血中浓度MIC时间增加给药次数3次/天→4次/天6，8,12hB/A

＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如4h

/6h=67%AB血中浓度MIC时间增加每次剂量2g/次→3g/次B/A

＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如6h/8h=75%B/A

＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如B1:4h/8h=50%,B2:5h

/8h=62%

AB1血中浓度MIC时间选MIC值低的药B2B2B1血中浓度MIC时间延长点滴时间由1h→3hB/A

＝TimeaboveMIC与给药间隔时间比值如B1:4h/8h=50%,

B2:6h

/

8h=75%A增加给药次数

Increaseddosingfrequency使每次给药量更多

Higherdose选择抗菌活性最强的抗菌

Choosemostpotentwithintheclass延长点滴时间

Increaseddurationofinfusion为了使T>MIC最大化

Jpn.J.Antibiotics58:159-167,2005

Jpn.J.Antibiotics58(3):359-367,2005抗菌药物合理使用的原则

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse尽早开始经验性抗菌治疗(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降阶梯”治疗策略(De–esclationstrategy)运用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要时联合用药(

Combinationtherapy)确保药物渗透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)粒缺严重脓毒症患者、MDR(不动、绿脓杆菌）患者建议联合用药绿脓杆菌菌血症并呼吸衰竭患者建议广谱B内酰胺类和氨基糖苷或氟喹诺酮类对于产生物被膜的细菌建议联合使用阿奇霉素以促进药物穿透被膜ATS2005年医院获得性肺炎新指南明确指出,确当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14d～21d缩短至7d,只要病原菌不是耐药菌如非发酵菌（尤其是铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌）抗菌药物合理使用的原则

PrinciplesofAppropriateAntimicrobialUse尽早开始经验性抗菌治疗(Initialempiricanti-microbialtherapyassoonaspossible)“降阶梯”治疗策略(De–esclationstrategy)运用PK/PD原理(Useof

PK/PD

theory)必要时联合用药(

Combinationtherapy)确保药物渗透到感染部位(Penetrateinadequateconcentrationsintotissues)确保药物渗透到感染部位

万古霉素：血中浓度高，肺泡上皮衬液浓度低力奈唑胺：肺泡上皮衬液浓度高，血中浓度低对于导管相关血流感染，万古霉素更有效对于医院获得性肺炎，力奈唑胺更有效易透过血脑屏障：哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑类等透过有炎症的血脑屏障的抗生素：苄西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、美罗培南、头孢噻肟钠、阿米卡星、克林霉素、

万古霉素等在胆道中浓度比较高：二代头孢:头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头孢替安、头孢美唑等三代头孢：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶等Clinicalcase哌拉西林/他唑巴坦方案：4.5g+NS50mlivpumpQ6h20ml/hr经十天治疗停呼吸机，但痰多粘稠，较难咳出，后续痰培养示：铜绿假单胞菌（广泛耐药，XDR

）将哌拉西林/他唑巴坦改用碳氢酶烯类--美罗培南1.0g+NS50mlivpumpQ8h20ml/hr两周，痰量明显减少，复查痰培养示无致病菌生长，拔除气管导管转出ICU二、ICU常见的感染-肺炎社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia,CAP）医院获得性肺炎（hospitalacquiredPneumonia,HAP）健康护理相关肺炎(HealthCareAssociatedPneumonia,HCAP)呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumoniaVAP）：HAP的特殊类型HAPDefinitionsHAP：Arises48hoursormoreafterhospitaladmissionIsnotincubatingattimeofadmissionHCAP:Ariseswithin90daysofhavingbeenadmittedtoacutecarefacility﹠patientshasresidedinnursinghomeVAP:Arises48hoursormoreafterendotrachealintubation

VAP：HAP的特殊类型，是机械气的通主要并发症之一VAP:机械通气至少48h以上,且X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶,除外肺不张、肺水肿、胸腔积液等,同时至少具备以下条件中的2项。VAP的诊断标准

VAP的诊断标准1)发热、体温≥37.5℃或较机械通气前体温升高1℃以上;2)外周血白细胞≥10.0×109/L或≤4.0×109/L;3)出现脓性气道分泌物或分泌物较前增多;4)下呼吸道分泌物培养出新的致病菌重症社区肺炎诊断标准次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶、段浸润意识障碍/定向障碍尿毒症BUN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3低体温（中心）<36℃低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气

IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)CAP常见病原体最常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等经验治疗应涵盖以上病原体HAP住院时间与感染致病菌的构成早发性HAP:住院<5天获得的感染;

致病菌主要为:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌和厌氧菌（与CAP相仿）迟发性HAP:住院≧5天获得的感染.

致病菌:肠杆菌属、沙雷杆菌属、产ESBL细菌、铜绿假单孢菌、不动杆菌、MRSA、肠球菌和真菌等。早期中期晚期012345101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯，大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌插管天数

早发VAP迟发VAP医院内肺炎病原体HAPVAP、HCAP初始经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素）可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAG-

肠杆菌(敏感)

肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可能病原体MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌ESBL(+)

不动杆菌属

嗜肺军团菌治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)

或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林/他唑巴坦/舒巴坦

±环丙沙星/左氧氟沙星或氨基糖苷类

±利奈唑胺或万古霉素HAP、VAP、HCAP初始经验性抗生素治疗

（晚发、MDR危险因素）

ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416MRSA导管相关性感染

(Catheterrelatedinfection,CRI)在重症患者的血行感染中，有80%被认为是与导管相关的CRI的诊断：1.有导管置管史；沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致2.临床上有发热伴/不伴寒战，体温＞38℃；局部有压痛，无其他原因可解释

3.临床上除外其他部位的感染；4.导管尖端培养阳性；导管尖端培养方法应取导管尖端5cm,在血平板表面往返滚动十次，细菌菌数≥15CFU/平板即为阳性；5.拔管后，患者体温恢复正常主要与使用中心静脉导管（Centralvenouscatheter-CVC）有关常见的血管内导管相关性感染（囊）加强MDR细菌院感控制至关重要治疗困难！重在控制！1、工作人员管理

①.工作服，②.口罩，③.鞋套或更鞋，④.工作帽，⑤.手套，⑥.手卫生，⑦.人员数量等最需要注意是洗手!ICU中应问:你洗手了吗?在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均需洗手，严格执行无菌操作。三、感染的预防与控制（Preventionandcontrolofnosocomialinfection）手卫生的重要性内外夹攻大力丸！超级细菌-预防措施英国推荐使用的短袖蓝大褂裸露出肘部以下的皮肤”，避免病菌通过衣服传染给其他人还禁止打领带、戴各种珠宝首饰，这一切只是为了防止致命的“超级细菌”传播。医生要露出前手臂工作服2、病人管理应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间（负压病房）对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识

接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房重视病人的口腔护理

3、气道管理注意气道管理的每个细节纤支镜的清洗与消毒吸痰的管理，密闭式吸痰气管插管或切开尽