健康评估学习指导与习题集

108/108第一章绪论一、内容提要1.健康评估是护士运用护理基本理论、基本知识、基本技能，对患者的生理、心理、社会文化进行全面系统、有组织、有计划地收集主观和客观健康资料，提出健康问题及护理诊断的过程.健康评估是护理程序的首要环节,同时贯穿于整个护理过程中，正确的健康评估为确立护理诊断、拟订护理计划、确立护理目标、制定护理措施提供依据，同时贯穿于护理实践的始终,具有很强的实践性.２。本章简要介绍了健康评估的发展史，由南丁格尔时期的萌芽阶段、20世纪50年代的初级阶段,到20世纪7０年代的发展阶段的一系列过程，各种具有护理特征的评估系统建立,促进了健康评估学科走向成熟。健康评估课程在我国高等护理教育课程体系中已逐步替代了传统的临床医学专业《诊断学》课程，定位为护理专业主干课程。本章阐述了健康评估主要内容、学习方法和要求等内容.强调在临床护理实践中,护士应具备通过系统询问和交流获取患者生理—心理—社会反应资料、临床症状等健康资料的能力,具备熟练运用体格检查方法对患者进行身体评估的能力，具备收集实验室检查及影像学检查等客观资料的能力,具备对健康资料进行综合、分析、解释、判断并准确记录的能力。3。通过健康评估的学习方法和要求内容的学习,让学生了解理论与实践在课程学习中的重要性，使之贯穿于整个学习过程中;初步树立“以人为中心”的护理理念，以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求，帮助学生认识作为一名护士的自身价值,建立积极的专业情感、专业态度,发展护理实际动手能力和评判性思维能力，为学生日后的护理专业学习和职业生涯发展奠定坚实的专业信念、知识与技能基础。二、重难点解析１。本章重点掌握:健康评估的基本概念,健康评估在护理实践中的重要性,健康评估课程的学习方法和要求等内容.2．本章内容的难点包括:健康评估与护理程序的内在联系，健康评估在护理实践中的重要性。三、习题一、选择题(一）A１型题1．健康评估是护理程序中的（)A．次要环节B.首要环节C．第三环节D．相关环节Ｅ．最终环节2.连接医学基础和专业知识的桥梁课程是(）Ａ.健康评估B。内科护理学Ｃ．生物化学Ｄ.微生物与寄生虫E.外科护理学３．护理作为一门专业，其本质是以患者为中心,按护理程序的工作方法对患者实施（)A.对症护理B．心理护理C.整体护理D。基础护理E．生活护理4.护士在制订护理计划之前必须首先确立患者的（）Ａ.护理措施Ｂ．医疗诊断Ｃ．实验室检查结果D．影像检查结果Ｅ.护理诊断或护理问题５．下列各项中,护理程序不包括的是（）A。评估B．实施C.评价D．医疗诊断E。护理诊断6．“生物－心理—社会”医学模式首先提出者是（）A.MａrjoｒyGorｄｏｎＢ．Ｇ。I.ＥngeｌC．ＭaｓlowD．LｙdiａHaｌlE．Walsh7.功能性健康型态模式的护理诊断分类方法最早提出的时间是（)A。19５５B.199０Ｃ．200０Ｄ。１987E．1９7０二、名词解释1．健康评估2．主观资料3.客观资料三、填空题１。护理程序的首要环节是。2．健康评估学习要求做到：基本概念,基本知识,基本技能。３。收集健康资料最常用和最基本的方法是和。4．健康评估学习，要求体现的护理理念，明确学习目的,端正学习态度,患者，建立良好护患关系.5．健康评估的主要内容包括：健康资料采集、护理诊断与思维、、身体评估、、实验室检查、其他辅助检查及健康评估记录。四、简答题１.简述你对健康评估在护理实践中重要性的理解。2．简述健康评估的学习方法参考答案一、选择题(一）Ａ1型题1.B2．Ａ3。C４.E5．D6．B7.D二、名词解释1.健康评估：健康评估是护士运用现代护理基本理论和基本技能，有目的、有计划、系统地收集患者的健康资料,以辩证思维分析判断资料的价值,研究和诊断个体、家庭和社会因素与疾病间的相互作用和相互影响，识别和解决现存或潜在的生理、心理及其环境适应等方面健康问题或生命过程反应的一门应用学科。2.主观资料：护士通过询问患者病史所获得的健康资料为主观资料。3。客观资料：护士通过身体评估、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料为客观资料。三、填空题１.健康评估2。清晰扎实掌握３．询问身体评估４.以人为中心关爱、体贴5．常见症状评估心理与社会评估四、简答题１．简述你对健康评估在护理实践中重要性的理解健康评估是护理程序的第一步，它既是执行护理程序的基础,又贯穿于整个护理过程的始终,是连接医学基础课程和专业课程的桥梁，也是确保提供优质护理服务的先决条件。护士通过对患者全面、完整、正确的评估,有计划、系统地收集患者的健康资料，并对资料进行分析、判断，提出护理诊断,为制定护理计划和实施护理方案及其评价护理效果提供依据。护士只有掌握了健康评估的基本理论和基本技能,在临床上善于观察和分析,才能及时发现患者的病情变化，为有效的救治患者赢得时间.２。简述健康评估的学习方法学习方法有：①学会以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求;②注重自身素质的培养，无论是在技能训练时，还是在临床实践教学环境中，学会与人沟通和交流,均要体现对人的尊重和关爱；③课堂上辩证思维模式的训练、记录要点、主动参与问题讨论，模拟操作训练;④预习教材的基本内容，尤其是身体评估的解剖、生理和病理概要,明确质疑;⑤以准护士角色到临床实践求证，训练提出问题和分析问题的能力；⑥课后要复习重点、善于总结,反复操练各项评估技能。（张雅丽蔡俊萍）第二章健康评估的方法一、内容提要1.健康评估是一个有计划、系统地收集患者的健康资料,并对健康资料进行整理、分析、判断的过程。为使所收集的资料全面、准确和客观，护理人员必须掌握健康评估的方法和技巧。收集健康资料的方法很多，如会谈、身体评估以及查阅病历或有关辅助检查结果等，其中会谈和身体评估是最常用和最基本的方法.２。本章通过学习健康资料的来源、类型，收集健康资料的方法等内容,要求掌握会谈的内容、方法与技巧，以及视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等身体评估的基本方法,了解会谈与身体评估对健康资料采集的重要性.３.患者入院后护理人员必须根据其独特的背景进行全面而系统的健康评估，随着病情进展，还需动态地观察、不断地评估患者以获取或补充新的健康资料.