部分房屋建筑和市政基础设施工程联合验收申请材料及表单、过程表单、流程图

城镇污水排入排水管网许可证（副本）排水户名称法定代表人营业执照注册号详细地址排水户类型列入重点排污单位名录（是/否）许可证编号有效期：许可内容排污水口编号连接管位置排水去向（路名）排水量（m³/日）污水最终去向主要污染物项目及排放标准（mg/L）：备注1、排水户雨水排放口设置情况；2、对于列入重点排污单位名录的排水户，注明安装的主要水污染物排放自动监测设备情况。（按实际需要打印）发证机关（章）年月日持证说明1、《城镇污水排入排水管网许可证》是排水户向城镇排水设施排放污水许可的凭证。2、此证书只限本排水户使用，不得伪造、涂改、出借和转让。3、排水户应当按照“许可内容”（包括排水口数量和位置、排水量、排放的主要污染物种类和浓度等）排放污水。排水户的“许可内容”发生变化的，排水户应当向所在地城镇排水主管部门重新申领《城镇污水排入排水管网许可证》。4、排水户名称、法定代表人等变化的，应当在工商登记变更后30日内到原发证机关办理变更。5、排水户应当在有效期届满30日前，向发证机关提出延续申请。逾期未申请延续的，《城镇污水排入排水管网许可证》有效期满后自动失效。

附表A.16燃气工程质量验收记录燃气工程质量验收记录单位工程名称施工单位主要工程量：一、中压部分：二、低压部分：序号分部（分项）工程名称质量控制资料观感检查1埋地管道沟槽£齐全£基本齐全£不齐全£好£一般£差2埋地管道安装£齐全£基本齐全£不齐全£好£一般£差3埋地管回填£齐全£基本齐全£不齐全£好£一般£差4立管及架空管安装£齐全£基本齐全£不齐全£好£一般£差5设备、管件安装£齐全£基本齐全£不齐全£好£一般£差6其他施工单位验收意见：项目经理（签字）：年月日监理单位验收意见：项目经理（签字）：年月日设计单位验收意见：项目经理（签字）：年月日建设单位验收意见：项目经理（签字）：年月日附表A.17供热管网工程竣工交接书供热管网工程竣工交接书项目：装置：工号：单位工程名称：交接日期：年月日工程内容：交接事项说明：工程质量鉴定意见：参加人员及人员签字建设单位设计单位施工单位监理单位

附表A.18光纤到户通信设施工程竣工验收备案表光纤到户通信设施工程竣工验收备案表湖北通信工程质量监督中心：工程已组织竣工验收，现将工程验收情况概述如下：工程名称工程地点开工日期竣工日期监督申报号质监中心填写单位负责人联系电话建设单位（加盖公章）设计单位（加盖公章）施工单位（加盖公章）监理单位（加盖公章）备案材料清单竣工资料（主要内容包含：工程说明，安装工程量，设备、器材明细表，竣工图纸，测试记录，工程变更、检查记录及施工过程中的洽商记录，随工验收记录、隐蔽工程签证、工程决算，及建设方、设计、施工、监理、工程验收等单位分别签署的质量合格文件和终验验收原始文件等。）（）光纤到户通信设施工程工程验收表（）平等接入服务承诺书（）建设单位与通信工程施工单位签订合同复印件（）年月日备案意见（公章）备案管理部门负责人经办人日期

附表A.19有线电视专属网络工程竣工验收登记表有线电视专属网络工程竣工验收登记表湖北省新闻出版广电监管中心：工程已组织竣工验收，现将工程验收情况概述如下：工程名称工程地点开工日期竣工日期监督申报号单位负责人联系电话建设单位（加盖公章）设计单位（加盖公章）施工单位（加盖公章）监理单位（加盖公章）备案材料清单竣工资料（主要内容包含：工程说明，安装工程量，设备、器材明细表，竣工图纸，测试记录，工程变更、检查记录及施工过程中的洽商记录，随工验收记录、隐蔽工程签证、工程决算，及建设方、设计、施工、监理、工程验收等单位分别签署的质量合格文件和终验验收原始文件等。）（）（2）有线电视专属网络工程验收表（）（3）有线电视专属网络业务接入服务承诺书（）（4）建设单位与工程施工单位签订合同复印件（）年月日登记意见（公章）登记管理部门负责人经办人日期

