中高危患者全麻术中低血压防治策略模板

中高危患者全麻术中

低血压防治策略**医院***国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示：6月25日凌晨1时30分，他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片，杰克逊无法入睡；凌晨2时，穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉，无效；凌晨3时，穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定，无效；凌晨5时，穆里再次为杰克逊注射2mg氯羟安定，杰克逊仍睡不着；7时30分，杰克逊再次注射2mg咪唑安定，杰克逊仍醒着；10时40分，在“杰克逊再三要求”下，穆里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚，杰克逊最终入睡。10时50分，已经在杰克逊床边坐了10min的穆里离开，前往洗手间；11时,杰克逊停止了呼吸，穆里立即为其进行心脏复苏术，同时注射0.2mg安定类药拮抗剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时

6月25日杰克逊生命的最后11小时

1:30口服安定10mg，无法入睡

2:002mg氯羟基安定缓慢注射，无效

3:002mg咪唑安定注射，无效

5:002mg氯羟基安定注射，无效

7:30再次注射2mg咪唑安定，无效

10:40杰克逊“再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚25mg10:50穆里10分钟后离开杰克逊，前往洗手间

11:00杰克逊停止呼吸-穆里CPR-注射氟马西尼-死亡给我们的启示在这起事件中，穆里的思考出现了问题当杰克逊无法入睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作用的协同和叠加。我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果不好，麻醉医生给各种镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种药的问题。思考：面对中、高危患者低血压态度？

小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？纲要术中低血压目前低血压防治策略甲氧明药理作用及临床应用麻醉

全麻心脏抑制血管扩张．血压下降中枢抑制椎管内麻醉交感神经阻滞—血管扩张

迷走神经兴奋—心率不稳全麻＋腰硬联合诱导时血压过低*庄心良、曾因明主编《现代麻醉学》，人民卫生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.麻醉低血压！术中低血压定义：（IntraoperativeHypotension）是麻醉过程中最常见的并发症之一到目前为止至少有50种以上的标准（血压相对值，绝对值）SBP≤80mmHg或MBP≤55~60mmHg,，或SBP或MBP减少20~25%以上（最常用）ANESTHESIOLOGY2007;107:213–20全麻诱导后低血压的预测荟萃分析：4096例全身麻醉患者诱导期低血压影响因素Statisticallysignificantmultivariatepredictorsofhypotension0–10minafteranestheticinductionincluded:ASAIII-V,baselineMAP≤70mmHg,age≥50yr,theuseofpropofolforinductionofanesthesia,andincreasinginductiondosageoffentanyl.Anesthesia＆Analgesia,2005,101(03):622-628统计显示：全麻诱导后0~10min发生低血压受多因素影响：ASAIII-V；age≥50yr,；MAP≤70mmHg;丙泊酚；增加芬太尼剂量