对所获取的健康资料还应加以整理、分析，做出结合判断，才能得出正确的护理诊断，从而解决患者的健康问题。二、重难点解析1.本章重点掌握最常用和最基本的收集健康资料的方法，如会谈的内容、方法,以及视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等身体评估的基本方法。通过本章的学习，能够让握健康资料的内容框架，并能正确运用健康史的采集和身体评估的基本方法，对服务对象进行全面评估，为临床护理诊断提供依据。2．本章的难点包括:健康资料的内容、健康资料的收集方法(健康史采集、身体评估的基本方法），以及如何运用会谈、身体评估等方法进行健康资料的采集，特别注意强调健康资料内容的完整，会谈的技巧，身体评估的注意事项，掌握其方法与技巧是学习的难点。3．本章内容包含主观资料、客观资料收集的主要方法学。为使所收集的资料全面、准确和客观，首先要强调健康史的完整性,内容包括健康史(一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等）、身体评估及其他评估结果。在收集资料技能的学习上,不但需要反复的技能训练,而且主观资料(如健康史）和客观资料（如身体评估等)的收集应结合案例、情境演练、角色扮演等方法,在应用中学习，同时参与临床实践，才能熟练掌握正确的评估技能、思维和方法.４.在资料收集过程中,还应学习以整体评估的思维模式确认患者的健康问题与护理需求,同时注重自身素质的培养,无论是在技能训练，还是在临床实践教学环境中，学会与人沟通和交流，体现对人的尊重和关爱.三、习题一、选择题（一)A1型题1。健康资料的主要来源是()A。被评估者B。患者的亲友C.发病或受伤的目击者Ｄ．各种健康或病历记录E.其他卫生保健人员2。主观资料主要是指（）Ａ.患者的主诉B．医生的判断C．护士的判断D．陪护人员的诉说E.家人的诉说3．最准确、最可靠的健康资料来源是（）A.家人B．医生C.护士D．患者本人E.病友4。会谈时最先要向被评估者（）A．身体评估B.开放性提问C。保密承诺Ｄ.表示同情和关爱E．作自我介绍５.可使用医学术语的是(）A．与患者交谈时B。客观资料记录C。询问患者家属时D.主观资料记录E．以上均可6.下列属于现病史内容的是（）Ａ。青霉素过敏史B．过去手术、外伤情况C．病后检查及治疗情况D。婚姻、生育情况E.家庭遗传病情况7.患者入院后,责任护士对其进行健康评估,其资料收集方法不妥的是（)A.通过与家属交谈获得患者某些信息B．通过观察患者的非语言行为了解客观资料C．通过与患者交谈获得其健康资料D。通过医生病历获得可靠的体查资料E．通过身体评估获得患者的查体资料８。评估时最基本、最重要的收集客观资料的方法是（）A。阅读门诊病历及有关检查资料B．阅读住院病历C．观察D．会谈E.护理体检9。下列护理评估资料的记录，记述不当的一项是（）A．今晨患者诉昨晚整夜都未能入睡Ｂ．近日来患者食欲尚可C．今晨患者呕吐1次咖啡样胃内容物约1０0mｌＤ.患者便秘已３日E．今晨患者诉心慌，测脉搏102次/分，脉律不齐,有脉搏短绌1０。关于会谈，下列错误的是（）A．会谈是采集健康史的重要手段Ｂ．会谈一般从主诉开始,有目的、有序地进行C．会谈要全面,重危患者更应详细询问后再处理Ｄ．会谈中应注意与患者的非语言沟通Ｅ.会谈过程中要注意资料的核实11．在采集病史过程中,下列提问不妥的是（）Ａ．您病了多长时间了?B．您感到哪儿不舒服？C。您的粪便发黑吗？Ｄ.您一般在什么时候发热？Ｅ.您呕吐时是怎样吐的?12．下列属于客观资料的是（）A．头痛B．关节酸痛C．腹泻Ｄ．肝脏肿大E。恶心1３。下列属于主观资料的是(）A。肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D.头痛Ｅ．以上都不是14。健康史的主体部分是(）A．一般资料Ｂ。主诉C．现病史D.功能健康型态E。既往史15．健康史采集过程中,有关腹痛的提问正确的是(）Ａ.您腹痛是在右上腹吗？Ｂ.您腹痛时右肩也痛吗?Ｃ．您是什么时候感到腹痛的?D．您腹痛是一阵一阵加重吗？E．您每次腹痛前都有进食油腻食物情况吗？1６．以下健康史采集过程中，不正确的提问语言是(）A．您这次发病感到最痛苦的不适是什么？B。您近来食欲如何?C.您的牙齿能咬开坚硬的果壳吗?D．您活动后感到心悸吗?Ｅ．您有没有药物过敏情况？17．有关会谈的方法,下列正确的是（)A.您头痛发作时有恶心、呕吐吗?B.您上腹部疼痛时向右肩放射吗?C.您胸痛时还有别的不舒服吗？D。您是不是下午发热?E．您有里急后重吗？18．关于身体评估的注意事项，正确的是()A．必须用屏风遮挡和有第三者陪伴在场B.检查卧位患者时应站立于患者的右侧C．对危重患者应详细地询问和体检D.一般仅在患者入院时进行Ｅ.视诊黄疸、轻度发绀和皮疹应在灯光下进行19。叩诊呈过清音见于（）Ａ．肺气肿B。胸腔积液C.气胸D.正常肺组织E．胃泡区叩诊音２０.心、肝被肺的边缘所覆盖的部分叩诊音为（)A．浊音B。鼓音C。过清音D．清音E．实音２1.下列听诊方法的描述不正确的是(）A．环境应安静、温暖Ｂ.听诊时要充分暴露检查部位C。听诊器听件不应紧贴检查部位以免产生磨擦音D.必要时可在患者活动、深吸气或屏气时听诊E．有时可不用听诊器直接听诊22.糖尿病酮症酸中毒患者呼气呈（）A。刺激性蒜味B．烂苹果味C。氨味D.腥臭味E.恶臭２３．关于触诊的描述，以下正确的是(）A．仅用于腹部评估Ｂ．以手掌和手背皮肤最为敏感C．使用范围很广,可遍及全身各部，尤以胸部最重要D．多用指腹和掌指关节部掌面的皮肤Ｅ．作下腹部触诊时，不需要嘱患者排尿24．适合用浅部触诊法的评估内容是()A.阑尾压痛点B.腹部压痛及腹肌紧张度Ｃ．腹部反跳痛D．胆囊压痛点E．肝、脾触诊2５．有关间接叩诊方法,下列说法错误的是（)A.右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直B。叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主C.叩击后右手应立即抬起Ｄ.确定心、肝的相对浊音界应轻叩E.确定心、肝的绝对浊音界应重叩２6．正常的肺部叩诊音为（）Ａ．清音Ｂ．浊音Ｃ。实音D．鼓音E．过清音2７.