护理文书要求与评价细则解释

安徽省护理文书书写要求与评价细则解释2017年全省三级医院护理文书督查情况反馈安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书质量评价细则解释主要内容2017年11月10-14日应安徽省卫计委相关工作要求，抽查全省43家三级医院病历书写质量，护理病历采用随机抽样原则，每个医院抽查5分病历，共抽查213份。督查体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单、收费情况、其他共6个方面。全省三级医院护理文书督查情况参与督查的人员:• 安医一附院：汤玉霞• 安徽省二院：汪海燕• 合肥市一院：余梅• 安徽省立医院：程恩荷全省43家三级医院护理文书督查情况共性问题：1、归档的护理文书表格各家医院不一致。2、体温单、医嘱单未统一使用质控中心规定格式。围手术记录单使用不统一。3、体温单表达内容较多，各家医院不一致，在传统的表达内容的基础上增加了氧饱和度、血糖、宣教等。全省43家三级医院护理文书督查情况共性问题：4、长期、临时医嘱单,医生、护士有手写签名、有电子签名，也有两种方式都有。5、临时医嘱：医生同一时间下多组医嘱，执行者签同一时间，或者是上下签，中间打点；有漏签名及执行时间。全省43家三级医院护理文书督查情况共性问题：6、护理评估记录单各家医院评估的内容详略不一，评估内容存在缺项、不真实、联系人无姓名，联系人是患者本人、无入院原因、入院原因不确切。7.主要护理问题无护理计划，或有计划但针对性不强，甚至无针对性；护理措施中缺少针对性的专科护理核心内容。8、护理风险评分结果与病情不符；定期评估与规范要求不符。全省43家三级医院护理文书督查情况共性问题：9、护理记录单记录重点不突出，缺少连贯性；主观描述多，记录生命体征等客观数据少。10、输血仅有主观描述，无输血前、中、后生命体征的记录。11、围手术期护理记录单术后观察重点显现不出来，如切口渗血、疼痛、引流液的观察记录不细致甚至无，有的仅

记录一次即转外科护理记录单。1119788836648020406080100120213份病历中的问题数213份病历中的问题数体温单中问题反馈• 楣栏：缺项、涂改；• 入院时间表示不规范、新生儿入室无时间（5份）• 14:00之前入院，当日未记录排便（5份）• 体温单1周无1次血压记录（7份）66份病历分布在19个医院体温单中问题反馈体温绘制方面的问题：1、外出太多、未按要求补测体温；2、发热病人连续几天写外出或拒测(3人次）；3、体温≥38.5℃，有降温措施无降温体温（2人次）；4、降温体温用“X”表示，不规范；5、术后三天体温频次不够（5份）6、体温单“呼吸”“脉搏”黑白打印出来全是

“●”（5份）体温单中问题反馈疼痛评分绘制存在问题①

无疼痛评分②

疼痛评分时有时无③疼痛表示不正确：

用“◎”、

“△”表示④疼痛评分之间未用蓝线相连体温单中问题反馈1. 引流液、四肢血压缺少单位，如“ml”、“mmHg”；2.漏记尿量、出入量；3.

外出未按要求补记大便；新生儿住院5天未记大便4.栏目中随意增加项目体温单中问题反馈大便表述与规范不一致：人工肛门用“☆”表示；大便失禁用“※”表示规范上是用“*”来表示医嘱单中问题反馈• 未按规范要求使用新的医嘱单（5家医院25份，其中无核对人签名一栏有2家医院10份）• 转床后床位未按要求处理；• 时间未采用24小时制；• 长期医嘱停止，无执行者签名及执行时间；• 医嘱执行时间与要求不符；• 长期医嘱核对人未签名；（1家医院5份）。医嘱单中问题反馈