全身麻醉诱导期低血压更多发生在诱导期，约为9%左右Reich等[1]对4096例择期全麻的患者调查，发现9%的患者于全麻诱导后0~10min发生严重的低血压，且在诱导后5~10min发生率更高（MAP减少大于40%或MAP<70mmHg）诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P<0.02）[1]特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外[2][1].ReichDL,HossainS,KrolM,al.Predictorsofhypotensionafterinductionofgeneralanesthesia[J].Anesthesia＆Analgesia,2005,101(03):622~628[2].陈序,孙宏颖,刘敬臣.七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察[J].微创医学,2008,3(5):530~531老年患者麻醉中低血压更常见老年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利尿过度，而至血容量不足，导致低血压。冠心病患者者冠心心病病患患者者围围术术期期循循环环动动力力学学的的管管理理原原则则：：维维持持心心肌肌氧氧的的供供需需平平衡衡，，避避免免加加重重心心肌肌缺缺血血心肌肌氧氧耗耗的的影影响响因因素素：：心心肌肌收收缩缩力力；；心心室室壁壁张张力力，，受受其其心心室室收收缩缩压压及及舒舒张张末末压压的的影影响响；；心心率率围术术期期心心率率维维持持稳稳定定，，避避免免心心率率增增快快（（体体外外循循环环前前心心率率慢慢于于70bpm,停机机和和术术后后心心率率不不超超过过90bpm），，有有利利于于心心肌肌氧氧的的供供需需平平衡衡冠状状动动脉脉的的血血流流量量取取决决于于冠冠状状动动脉脉的的灌灌注注压压及及心心室室的的舒舒张张时时间间围术术期期的的血血压压应应维维持持较较高高水水平平，，合合并并高高血血压压者者更更应应如如此此腹部部手手术术患者者《腹部部外外科科手手术术中中的的容容量量管管理理与与术术后后转转归归》中提提到到，，越越来来越越多多的的研研究究证证据据表表明明，，围围术术期期液液体体过过量量会会导导致致并并发发症症和和死死亡亡率率的的升升高高，，审审慎慎的的液液体体治治疗疗有有助助于于改改善善则则起起伏伏不不大大手手术术的的术术后后转转Nisanevich和Felsenstein等多中心心随机对对照，观观察者盲盲法试验验中，限限制输液液策略对对择期腹腹内大手手术的术术后转归归（包括括胃肠道道功能恢恢复、平平均住院院时间等等）有益益。“限制输输液”原则为““丢失的的液体必必须补充充而过量量的液体体应该避避免”。。适量的液体联恰当血管活性药物物，可减少肺肺水肿发生及及避免心衰症症状加重术中低血压危危害可延长患者麻麻醉后恢复室室停留时间，，增加死亡率率与无诱导期低低血压的患者者相比，死亡亡率分别为8.6%和13.3%（P<0.02）[1]特别是老年患患者，其在麻麻醉诱导期血血流动力学变变化显著，有有可能诱发广广泛的并发症症和意外[2]术中低血压与与老年患者早早期认知功能能障碍的发生生关系密切可致患者围术术期中风几率率增加是术后心肌缺缺血及梗死的的重要影响因因素之一影响肝脏、肾肾脏移植后的的预后是患者术后一一年生存率的的独立影响因因素[1].ReichDL,HossainS,KrolM,al.Predictorsofhypotensionafterinductionofgeneralanesthesia[J].Anesthesia＆Analgesia,2005,101(03):622~628[2].陈序,孙宏颖,刘敬臣.七氟醚和异丙丙酚在老年人人麻醉诱导插插管时应激反反应的观察[J].微创医学,2008,3(5):530~531思考？如何降低中、高危患者者低血压发生率率？目前低血压防防治策略目前采用的预预防术中低血血压方法个性化麻醉方方案：药物选选择、麻醉深深度控制、调调整电解质等等术前急性血液液稀释（preload）：晶体，胶胶体术中补液（coload）：晶体，胶胶体，晶胶混混合术中使用升压压药诱导期预注升升压药：麻黄黄碱、甲氧明明补充血容量被动主动存在的问题OxygenSupplyOxygendemand快速输液：心心脏前负荷↑↑，心衰、水水肿。麻醉深度↓：：应激反应↑↑，血流动力力学变化加剧剧。KlugerMT.Ephedrinemaypredisposetoarrhythmiasinobstetricanaesthesia[J].AnaesthIntensiveCare,2008,28:336。陆军,石学银.小剂量多巴胺胺的临床应用用进展[J].上海医学,2010,33(4):379~381麻黄素、多巴巴胺：加快心心率，增加心心肌氧耗量，，可能引起心心律失常1-2有关容量治疗疗的研究研究证实高张张液体复苏所所致循环动力力学的改善是是短暂的*静脉输注晶体体/胶体液液的缺缺点晶体液液：短短暂的的血流流动力力学改改善/外周水肿（（蛋白稀释释）/肺水肿（蛋蛋白稀释增增加肺动脉脉收缩压））胶体液：费费用贵/凝血病（右右旋糖酐>HES>明胶）/肺水肿（毛毛细血管漏漏）/降低肾小球球滤过率/渗透性利尿尿PAULGBARASH.ClinicalAnesthesia.2004,478.P：116~117容量治疗防防治麻醉低低血压存在在不足！血管活性药药（肾上腺素素受体激动动剂）是防治麻醉醉低血压可可靠的方法法针对麻醉低血血压机制用药药补充因交感抑抑制的递质不不足的影响直接作用于（（心）血管的的受体(α/β)有效调节血管管张力，增加加外周阻力提提升血压PAULGBARASH.ClinicalAnesthesia.2004,478.P：624~625肾上腺素能受受体的心血管管作用理想药物血管活性药物麻醉深度→灌注压↑心率↓→《麻醉药理学》段世明主编，，全国高等医医药院校教材材—供麻醉学专业业用