关于身体评估的注意事项,下列说法不正确的是（）A。举止端庄、态度和蔼B．环境安静、光线充足C。操作轻柔细致Ｄ．一般应站立在患者左侧E.被评估部位应充分暴露28．腹部评估的主要方法为()A．视诊B．叩诊C．听诊Ｄ．嗅诊Ｅ.触诊29.肝脏评估常用的方法是（）Ａ．浮沉触诊法B．双手触诊法Ｃ．深压触诊法D．冲击触诊法Ｅ．浅表触诊法30．以下有关叩诊的说法不正确的是（）A．应充分暴露评估部位Ｂ．评估部位的肌肉应充分放松C.叩击方向与叩诊部位垂直Ｄ。以左手指紧贴叩诊部位E．叩诊时应以腕关节与掌指关节的力量叩诊（二)A2型题31．林先生，２9岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高过３9℃A。发热、咳嗽3日,伴咯铁锈色痰、右侧胸痛、呼吸困难1日B．受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯铁锈色痰，右侧胸痛１日C．畏寒、发热、咳嗽、咯痰伴右侧胸痛和呼吸困难D．3日前雨淋后发热、咳嗽，今起咯铁锈色痰伴右侧胸痛和呼吸困难Ｅ．雨淋受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困难1日3２。患者,男，４5岁,因患消化性溃疡住院治疗,下列主诉书写最规范的是（）A．腹痛伴食欲不振，乏力2天B．节律性上腹部疼痛,伴反酸3个月,黑粪1天C．腹痛伴低热2天D．右下腹疼痛伴呕吐3次Ｅ.持续上腹部闷痛3个月33。护士采集护理病史时,遭到患者的拒绝,该护士应该（）A.告诉护士长调换其他护士去采集B.婉转告诉患者住院一定要采集护理病史,否则您就回家Ｃ。问清原因，待这些问题解决后再问护理病史D．向家属采集护理病史E．过两天待患者心情好转后采集3４．患者，男性，79岁，因患肝癌不能手术切除，住内科病房作化疗，他说“我对化疗十分害怕".护士接待该患者时，恰当的回答是（）A．所有病人都会害怕,但没有什么可以怕的B.病已经发生了，有什么可以怕的C。您能不能再多告诉我一些，您对化疗害怕什么D.只要您配合治疗，就不用害怕E。您这样的年龄,已经没有什么可怕的了35．患者，女性，45岁,卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了?"这一提问属于（)A.直接问题B．主观问题Ｃ．开放式问题D．闭合性问题Ｅ．指导性问题3６．患者，女，40岁，因腰痛１5天,双下肢水肿3天入院。评估患者时,首先应采取的方法是()A.询问健康史B．肾脏评估C．尿常规检查D．X线检查Ｅ。全身评估37。患者，男，５７岁，因咳嗽、咳痰3天入院。问诊时应重点围绕(）Ａ．有无发热B．有无胸痛C.咳嗽、咳痰的性质D。既往史E．用药史3８。患者,女，６0岁，近一个月来活动后出现心悸、气促，应重点评估的型态是（）A。健康感知-健康管理型态B．活动—运动型态Ｃ．营养-代谢型态D．睡眠－休息型态Ｅ.压力—应对型态３9.某患者3天前出现发热，体温38。６℃A．发热3天Ｂ．发热、咳嗽、鼻塞、头痛3天Ｃ．感冒3天Ｄ。发热、咳嗽3天E.发热、咳嗽、头痛、鼻塞4０．患者,男，15岁,诉腹痛、腹泻,对其身体评估主要采用（)Ａ。视诊Ｂ。触诊C．叩诊D．听诊E．嗅诊（三)B型题A．主要症状的特点B.就诊的主要原因C。婚姻状况D．父母健康状况E．过敏史１．属于现病史内容的是答案：(）2．主诉为答案：()３.属于既往健康史内容的是答案：（）A．清音Ｂ．浊音C。鼓音D。实音E．过清音４．在叩击含有大量气体的空腔脏器时可出现答案：（)5．叩击实质脏器如心或肝时可产生答案：(）二、名词解释１．症状2．主诉3.体征4．现病史5．会谈6．身体评估三、填空题１.和是收集健康评估资料最常用和最基本的方法。2.身体评估如患者为卧位,评估者应立于患者侧，一般以手进行检查。3．会谈一般从开始。4。健康资料的类型一般可分为和.5．健康资料的来源可分为：主要来源即；次要来源有、目击者、卫生保健人员、目前或以往的健康记录。6。身体评估的基本方法包括、、、和。四、简答题1。现病史的主要内容包括哪些？2.护士在健康史采集时的交谈技巧与注意事项有哪些？３．请写出Gｏrdon提出的11个功能性健康型态名称。4。常用的叩诊方法有哪些？叩诊音有哪些?参考答案一、选择题(一)Ａ1型题1．A2.A3．Ｄ4．E５.Ｂ6。C７．D8.E9.Ｅ１0.C11.Ｃ1２．D13.D１4．C15。Ｃ16。D17。C１8.B19。Ａ20。A21．C２2。B23．D24.Ｂ25.Ｅ2６．A27．D28。E２９.Ｂ30．Ｄ（二）A2型题31.Ａ32．Ｂ33．C３4.C35.D３6．Ａ37.C3８．Ｂ39．D40．B（三）B型题1．A2．Ｂ3．E4．C5。Ｄ二、名词解释１.症状：评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受如恶心、疼痛等。２。主诉：为患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间,也是本次就诊的主要原因。3．体征:被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如肝大、黄疸、心脏杂音等。4．现病史：是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展、诊断、治疗、护理的全过程,是健康史的主体部分。5．会谈：是发生在护理人员与患者之间的一种目标明确的、复杂的、正式的和有序的交谈过程,又称为病史采集。6．身体评估：是指评估者运用自己的感观或借助于体温表、血压计、叩诊锤、听诊器等简便的检查工具，客观地评估患者身体状况的一组最基本的评估方法。三、填空题1．会谈身体评估2.右右３.主诉4。主观资料客观资料５.被评估者本人被评估者的家庭成员或与之关系密切者6。视诊触诊叩诊听诊嗅诊四、简答题1。现病史的主要内容包括哪些？（1）起病情况及病因:包括起病的时间、在何种情况下发生及其发生的急缓等。（２）主要症状及其特点：包括主要症状出现的部位、性质、发作频率、持续时间、严重程度、加剧或缓解的因素等.（3）病情的发展演变：包括最主要症状的变化及有无新的病情出现.(4)伴随症状：与主要症状同时或随后出现的其他症状.(５)处理措施及其效果：被评估者对健康问题是如何看待和处理的,曾接受过哪些诊疗和护理，效果如何，有无副作用等。