临时医嘱签字不全；漏签名；签名十分潦草9份

有1份病历9条医嘱未执行，未注明情况。

皮试医嘱未双签名（2份）；

输血单未双签名（

2份）；

特殊用药，如去甲肾上腺素执行时间写“续瓶；

临时医嘱执行时间为处理医嘱时间，非实际执行时间（5份）。医嘱单中问题反馈

出院医嘱未签名-10份

出院带药无执行时间、执行者签名-5份

外用药无执行时间、执行人签名-5份

既有电子签名又有手工签名；

除常规签名外，文本下方有独立医生、护士签名--5份）医嘱单中问题反馈

医嘱开：明日出院，且无执行者签名及执行时间--2份；

头天医嘱：XX药术前半小时，第二天执行时，仅签时间，无日期；缩宫素注射液60u（m）术中用，无执行时间及签名；

特殊用药：托拉塞米5mg(V)，输蛋白后半小时用，未签名及时间；

临时医嘱护士签执行时间，姓名打“点”--不规范；

临时医嘱停用，仅写“DC”，无医生签名；护理评估单中问题反馈

无患者入院护理评估单--4份；入院评估单无护理计划一栏4份；

缺项5份，未涉及部分，未画斜杠-10份；

联系人无姓名8份；联系人是患者本人2份；

联系地址：太笼统，如×

×县；

无入院原因或入院原因不完整：如，发现心脏杂音入院；

医护诊断不一致，医生写“晚孕”，护士写“中孕”；

入院诊断英文缩写“LPNP”

责任护士未签名4份；护理评估单中问题反馈评估不准确：• 1.5岁儿童写“学生”不恰当• 血尿入院，评估小便勾正常；• 皮肤溃疡，评估勾“水肿”；• 再生障碍性贫血及血红蛋白7g/L,

--皮肤一栏勾正常；护理评估单中问题反馈风险评估中存在的问题：

无四项评分的原始记录单---3

份

Braden评分、Morse评分不准确，与病情不符；

疼痛评估用“有”“无”来表示，未见评分；

Braden评分17-24分，

Morse评分＜45分仍定期评分--（2份）护理评估单中问题反馈有问题，无计划：

发热、咳嗽、四肢腹部褐色皮疹、疼痛、焦虑无相应计划

有高血压、高血脂、便秘、尿潴留、尿少、恶心呕吐、高危跌倒评分无相应护理计划

急性肠炎入院，入院血压98/57mmHg无相应护理计划2份；

每天睡眠2-3小时、饮酒护理计划无体现

护理计划或措施简单未体现专科特点护理评估单中问题反馈护理计划无针对性：12份

ADL评分＜60分，计划---指导养成良好的生活习惯；或提高患者自理能力（不恰当）

头部外伤，计划---观察头部外伤情况；

评估恐惧，计划写减轻焦虑

护理常规写到护理计划内

如--腰部疼痛，活动受限，右下肢放射痛--护理计划：指导腰肌功能锻炼，与病情不符护理记录单中问题反馈多处缺项，页码不正确；签名潦草内容不全，重点不突出，记录缺少连贯性：

主观描述过多，缺少客观数据；少生命体征记录7份；其中少体温最多-12份，3天护理记录无一次体温；

入院血压98/50mmHg及150/100mmHg，有护理计划：监测血压，记录中未见到监测记录；

血糖监测遗漏多次，护理记录未记录原因；

腰穿术前无宣教，术后无观察记录。护理记录单中问题反馈护理计划与措施脱节：• “双下肢水肿”有观察双下肢水肿消退情况，但在护理记录中未见到相关观察记录；• 观察咳嗽咳痰、心慌胸闷、出血、体温、血压、疼痛等计划，但在护理记录单中没有体现；护理记录单中问题反馈

有病情变化，无相应效果追踪记录；

记录中没有体现专科护理的同质化：一份病历的记录前后不一致，如，“每次挤奶不少于30分钟”、“协助挤奶20分钟（多次）”；

术后记录引流管名称不明确（各引流管）。护理记录单中问题反馈围手术期护理记录内容不全，重点不突出：• 术后记录仅有切口，有时仅记录一次；• 引流液量及性状记录少。观察重点不明，未记录专科观察重点，观察及处置内容空，无生命体征记录-（3份）• 开胸手术前术后均无客观生命体征等记录，出血量无动态量化记录（4份）• 胸腔引流置管术后，护理记录无生命体征，无相应管道滑脱风险评估及措施；发生脱管后缺护理部追踪评价、签名。• 肛周脓肿切开引流，疼痛难忍，医嘱予止痛对症处理--未写清具体用药；护理记录单中的问题反馈记录不及时，回顾性记录：血糖记录单：；三餐血糖，全是一人签字；有问题有措施，无结果记录：①患者2次出现低血糖表现，口服GS处理，处理后血糖及相关健康教育未见记录；②患者6天未解大便，仅有健康教育措施，无结果观察；③上一班交待观察子宫复原及阴道流血情况，下一班护理记录未提及；④特殊用药无相关护理记录（低分子肝素、白蛋白等）2份；特殊治疗护理记录无体现（导尿）护理记录单中问题反馈危重护理记录单：