分类对不同肾上腺素受体作用的比较作用方式α受体β1受体

β2受体直接作用于受体

释放递质去甲肾上腺素α+++++±+

间羟胺α++++++去氧肾上腺素α++±±+±甲氧明α++--+-肾上腺素α，β+++++++++++

多巴胺α，β+++±++麻黄碱α，β++++++++异丙肾上腺素β-+++++++

多巴酚丁胺β+++++±不同肾上腺素素能受体激动动剂作用特点点《麻醉药理学》段世明主编，，全国高等医医药院校教材材—供麻醉学专业业用α1激动剂（甲氧明和去氧氧肾上腺素））2011年，Thiele等在Pubmed通过限定methoxamine和phenylephrine关键词，搜索索英文发表的的随机、对照照人的试验研研究，共搜到到463篇文献整理后，2011年8月在《AnesthAnalg》杂志113期发表两篇综综述---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):284-96---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304α1激动剂（甲氧明和去氧氧肾上腺素））Alpha1-激动剂生理学意义---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):284-96α1激动剂（甲氧明和去氧氧肾上腺素））Alpha1-激动剂临床应用意义义α1激动剂被推荐为主动动脉狭窄、Fllot四联症等流出出道阻塞患者者低血压和围围产期孕产妇妇低血压的一一线用药α1激动剂对增加颅脑损损伤患者的脑脑血流灌注、、改善蛛网膜膜下腔出血患患者血管痉挛挛存在争议---ThieleRH,etal.AnesthAnalg.2011;113(2):284-96---ThieleRH,etal.AnesthAnalg2011;113(2):297-304α1激动剂（甲氧明和去氧氧肾上腺素））去氧肾上腺素素（苯肾、新福福林）去氧肾上腺素素，半衰期短短，约5min，需反复用药药，升压迅猛猛，液体需要要两次稀释药理作用：去氧肾上腺素素能促进去甲甲肾上腺素的的释放，注入入体内10%的苯肾上腺素素在体内可以以释放4倍的注入的药药量，因而能能发生极其危危险的高血压压反应去氧肾上腺素素存在严重的的副作用：眼用苯肾上腺腺素除可以引引起血压急剧升高高外，还发现一一些机理不清清的全身严严重副作用心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用用10%新福林点眼所所引起的副作作用共33例，其中有15例发生了心肌肌梗塞，其中中11例死亡肺栓塞、、蛛网膜膜下腔出出血、肺肺水肿甲氧明：：升压更更温和平平稳，且且维持时时间5~15min相对较长长，更适适合术中中低血压压，无需需二次稀稀释，使使用更方方便升压迅速速循循环平平稳可控控麻醉中支支持、恢恢复和维维持血压压的理想想用药诺复康（盐酸甲甲氧明注注射液））MethoxamineHydrochlorideInjection国药准字字H42021934诺复康药药效学高选择性性的α1受体激动动剂，直接接收缩血血管，迅迅速升压压不激动其其他受体体及中枢枢，不会产产生复杂杂的心血血管变化化剂量调整方便，升压迅速，术中循环环平稳可可控不会引起起胎儿酸酸血症血压升高高，反射射性减缓缓心率，，降低心心肌氧耗耗，同时时舒张期期延长，，增加冠冠脉血供供，可纠纠正心律律失常（主要是是终止室室上性心心动过速速发作））诺复康药药代动力力学人工合成成，高度度选择性性的α1受体激动动剂[1]静脉注射射后1分钟起效效，作用用维持5~15分钟肌肉注射射后15~20分钟起效效，作用用维持1~1.5小时[1].DepartmentofAnesthesiology,KyotoPrefectural脊髓麻麻醉下下经尿尿道前前列腺腺切除除术前前给予予甲氧氧明对失血血量和和血液液流变变学参参数的的效应应方法：：36名接受受经尿尿道前前列腺腺切除除术患患者被随机机分两两组甲氧明明组患患者麻麻醉前前15分钟肌肌肉注注射10mg甲氧明明对照组组不用用缩血血管药药作用用为对对照观察指指标：：心率、、血压压、出出血量量DepartmentsofAnaesthesiaandSurgery,UniversityCollegeHospital,Galway,Ireland.BrJAnaesth1994Nov;73(5):624-7.