目前所用药物名称、时间、用法、剂量、效果与不良反应。(6)健康问题对被评估者的影响：包括生理、心理、社会各方面的影响。２.护士在健康史采集时的交谈技巧与注意事项有哪些？（１)创造良好的会谈环境。(2)建立良好的护患关系。(3）围绕主诉会谈。（4）选择合适的会谈时间。(5)选择适当的提问方式.（6)启发与赞扬.（7）避免医学术语。(8）避免重复提问。（９)使用过渡语言。(10)核实资料。３。请写出Goｒｄon提出的11个功能性健康型态名称.健康感知与健康管理;营养与代谢；排泄；活动与运动;睡眠与休息；认知与感知;自我概念；角色与关系；性与生殖;压力与应对；价值与信念。４。常用的叩诊方法有哪些?叩诊音有哪些？（１)常用叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法。（2）常见叩诊音包括清音、浊音、实音、鼓音和过清音。（李壮苗)第三章护理诊断与思维一、内容提要1.护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程反应的临床诊断.护理诊断为选择护理措施以达到护士可负责的结局提供了依据.只有首先学会护理护理诊断的构成、陈述及合作性问题的定义与陈述,在护理实践时才能够根据患者的实际情况作出正确的选择.2.本章通过学习护理诊断的构成、陈述，合作性问题,护理诊断的步骤与思维等内容，掌握护理诊断的构成、陈述,熟悉合作性问题的定义、陈述，领会护理诊断的思维方法和诊断步骤对临床护理实践的重要性。３．护理诊断的思维方法与步骤主要包括资料的收集、整理、分析、选择并确定护理诊断。在应用时护理人员还需要学习和掌握临床辩证思维方法，灵活应用比较、分类、分析、归纳、演绎、综合等多种思维活动,对具体的护理问题进行综合比较、逻辑联系、判断推理，并能够运用在临床护理实践中，最终提高护理服务质量。二、重难点解析1．本章重点掌握护理诊断的构成、类型、陈述，合作性问题的陈述。通过本章的学习还要让学生领会护理诊断的思维方法和诊断步骤对临床护理实践的重要性。2.本章的难点包括：护理诊断的陈述及注意事项；合作性问题的陈述及与医疗诊断的区别;特别是护理诊断的步骤与思维，以及如何学习和运用临床辩证思维方法确立正确的护理诊断。3．本章主要通过学习护理诊断的步骤与思维,目的是能够完成资料的收集、资料的整理、资料的分析、选择并确定护理诊断。护理诊断确立后，若同时存在多个护理诊断和合作性问题时，通常按首优问题、次优问题、其他问题的顺序排列，同时还应注意排序的可变性.在学习过程中还要掌握基本概念,排除其他可能的情况,结合课堂讨论、临床案例、课后练习等方法，理解整个过程需要临床辩证思维方法,而后尚需动态地观察和验证护理诊断.三、习题一、选择题（一）A1型题1.下列不属于护理诊断类型的是（)A.现存的护理诊断B。有危险的护理诊断C．健康的护理诊断D.潜在并发症：心输出量减少Ｅ。有皮肤完整性受损的危险2。在护理诊断发展史上起着重要作用并成为护理诊断权威机构的是（)A．美国护理诊断分类小组Ｂ.美国护士协会Ｃ．北美护理诊断协会D．ＷＨOE．NIH3．下列关于护理诊断的描述正确的是（)A．用于确定一个具体的疾病B.用于确定一个具体的病理状态Ｃ.用于判断个体对健康问题的反应Ｄ。侧重于对疾病的本质做出判断E.用于判断机体的功能状态4.对现存的护理诊断的记录方式是(）A．ＰEＳＢ。PEＣ。EPD．EＳＰE．ＰSＥ5.对有危险的护理诊断的记录方式是（）A。ＰEＳＢ．PEC．ＥPＤ.ＥPSE。PSE6．护理诊断的基础是（）A。资料的收集B．综合分析资料Ｃ．验证和修订护理诊断D。资料的整理E．护理诊断的思维7．护理诊断的排序中，属于首优问题的是()A.急性疼痛B．生命体征异常Ｃ。有感染的危险Ｄ．有受伤的危险E．肥胖８.下列不属于护理诊断的是（)A．焦虑B。营养失调C.体液不足D．体温过高Ｅ。急性胃肠炎9。基于护理诊断的定义，对于一位疑似脑出血的患者，护理人员关注的是(）A.脑出血的检查B。脑出血的诊断C．脑出血的治疗D.脑出血的病因E．患者对脑出血的反应10．NＡNDA对护理诊断的定义所表明护理的内涵和实质，以下不正确的是（)A。诊断和处理人类对现存的健康问题的反应B。诊断和处理人类对潜在的健康问题的反应C.诊断和处理人类的健康问题D．服务对象包括患病的人，也包括健康的人Ｅ．护理范围从个体扩展到家庭和社区11。“气体交换受损”属于（）A。现存的护理诊断Ｂ.有危险的护理诊断C。健康的护理诊断D．可能的护理诊断Ｅ。合作性问题1２。长期卧床患者存在“有皮肤完整性受损的危险"属于（）A.现存的护理诊断B。有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D。可能的护理诊断E.合作性问题13.患者接受肾上腺皮质激素治疗时出现的库欣综合征引起“自我形象紊乱”这一护理诊断是属于（)A。疾病因素B．治疗因素C.情境因素Ｄ．成熟发展因素Ｅ.心理因素14．因老化所致的老人“躯体活动障碍”这一护理诊断是属于(）A.疾病因素Ｂ．治疗因素C。情境因素D.成熟发展因素E．心理因素１５。“婴儿有行为能力增强的潜力"属于()A.现存的护理诊断Ｂ.有危险的护理诊断C。健康的护理诊断D．可能的护理诊断Ｅ.合作性问题16.下列不是护理诊断构成的是(）A.诊断名称B。定义C．诊断依据D．相关因素E．危险因素17．关于护理诊断“清理呼吸道无效”相关因素的陈述,以下错误的是（)A．清理呼吸道无效与痰液粘稠有关Ｂ.清理呼吸道无效与体弱、咳嗽无力有关C。清理呼吸道无效与腹部术后切口疼痛有关Ｄ．清理呼吸道无效与肺气肿伴感染有关Ｅ。清理呼吸道无效与痰阻气道有关18.“活动无耐力：活动后心悸、气促:与心功能不全所致心输出量减少有关.”为（）Ａ.PES陈述方式B．PE陈述方式C．PSE陈述方式D。PＳ陈述方式E。EＳ陈述方式19．关于糖尿病患者知识缺乏护理诊断的陈述，以下正确的是(）A．知识缺乏缺乏糖尿病饮食方面的知识B．知识缺乏缺乏糖尿病知识Ｃ．知识缺乏与缺乏糖尿病饮食方面的知识有关D。知识缺乏与缺乏糖尿病知识有关E。知识缺乏缺乏糖尿病相关知识20．“潜在并发症：心律失常"属于（）A．现存的护理诊断Ｂ．有危险的护理诊断Ｃ。健康的护理诊断D．可能的护理诊断Ｅ．合作性问题２1。