持续心电监护记录频次不够；心电监护HR记录在P栏内；或有相关数值记录，但是否是窦性心律，律齐不齐，几张护理记录单没有一句描述。

生命体征记录不完善（少T，R最多）；神志瞳孔等记录频次不够；

缺晨晚间护理、皮肤、体位、护理指导等记录；

有压疮风险，无相应护理措施记录。2017年全省三级医院护理文书督查情况安徽省护理文书书写要求安徽省护理文书质量评价细则解释主要内容护理文书书写的基本要求• 客观、真实、准确、及时、完整• 使用蓝黑墨水笔，记录者签全名•实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。护理文书书写的基本要求• 文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号正确，用医学术语• 出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正护理文书书写的基本要求• 不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹•病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟，如：301.体温单• 新人院患者每天测量T、P、R2次(7：00，15：00)，连续3天，体温正常的患者每天测量T、P、R1次(15：00)• 体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7：00，

15:00，19：00)；体温单

体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3：00可以不测）

体温降至38.5℃以下者，每日测3次T、P、R

，恢复正常3天后改为每日1次

体温≥38.5℃及以上者须行物理或药物降温1.体温单

物理降温或药物降温半小时后，测降温体温，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连

降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录

体温不升，低于35℃者，在34℃-35℃之间用蓝水笔写“不升”（生命体征观察单在35℃线处用蓝水笔写“不升”）1.体温单•患者外出、拒测等原因未测体温时，在35℃下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连• 每天最多写2次外出(7:00，15:00)，临时外出回病房后一定要补测体温、大便外出患者：原则上护士不能同意患者外出，发现病人不在要立即电话通知家属，催促患者尽快回院，并报告医生，详细记录并交班；回病房时再次宣教并记录MEWS

预警评分系统用五个生命表征来评定病人情况• 体温• 意识水平• 收缩压• 心率• 呼吸率，一二

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NRS<4分：bid1.体温单疼痛评估时机：2.癌痛及慢性疼痛：所有住院患者均进行疼痛评分:①评分≤3分：每日评分1次②评分>3分,每日评分2次,有镇痛措施者建立疼痛评估记录单,

并将评分记录在体温单上1.体温单•疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，两次疼痛评分之间用蓝线相连•中重度疼痛镇痛处理后（镇痛药静脉15min后、皮下30min后、口服1h后）处理后首次复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连2.医嘱单• 医嘱的执行应准确、及时、无误，并在有效时间内完成（临时医嘱的特殊用药30分钟内执行）• 医嘱执行记录需客观、真实、原始，执行人应签全名和执行时间• 医嘱须经两人核对、签名方可执行2.医嘱单• 一般情况下，护士不得执行口头医嘱• 医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行• 抢救结束后，医师应即刻据实补记（6小时内）2.医嘱单•长期医嘱单内容包括楣栏、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名•临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名• 输血医嘱、药物皮试均需2人签名3.住院患者入院评估单• 要求：项目齐全，评估准确• 联系人不能是病人本人• 联系地址详细• 入院原因完整• 入院诊断与医生一致，不能用英文缩写• 最好包括四项评分• 有问题必须有护理计划4.住院患者护理记录单• 入院有重要护理问题，有护理计划，一定要有护理记录• 按PIO公式记录，记录要有连贯性，重点突出• 有病情变化随时记录，主要记录客观指标，少描述（但重要的病情还是要记录的）5.围手术期护理记录单• 建议：全省使用统一表单• 术后观察重点要突出（血压、切口、引流量、颜色、性状、疼痛等），动态、连贯• 各种管道情况：如，镇痛泵、导尿管、引流管等何时拔除应有记录危重患者护理记录单--出入液量记录

入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。

为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。

固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录危重患者护理记录单-出入液量记录

出量包括患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等

对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量

自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录危重患者护理记录单-出入液量的统计• 每日需小计、总计各一次• 小夜班于19：00小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）• 大夜班于次日晨7：00总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线）病危患者者的出入量每日要转记到体温单上住院患者护理记录的相关