研究结结果：：失血血甲氧明组（N=7）对照组（N=9）P失血SEM（ml）183(39)441(74)<0.02校正失血量（ml/g/min）4.6(0.7)8.1(1.6)<0.05两组手手术中中失血血量平平均值值（SEM）和校校正失失血量量（表表达为为失血血量(ml)/切除前列腺腺重量量(g)/切除时时间(min)）提高血血流动动力学学稳定定性研究结结论术前肌肌注10mg甲氧明明较空空白对对照组组可显显著减减少失失血量量，并并能改改善血血液动动力学学稳定定性给予α-肾上腺腺素受受体激激动剂剂的体体内实实验理理论上上可导导致前前列腺腺组织织周围围静脉脉的收收缩反反应，，减小小其口口径。。甲氧氧明是是一个个拟交交感神神经激激动剂剂独立立促进进肾上上腺素素受体体当甲氧明减减弱脊麻的的低血压效效应时，其其不会激发发中枢神经经系统或引引起异常心心率，这将将使它值得得在病人中中进一步研研究BrJAnaesth1994Nov;73(5):624-7胶体预冲联联合甲氧明明静脉预注注对中高危患患者全麻诱诱导后低血血压临床疗疗效影响研研究针对中高危危人群，甲甲氧明全麻麻诱导预注注（丙泊酚酚+甲氧明0.03mg/kg充分混合））联合胶体体预冲同单单独使用胶胶体相比其其血流动力力学更加稳稳定，且能能够很好的的预防诱导导期低血压压的发生（（13%，61%）静脉脉预预注注甲甲氧氧明明组组血血流流动动力力学学变变化化更更加加平平稳稳，，对对循循环环的的影影响响小小年龄>50y及高血压病史史是患者诱导导期发生低血血压的独立影影响因素应用甲氧明时时注意其反射射性心率减慢慢的发生，加加用阿托品后后均缓解武汉协和医院院姚尚尚龙武庆庆平注射甲氧明预预防剖宫产术术患者腰硬联合麻醉醉并发低血压压的效果甲氧明在提高高动脉阻力，，升高血压的的同时，减少少心肌氧耗，，增加舒张期期冠脉灌注及及心肌供血注射甲氧明可可有效预防腰腰硬联合麻醉醉剖宫产术中中并发的低血血压，值得在在临床上推广广武汉协和医院院姚尚龙龙中华麻醉学杂杂志2011年5月第31卷第5期636-637N=200研究结论：对冠状循环效效应的研究静注肾上腺素素或甲氧明可可升高主动脉脉收缩压，增增加冠脉血流流肾上腺素导致致心室内压力力和氧气摄取取增加，它也也妨碍了53%的心内膜下血血流，这样心心内膜/心外膜比就从从0.79降到0.48甲氧明没有显显著改变心室室内压力、氧氧气摄取或冠冠脉血流分布布。研究者推推荐心肺复苏苏时使用用单纯α激动剂W.B.Kouwenhoven,J.R.JudeandG.G.Knickerbocker,Closed-chestcardiacmassage,J.Am.Med.Assoc.,173(1960)1064-1067在非体外循环环冠脉搭桥术术中的应用血压波动特点点：在容量负荷稳稳定的情况下下，由于心脏脏形变导致短短时间的血流流动力学发生生改变，多表表现为血压下下降、心率变变化不明显。。对血血流流动动力力学学的的纠纠正正目目标标：：血压压适适度度升升高高，，维维持持冠冠脉脉灌灌注注，，而而心心率率不不增增加加常用用α受体体激激动动药药：：间羟羟胺胺、、苯苯肾肾上上腺腺素素、、甲甲氧氧明明等等甲氧氧明明无无β受体体激激动动活活性性，，对对心心率率无无影影响响，，作作用用时时长长（（5-15min）较较合合适适甲氧氧明明临临床床应应用用体体会会临床床应应用用应用用体体会会总结结药理理特特点点和和临临床床研研究究证证明明：：迅速速血血压压、、稳稳定定循循环环可可控控作用用温温和和、、平平稳稳持持久久不影影响响中中枢枢、、心心血血管管副副作作用用少少甲氧氧明明---麻醉醉中中支支持持、、恢恢复复和和维临床床应应用用范范围围用于麻麻醉期期间支支持、、恢复复和维维持血血压预防/治疗椎椎管内内麻醉醉【特别是是腰硬硬联合合】所致低低血压压剖宫产骨科预防/治疗中中、高高危人人群全全麻诱诱导期期所致致低血血压>50岁中老老年患患者和和体弱弱者腹部手手术失血性性或容容量不不足