对护理诊断名称的清晰、准确的描述，并以此与其他诊断相鉴别是护理诊断的（）Ａ．名称B．定义Ｃ．诊断依据D.相关因素E．类型2２.“主要的症状和体征”是护理诊断的（）A。名称B.定义Ｃ．诊断依据D．相关因素E。以上均是２3．下列护理诊断应列在首位的是（）A.生活不能自理B．焦虑C．气体交换受损D。有皮肤完整性受损的危险Ｅ。排便异常:便秘2４。护理诊断的相关因素中不包括(）Ａ.治疗因素Ｂ．心理因素C．成熟发展因素D．家庭遗传因素E．情境因素25．下列护理诊断的陈述中属于P的是(）A．气体交换受损B．紫绀C．呼吸困难D。PaO2为60mmHgＥ．与肺循环瘀血有关(二）A2型题26.一老年丧偶患者住院，暂时无人探视,且愿意与人交流,在没有收到更多的资料之前,护理人员可提出“有社交孤立的可能”，属于（）A．现存的护理诊断Ｂ.有危险的护理诊断C.健康的护理诊断D。可能的护理诊断E．合作性问题２7。患者，女，３0岁,缺铁性贫血。护理诊断“营养失调：低于机体需要量与患者长期慢性失血有关，表现为乏力,皮肤黏膜苍白"，其中“营养失调”属于护理诊断的（)A．问题B.名称C．定义D。诊断依据E．相关因素２8。患者，男,58岁，因胸闷气短入院,通过评估分析,得出护理诊断为“活动无耐力与心输出量减少有关”.该患者护理诊断的相关因素为（)A。治疗因素B．疾病因素Ｃ。情境因素D。成熟发展因素E。心理因素29.刘先生，３０岁，因寒战，发热，咳嗽,咳铁锈色痰，右侧胸痛2天入院。护理体检T41Ａ.肺炎球菌肺炎伴感染性休克Ｂ．体温过高C.疼痛Ｄ。气体交换受损E．组织灌流量改变30．患者,女，22岁，因腹痛、腹泻、呕吐而诊断为急性肠炎入院。护理体检：体温37。2℃Ａ.腹泻与弧菌感染有关B．发热与体温过高有关Ｃ.食欲下降与呕吐有关D．腹泻与患者饮食不当有关E．急性肠炎：高热、呕吐、腹泻二、名词解释１．护理诊断2．合作性问题3.首优问题三、填空题1。NANDA的每个护理诊断基本由、、、四部分组成.2．护理诊断的类型有、、、、。３．护理诊断的陈述方式有、、。４．对做出某一护理诊断时有支持作用的依据，但不一定每次做出该诊断时都存在的依据是。5。确立相关因素的重要意义是可以为制定护理措施.６．ＰES公式多用于的陈述，但熟练应用时可省略。7．对于护理人员的作用重点在于监测,运用医嘱和护理措施来共同处理以减少或解决并发症的发生。四、简答题1。陈述护理诊断的注意事项有哪些?2．护理诊断与合作性问题有什么不同?３。简述护理诊断形成的步骤。五、论述题护理人员应如何选择并确定护理诊断?参考答案一、选择题（一)A1型题1。D2．Ｃ3．C4．A5．B6.A7。B8．E９。Ｅ１0。C1１。A１２．Ｂ１３.Ｂ14．D15．C16.E17。D18.Ａ19.Ａ20。E2１.B2２．C23.C2４。Ｄ25.Ａ(二)Ａ2型题26．D2７．B2８．Ｂ29.A３0.D二、名词解释1．护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题／生命过程反应的临床诊断.２．合作性问题：是指不能通过护理措施独立解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症。3.首优问题:是指威胁患者生命的紧急情况，需要护理人员立即采取措施处理的护理诊断。如气道、呼吸、心脏或循环等的问题,以及生命体征（如体温、血压、脉搏等)异常的问题等。三、填空题1。诊断名称定义诊断依据相关因素2．现存的护理诊断有危险的护理诊断健康的护理诊断可能的护理诊断综合征3．三部分陈述二部分陈述一部分陈述4.次要依据5。提供依据6．现存的护理诊断S部分７。合作性问题四、简答题１。陈述护理诊断的注意事项有哪些?(１）规范使用NANDA认可的护理诊断名称（2）相关因素的陈述，应使用“与……有关"的方式（３）在陈述护理诊断时，应明确每个护理诊断只能解决一个实际的护理问题，但允许一个问题包含多个病因。（4）“知识缺乏"这一护理诊断的陈述方式是“知识缺乏（具体的)：缺乏……的知识”。（5）陈述护理诊断时，应避免将临床表现误认为是相关因素。（6)在书写护理诊断时要避免引起法律纠纷的护理诊断陈述方式。（7）相关因素有时从已有的资料分析中无法确定，则可以写成“与未知因素有关",护理人员需进一步收集资料,明确相关因素。2。护理诊断与合作性问题有什么不同？护理诊断合作性问题描述各种类型的人类反应包含人类反应:主要指疾病、治疗和

检查所产生的生理并发症护士能作出诊断护士能作出诊断护士独立治疗和预防（需要护嘱）护士协助医生治疗和预防(需要医嘱)护理焦点：预防和治疗,独立性的护理活动护理焦点：预防、监测疾病发生和情况变化。有时是独立性护理活动,更多的是监测和预防变化慢变化快3.简述护理诊断形成的步骤。护理诊断的形成包括４个步骤：资料收集、资料整理、分析资料、选择并确定护理诊断。五、论述题护理人员应如何选择并确定护理诊断？（1)护理诊断的名称应规范:护理诊断同医疗诊断一样，具有严谨性、科学性。应使用ＮAＮＤA认可的护理诊断,不可随意编造护理诊断.（２)选择护理诊断必须恰当、准确：护理诊断是制定护理计划的依据，这就要求提出的护理诊断要恰当、准确。（3)严格依照诊断依据:诊断依据是作出护理诊断的判断标准。护理人员必须熟知每一个护理诊断的依据，并在临床工作中不断实践提高。（4）遵循“一元化”原则:即在护理诊断中尽量用一个护理诊断名称解释多种健康问题的原则。“一元化"的主要适用情况是由一种原因造成的多种结果，而这多种结果可用一个适用范围大的护理诊断涵盖。(5）验证和修订诊断:初步护理诊断是否正确,应在临床护理实践中进一步验证.护理人员需要进一步收集资料或核实数据，以确认或否定诊断性假设.客观、细致地观察病情变化,随时提出问题，查阅文献寻找证据，对新的发现、新的检查结果不断进行反思，予以解释，是进一步验证和修订护理诊断的方法。(6）护理诊断的排序：护理诊断确立后,若同时存在多个护理诊断和合作性问题时，通常按首优问题、次优问题、其他问题的顺序排列，同时还应注意排序的可变性。1）首优问题的确定：首优问题是指威胁患者生命的紧急情况，需要护理人员立即采取措施处理的护理诊断。如气道（airｗay）、呼吸(bｒｅａthing）、心脏或循环（cardｉａc／cirｃｕlation）等的问题,以及生命体征（如体温、血压、脉搏等）异常的问题等。