附表A.20特种设备使用登记证特种设备使用登记证编号：按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，依据特种设备安全技术规范要求，予以使用登记。使用单位名称：设备使用地点：设备种类： 设备类别：设备品种： 单位内部编号：设备代码： 产品编号：登记机关：登记日期：年月日依据安全技术规范的要求，应当在定期检验确定的有效期和技术参数范围内使用。

附表A.21规划红线内道路验收记录规划红线内道路验收记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位验收内容验收情况1、现场验收情况2、相关资料文件3、其它验收意见建设单位（章）项目负责人年月日设计单位（章）项目负责人年月日监理单位（章）项目负责人年月日施工单位（章）项目负责人年月日

附表A.22建筑节能分部工程竣工验收信息表建筑节能分部工程竣工验收信息表填表日期：年月日建设项目名称建筑面积(含地下)建筑类型居住□公共□单位工程名称项目开工日期年月结构项目竣工日期年月层次建设单位施工单位监理单位设计单位施工图审查机构工程地址联系人联系方式执行建筑节能设计标准建筑节能设计标准65%□建筑节能设计标准50%□主要节能措施外墙保温形式保温材料种类实际厚度（mm）砌筑砂浆种类幕墙使用材料保温材料种类屋面保温材料种类实际厚度（mm）外窗窗框型材窗玻璃材料窗玻璃构造和厚度（mm）气密性等级楼地面保温材料种类实际厚度（mm）架空楼板保温材料种类实际厚度（mm）可再生能源应用型式应用面积（㎡）装机容量（MW）墙材选用外墙材料种类干密度及强度实际厚度（mm）内墙材料种类干密度及强度实际厚度（mm）预拌砼用量（m³）预拌砂浆用量（吨）绿色建筑标识一星□二星□三星□否□绿色建筑认定是□否□验收单位意见建设单位（盖章）：项目负责人：年月日施工单位（盖章）：项目经理：年月日监理单位（盖章）：总监理工程师：年月日设计单位（盖章）：项目负责人：年月日附表A.23充电桩验收记录充电桩验收记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位验收内容验收情况1、充电桩区域、外观、型号2、充电桩数量3、充电桩接地保护措施4、相关资料文件5、其他验收意见建设单位（章）项目负责人年月日设计单位（章）项目负责人年月日监理单位（章）项目负责人年月日施工单位（章）项目负责人年月日

附表A.24停车场（含非机动车）验收记录停车场（含非机动车）验收记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位建筑面积£地面停车场m2£地下停车场m2£地上立体停车库m2£非机动车停车场m2£其他m2验收内容验收情况1、车位类型、数量、尺寸2、非机动车停车场设置区域、大小、数量3、停车场（含非机动车）标识4、停车场（含非机动车）出入口设置5、相关资料文件6、其它验收意见建设单位（章）项目负责人年月日设计单位（章）项目负责人年月日监理单位（章）项目负责人年月日施工单位（章）项目负责人年月日附表A.25快递箱（柜）验收记录快递箱（柜）验收记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位验收内容验收情况1、快递箱（柜）设置区域2、快递箱（柜）设置数量3、相关资料文件4、其他验收意见建设单位（章）项目负责人年月日设计单位（章）项目负责人年月日监理单位（章）项目负责人年月日施工单位（章）项目负责人年月日

附表A.26无障碍设施（含适老化）验收记录无障碍设施（含适老化）验收记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位验收内容验收情况1、建筑入口、入口平台及门（建筑入口、入口平台）2、水平及垂直交通（候梯厅及电梯轿厢）3、其他公共场所，如：公共厕所等（公共走道）4、适老化设施5、相关资料文件6、其它验收意见建设单位（章）项目负责人年月日设计单位（章）项目负责人年月日监理单位（章）项目负责人年月日施工单位（章）项目负责人年月日

附表A.27环卫设施验收记录环卫设施验收记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位验收内容验收情况1、环卫设施设置区域2、环卫设施收纳容量3、日常维护措施4、相关资料文件5、其他验收意见建设单位（章）项目负责人年月日设计单位（章）项目负责人年月日监理单位（章）项目负责人年月日施工单位（章）项目负责人年月日

附表A.28雨污分流验收记录雨污分流验收记录工程名称建设单位设计单位监理单位施工单位验收内容验收情况1、管道、回填土等原材料2、建筑雨污分流排水系统3、规划红线范围内雨污分流排水系统4、雨污分流功能性测试5、相关资料文件6、其它验收意见建设单位（章）项目负责人年月日设计单位（章）项目负责人年月日监理单位（章）项目负责人年月日施工单位（章）项目负责人年月日