２)次优问题的确定：次优问题是指虽然尚未处于威胁生命的紧急状态，但需要护理人员及早采取措施，以避免情况的进一步恶化。如意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、感染的危险、受伤的危险、实验室检查异常（如高钾血症等）,以及需要及时处理的医疗问题（如糖尿病患者未注射胰岛素）等.3）其他问题的确定：其他问题对患者的健康同样重要，但对护理措施的必要性和及时性的要求并不严格.如知识缺乏、家庭应对障碍、活动耐力下降等。4）排序的可变性：根据问题的严重程度及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。如某患者因急性疼痛（次优问题)而发生呼吸受限(首优问题）,但由于疼痛是引起呼吸受限的原因,此时疼痛应为首优问题，应排在呼吸受限之前。（李壮苗)ﻬ第四章常见症状评估一、内容提要1．症状是指患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变概念不对。请查看经典的诊断学教材表述。为了与原书稿保持一致故未修改,是健康评估的主要内容，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多,同一疾病可出现不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状表现,临床上，在评估疾病时，必须结合临床所有资料，综合分析以做出正确护理诊断.本章对临床较为常见的部分症状进行阐述。概念不对。请查看经典的诊断学教材表述。为了与原书稿保持一致故未修改２.本章通过学习常见症状的基本概念、病因和发病机理、临床表现等内容，对这些症状有比较完整的认识;通过学习护理评估要点和主要护理诊断，从而能够学会从相关病史和诱发因素、症状的特点、伴随症状、对人体功能性健康型态的影响以及诊疗护理经过等方面进行综合分析评估，指导护理诊断，并找出确切的诊断依据。3。症状是患者健康评估的重要组成部分，反映的是患者异常体验和感觉等主观资料，临床上对症状进行评估时，应结合体征和其他相关客观资料进行评估，综合判断。二、重难点解析1．本章重点掌握常见症状的基本概念、临床表现、护理评估要点、相关护理诊断，了解症状的病因、发病机制，通过学习,掌握症状的表现形式及特点，并能通过询问，结合病史与诱因、伴随症状、对患者功能性健康型态的影响、诊疗护理经过等方面的资料进行分析判断，得出护理诊断.2．本章内容的难点包括：症状的临床表现与病理生理联系，症状对患者功能状态的影响,症状的病因及发病机制,护理评估的要点及内容，护理诊断与症状的联系。3．本章内容复杂、医学概念多，增加了学习的难度。①医学专业术语较多，理解难度较大；②各症状的表现形式多而复杂,较难记忆，一方面,一种症状可见于多种不同的疾病，其表现型态不同其代表的意义不同。如发热的热型不同及其临床意义亦不同，水肿部位不同其发生原因不同；另一方面,同一症状可有多种不同的表现型态，如急性心肌梗死患者的疼痛可表现为典型的心前区疼痛，也可表现为上腹部绞痛或肩背部疼痛。③各种症状的程度判定及分级要点，如发热的临床分度,便秘、失眠、意识障碍等各量表的评分标准。④各类症状的鉴别要点，如咯血与呕血的鉴别，心源性水肿与肾源性水肿的鉴别，前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别,晕厥、癔症与意识障碍的鉴别,等等.因此，在学习过程中，应充分理解并掌握症状的基本概念、临床表现，认真学习症状的病因和发病机制及伴随症状，结合其他评估内容，为正确的护理诊断打下基础.三、习题一、选择题(一)Ａ1型题1.发热最常见的原因为（）Ａ．无菌性坏死物质吸收B.变态反应Ｃ．自主神经功能紊乱D。病原体感染E．体温调节中枢功能失调２.属于非感染性发热的是(）A.乙型脑炎B。风湿热C.肺炎D．丹毒E．败血症3。高热的体温范围是(）A．3９.1～４1℃B。37。3~３8℃C．41。1～42℃D．38。1～３９℃E.４2℃以上４。体温数天持续在39~40℃，24小时以内波动范围不超过1℃，称之为(）A。不规则热B。间歇热C.弛张热D。稽留热E．波状热5.下列疾病中，发热最常见于（）A．肺炎B．心肌梗死C.风湿热D．脑出血E．肠梗阻6．心绞痛的胸痛多位于（)A．背部B．剑突下C.胸骨后Ｄ。腋前线与腋后线附近E．颈部7。头痛伴喷射状呕吐见于（)A．青光眼B。脑膜炎C。神经官能症D。颅内压增高Ｅ．肠炎8.疼痛位于右下腹麦氏点提示可能的疾病是(）A．盆腔炎B．阑尾炎Ｃ．小肠炎D．胃炎Ｅ。乙状结肠炎９.慢性头痛突然加剧，并出现有意识障碍,可能出现（）A。颅内感染Ｂ.偏头痛C.脑疝D．三叉神经痛Ｅ．双眼屈光不正10．剧咳时突然发生剧烈胸痛伴呼吸困难常见于（）A.肺炎球菌性肺炎B.自发性气胸C.急性心肌梗死D.急性左心衰E．心绞痛１１．下列各项中，不符合典型心绞痛疼痛特点的是（）A．情绪激动时已发生B．疼痛位于胸骨后C.疼痛性质呈刀割样Ｄ．疼痛可放射至左肩E．疼痛常伴有窒息感1２。剧烈咳嗽、咳红色或粉红色泡沫痰,伴呼吸困难，多见于（)A.肺炎B．肺癌C．慢性支气管炎D。肺脓肿E.肺水肿1３．咳脓痰伴恶臭味提示（)A。肺炎球菌感染B。厌氧菌感染Ｃ。结核菌感染Ｄ。化脓性细菌感染Ｅ。支气管哮喘１4．咳嗽伴夜间阵发性呼吸困难，见于（)A。肺气肿B．肺结核C．左心功能不全D．右心功能不全E。肺炎球菌感染１5.清晨或夜间改变体位时咳嗽加剧伴咳痰见于()A。上呼吸道感染B.左心功能不全C。肺结核Ｄ。支气管扩张症E。气胸16．金属音调咳嗽见于(）A。声带炎B。喉癌C。纵膈肿瘤D．支气管扩张E。百日咳１７。小量咯血是指２4小时咯血量在(）A．1０0mｌ以下Ｂ。150～200mlC．100～150mlD．２00～300ｍlE．＞4０0ml18．大量咯血主要见于（）Ａ．急性心力衰竭B．自发性气胸C．重症肺炎D。支气管扩张症Ｅ．大量胸腔积液19。一次大量咯血最危险的致死因素是(）A．出血性休克B。晕厥C.吸入性肺炎Ｄ．感染E．窒息20.引起咯血最常见的心脏疾病是（）A．风湿性心脏病二尖瓣狭窄B.心包炎Ｃ．心肌梗死D．肺心病E。心肌炎2１．皮肤黏膜出现发绀时,毛细血管内还原血红蛋白绝对含量通常超过(）Ａ．100g/LB.75g／ＬC.50g／ＬD．45ｇ/LE．30g/Ｌ2２．中心性发绀见于(）A。右心衰竭B．法乐四联症C．休克D。缩窄性心包炎E．大量胸腔积液23．严重缺氧而不出现紫绀的是(）A.肺结核Ｂ．自发性气胸Ｃ。重症肺炎D．严重贫血E.大量胸腔积液２４。周围性发绀见于()Ａ。阻塞性肺气肿B．气胸Ｃ。肺水肿D。肺炎E。严重休克2５．采用视觉模拟评分法评估患者疼痛,下列不正确的是（）Ａ。0分为无痛B。1~3分为轻度疼痛;Ｃ.４～6分为中度疼痛；Ｄ．７～9分为重度疼痛；Ｅ.１2分为剧烈疼痛或暴发疼痛２6.下列可出现呼气性呼吸困难的病症是（）Ａ。喉痉挛B。胸腔积液C．支气管哮喘D．气管异物Ｅ．白喉病27．严重吸气性呼吸困难最主要的特点是（）A．端坐呼吸B.鼻翼扇动C。哮鸣音D.呼吸加深加快E．三凹征28．夜间阵发性呼吸困难常见于(）A.胸腔积液B.支气管哮喘Ｃ．急性左心功能不全D．急性右心功能不全E．肺气肿29。左心功能不全时出现呼吸困难主要是由于（）A.肺淤血B.腹水Ｃ。体循环淤血D.肺小动脉压力降低E。横膈活动障碍30.心悸伴晕厥抽搐常见于()Ａ.心力衰竭Ｂ．心源性脑缺血综合征Ｃ.心绞痛D．心包炎E。感染3１.已婚妇女晨起呕吐伴停经应注意()A.盆腔炎B.早孕Ｃ.慢性肝炎D．肾结石E。肠梗阻32．呕吐伴眩晕、眼球震颤者，应考虑(）A．急性胃肠炎B.前庭器官疾病C。脑炎D.尿毒症E。脑出血3３。呕吐伴腹泻多见于(）A.肠梗阻B．急性肝炎C．腹膜炎Ｄ。急性肾盂肾炎E．急性胃肠炎34。呕吐咖啡色液体常见于（）A．急性胰腺炎B．食管静脉曲张破裂出血C．消化性溃疡D．急性胃黏膜病变E。胆囊炎35．呕吐大量暗红色血液最常见于（）Ａ．急性胃炎B。胃底、食管静脉曲张破裂出血Ｃ．消化性溃疡并出血Ｄ．急性胃黏膜病变E．胆囊炎36．便血,血色鲜红，未与粪便混合仅粘附于粪便表面,提示（)Ａ．上消化道出血B．肛门或肛管疾病出血C.小肠出血Ｄ．食管出血E．十二指肠出血37．慢性腹泻是指腹泻病程超过（）A。1周B．2周C.1月D．2月E。５月3８．腹泻粪便中含有大量黏液而无病理成分,多见于（）A.肠易激综合征Ｂ。阿米巴痢疾C.急性肠炎D.细菌性痢疾Ｅ.肠伤寒39。长期腹泻,明显消瘦,腹部发现包块,可见于（）A。结肠癌B.胃肠炎C．阿米巴痢疾D.细菌性食物中毒E。溃疡性结肠炎4０.腹泻伴重度水肿见于（)Ａ。胃肠炎B。霍乱C.肠结核Ｄ.伤寒E．血吸虫病４1.属于器质性便秘原因的有()Ａ．滥用泻药B。进食量过少C。长期卧床Ｄ.先天性巨结肠E.肠易激综合征4２．对肝源性水肿描述不准确的是（）A．常伴肝大B。常伴颈静脉怒张C.常伴门静脉高压D．严重时出现胸腹水Ｅ。常伴低蛋白血症4３。全身水肿见于(）A.外用药物过敏B。蜂窝组织炎C.肾小球肾炎D．血栓性静脉炎E．上腔静脉阻塞综合征４４．主要引起局部水肿的病症是（）A。肝硬化Ｂ.肾病综合征C．右心衰竭Ｄ．营养不良E.丝虫病４5.肾源性水肿的特点是(）Ａ．伴颈静脉怒张B。伴低蛋白血症C．首先出现在身体下垂部位D．先消瘦，后水肿E．伴肝大46。右心功能不全引起的水肿主要由于()A。血浆蛋白降低B.淋巴回流受阻C．毛细血管内压力增高D.下肢血栓形成E．下肢动脉梗阻４7。引起肝细胞性黄疸的主要疾病是（）A．胆管结石Ｂ．病毒性肝炎C．毛细胆管型病毒性肝炎D.原发性胆汁性肝硬化E．原发性肝癌４8．导致小儿高热惊厥最常见的病因是（）Ａ.癔症发作B.颅脑外伤C。急性感染Ｄ．低钙血症E.癫痫发作4９.肝细胞性黄疸可引起（）A。寒颤、高热B．感染性休克C．右上腹阵发性绞痛D.血清胆固醇增高E．出血倾向50。处于熟睡状态不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问是指（）Ａ．嗜睡Ｂ．意识模糊C．昏睡D．昏迷Ｅ.谵妄5１．意识障碍不伴瞳孔扩大见于（）A．酒精中毒B．氰化物中毒C.低血糖昏迷Ｄ。吗啡类中毒E。癫痫52．提示危重急症的惊厥通常伴有的症状是（)A．高热Ｂ。大小便失禁C．血压升高、脑膜刺激征、剧烈头痛Ｄ。发绀E．双侧手足间歇性强直性肌痉挛53．下列对晕厥描述错误的是()A。头晕、心慌Ｂ．面色苍白、出冷汗C．肢体发软Ｄ.突然发作E.持久性的意识丧失54.采用阿森斯失眠量表评估界定患者失眠的分值是A．总分小于４分B．总分在6分以上C。总分为4~6分D．总分1０分以下E.总分为２４分５5．呕血的颜色最主要取决于（）A．出血量B。出血速度C．出血部位Ｄ。血液在胃内停留时间的长短E．出血时间（二）A2型题5６．患者,女，６2岁，突然出现头痛，伴频繁呕吐、意识不清,脉搏、呼吸减慢，双侧瞳孔不等大，眼底检查显示：视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈的痉挛、渗出和视盘水肿，应考虑为（)Ａ。蛛网膜下腔出血B．高血压危象Ｃ．流行性脑膜炎Ｄ.脑疝形成E.癔症发作57．患者,女,44岁，因与家人发生矛盾,生气后突发呼吸困难,呼吸50次／分,伴手足抽搐，最可能的诊断是（）Ａ．自发性气胸B。肺动脉栓塞Ｃ．支气管哮喘D．心源性哮喘Ｅ．癔症５８．患者，女，２８岁,出现干咳、少痰、胸痛3月余,伴面颊潮红、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻;今晨起患者一次咯出鲜红色血液约4００mｌ。此患者最可能考虑的第一诊断是（）A.慢性支气管炎B.支气管扩张Ｃ．支气管肺癌D．肺结核E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄59．患者,男，5５岁,患酒精性肝硬化5年，3天前饮酒后突然大量呕血,且神志恍惚,四肢湿冷，血压下降。经积极治疗，现病情稳定，出血已停止。判断患者的出血量约为（)Ａ．５00mlB.600mｌC．70０mlD．800ｍlE.1000ml以上60．患者,男，60岁,有高血压病史1０余年,于劳动中突感剧烈头痛,迅即出现意识障碍，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有防御反应,瞳孔大小正常,对光反射存在，呼吸深沉而有鼾音。其意识障碍的程度为（)A．嗜睡B．昏睡C。轻度昏迷D。中度昏迷E．重度昏迷（三)Ｂ型题以下每道试题提供Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、E5个备选答案与２个或２个以上的题干,请根据每个题干所提供的信息选择1项作为正确答案。