附表A.29竣工结算备案表建设工程竣工结算备案表施工许可证号

备案时间备案联系人联系人手机号工程名称建设单位组织机构代码证施工单位组织机构代码证投资性质计价方式结构类型结算总结（万元）建筑面积单体个数工程建设工期开工时间竣工时间分部（分项）工程设计特征及主要材料描述地基处理与基础型式内墙外墙墙体材料（含保温）门、窗屋面防水给排水强电弱电消防通风空调电梯（品牌、数量）燃气管道小区配套工程造价（万元）道路给水（含泵房）园林绿化排水（含化粪池）围墙与大门供电（含配电房）备案机构及审查意见（备案专用章）附表A.30建设工程竣工验收报告建设工程竣工验收报告工程名称：建设单位：项目负责人（签名）：年月日工程名称工程地址工程规模万元结构形式工程类别建筑面积及结构层次建筑面积m2；地上层；地下层（其中人防地下室m2）勘察单位设计单位施工单位监理单位报建日期年月日开工日期年月日竣工验收日期年月日工程概况及完成设计与合同约定内容情况建设单位执行基本建设程序情况对工程勘察、设计、施工、监理、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价竣工验收程序、内容及组织形式单位工程竣工验收结论意见竣工验收意见勘察单位项目负责人：（公章）年月日设计单位项目负责人：（公章）年月日竣工验收意见施工单位项目经理：（公章）年月日监理单位项目负责人：（公章）年月日建设单位项目负责人：（公章）年月日

附表A.31质监机构反馈单质量监督机构反馈单编号：主办部门：（建设单位名称）于年月日组织参建五方责任主体对（项目名称及单位工程名称）进行了工程质量竣工验收，验收组织形式和程序符合相关规定，工程质量五方责任主体意见一致，均同意质量竣工验收。XXX质量监督机构年月日

附表A.32园林绿化工程竣工验收报告园林绿化工程竣工验收报告工程名称：建设单位：

工程名称工程地址建设单位建设面积勘察单位工程总造价设计单位工程性质施工单位质量监督单位监理单位竣工验收日期开工日期工程完成设计与合同所约定内容情况验收组织形式验收组织成员情况专业成员名单园林绿化工程园林建筑与小品工程水电安装工程工程档案及有关文件资料审查验收组长：工程竣工验收情况项目名称验收结论验收记录观感质量验收绿化工程栽植基础工程共核查，其中符合要求项。共核查，其中符合要求项。栽植工程养护园路与广场铺装工程假山、叠石、置石工程园林理水工程园林设施安装工程档案及有关文件资料应具备项，实际有项。参建各方竣工验收意见建设单位（公章）项目负责人：勘察单位（公章）勘察负责人：设计单位（公章）设计负责人：施工单位（公章）技术负责人：监理单位（公章）总监理工程师：竣工验收程序工程竣工验收组验收意见建设单位执行基本建设程序情况：对工程勘察、设计、施工监理等方面的评价：对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价：参加验收人员签字：

附录B房屋建筑和市政基础设施工程联合验收过程表单附录B.1联合验收意见告知单联合验收意见告知单项目名称项目编码联合验收程序□材料审查□补正审核□现场核验□现场复验联合验收意见□同意受理/验收合格□材料补正□现场整改□补正不通过/复验不合格材料补正/现场整改/补正不通过/复验不合格情况法律、法规、规章依据事项及要求（盖章）年月日经办人（会办部门）：联系电话：签收栏主办部门：联系电话：年月日

附录B.2联合验收受理决定书联合验收受理决定书项目名称项目编码事项□规划条件核实□建设工程消防验收（备案）□人防工程竣工验收备案□建设工程竣工档案验收受理决定□予以受理。（盖章）年月日经办人（审批服务综合窗口）：联系电话：签收栏申请单位签收人：联系电话：年月日

附录B.3联合验收一次性补正（整改）告知单联合验收一次性补正（整改）告知单项目名称项目编码补正（整改）告知类别□材料审查补正告知□现场核验整改告知法律、法规、规章依据补正（整改）事项及要求（盖章）年月日主办部门：联系电话：签收栏申请单位签收人：联系电话：年月日

附录B.4联合验收复查（复验）申请单联合验收复查（复验）申请单项目名称项目编码申请内容□材料复查□现场复验补证/整改情况（盖章）年月日申请