每个备选答案可以选用1次或1次以上；也可以１次也不选用。Ａ．粉红色泡沫样痰B．灰白色而透明粘液痰Ｃ．铁锈色痰Ｄ．白色浆液泡沫痰Ｅ。大量脓痰1.肺炎球菌性肺炎（）2．急性肺水肿（）3.支气管扩张症（）4．慢性支气管炎（)A．转移性右下腹疼痛伴压痛、反跳痛Ｂ。中上腹突发剧烈刀割样、烧灼样疼痛C．外伤后剧烈腹痛伴休克D．侧腹部阵发性绞痛，向会阴部放射E．腹痛、呕吐、肠鸣音亢进或消失5．胃十二指肠溃疡穿孔（)６．肠梗阻(）７．输尿管结石(）８．急性阑尾炎(）A．低热、乏力、盗汗、咯血Ｂ．发热、咳嗽、咯脓臭痰C．胸痛、高热、咳铁锈色痰D．胸痛、咯血呈粘稠暗红色E．咯血呈砖红色胶冻样9．肺栓塞(）10.克雷伯杆菌肺炎(）11．肺结核（）12．肺脓肿()Ａ。大便次数增多、呈暗红色果酱样有腐败腥臭味、伴下腹痛Ｂ．节律性上腹痛伴黑粪C。排便时滴出鲜红色血，与粪便不混合Ｄ.发热、粘液脓血便、里急后重E.腹泻与便秘交替出现１3。急性细菌性痢疾（)１4。阿米巴肠病（）１５。内痔(）16。肠易激综合征（）A．心悸伴怕热、多汗Ｂ．心悸、乏力、倦怠、伴面色萎黄C．心悸伴有冒冷汗、面色苍白、乏力、手指颤抖D．心悸伴胸闷、心前区疼痛E.心悸伴发热17.贫血（）１8.甲状腺功能亢进（)１９．低血糖(）20.冠状动脉粥样硬化性心脏病(）二、名词解释1．热型2。尿失禁3．抽搐4。牵涉痛5．眩晕6。尿失禁7．呕血8.发绀９。中枢性呕吐１0．呼吸困难三、填空题1．致热原性发热包括四个作用环节：第一环节是外源性致热原;第二环节是内生致热原的生成和释放；第三环节是;第四环节是。２。引起胸痛的病因主要是胸部疾病、和呼吸系统疾病.3.高渗性脱水失水失钠,血清钠浓度mmoｌ/Ｌ;低渗性脱水血清钠浓度mmoｌ/L,血浆渗透压mOsm/Ｌ。４．多尿成人是指2４h尿量超过ml;成人２4h尿量若少于ml，或每小时尿量少于ｍl称为少尿;2４ｈ尿量若少于ml称为无尿或尿闭。５．全身性抽搐以为主要表现，典型者为癫痫大发作;局限性抽搐以为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。6．失眠的表现形式分为：入睡性失眠、、早醒性失眠、。７．前庭周围性眩晕的视物旋转多为向的运动错觉,眩晕程度多；前庭中枢性眩晕的视物旋转多为运动的感觉，眩晕程度多。８。意识障碍伴皮肤黏膜出血可见于见于严重感染和;伴瞳孔缩小可见于吗啡类、巴比妥类、等中毒。四、简答题1.简述脱水的分类及病因.２．请回答意识障碍的各种临床表现3．简述癔症、眩晕、晕厥与意识障碍的鉴别要点五、论述题患者，男，48岁，因“反复腹胀、右上腹隐痛２年，黑便3天，呕血4小时”急诊入院。曾被诊断为“乙型肝炎后肝硬化”,多次予以保肝药物治疗。3天前，患者因春节前操劳，出现排黑色糊状便，考虑年关未及时就诊。4小时前,患者呕吐咖啡色胃内容物约５0ml，１小时前再次呕吐,呕吐物为暗红色液体，伴头晕、心慌、出冷汗。既往有乙型肝炎病史、贫血史，无不良嗜好,无饮酒史，有进食煎炸食物史。1．作为一名临床护士，你考虑最可能发生的情况是什么？如何判断患者的出血量？依据是什么?2.综合评估患者的存在问题,你认为最主要的护理诊断是什么？３．在确立主要护理诊断后还需要进一步评估什么?ﻬ参考答案一、选择题(一)A１型题1.D２.Ｂ3．A4。D5。Ａ6。Ｃ7.D8。Ｂ９。C１０．B1１．C12.Ｅ1３.B14。C１5．Ｄ１6．Ｃ１7．A1８.D19．Ｅ2０．A21．C22.Ｂ23．Ｄ２4．E25．E２6．C２7。E28。C29。A30．B31.B32。Ｂ３３．Ｅ３4。Ｃ35。Ｃ36．Ｂ３7．D3８．A３９。A40．B41．Ｄ4２。B43．C44．E4５．B46．C47．Ｂ48．C49。E5０．C５1．D５２．C5３．A54．Ｂ５5．D(二）A2型题56.B57.E５8。D５9.Ｅ60。C（三）B型题１。C2.A３.Ｅ4。Ｂ5.B6．E７.Ｄ8。Ａ9．Ｄ１０．E11.A1２。Ｂ１3。D1４。A15．Ｃ1６。E17。Ｂ1８.A19。C2０．Ｄ二、名词解释１.热型：将发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，并将各数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形状为热型。2．尿失禁:患者膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，膀胱内的尿液不能控制而自行流出的一种症状。3。抽搐：指患者全身或局部骨骼肌非自主性的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直的症状，属于肢体不随意运动。4。牵涉痛：指内脏性疼痛涉及到身体体表的部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段,引起该节段支配的体表部位疼痛的症状。5.眩晕：指患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍的症状。6．尿失禁:指患者膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，膀胱内的尿液不能控制而自行流出的一种症状。7．呕血:指上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出的症状。8．发绀：又称作紫绀,指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现。9．中枢性呕吐：指由来自中枢神经系统或化学感受器的冲动,刺激呕吐中枢引起的呕吐。１0。呼吸困难：指患者感觉空气不足,呼吸费力，并出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸,辅助呼吸肌参与呼吸活动,或伴有呼吸频率、深度与节律的异常的一种表现.三、填空题1。体温中枢“调定点”上升调定点上移后引起调温效应器的反应２．心血管疾病3。多于＞1５0＜1３0＜28０４．2500４００171０05．全身骨骼肌痉挛身体某一局部连续性肌肉收缩6．睡眠维持性失眠通宵不眠7。向上下左右摇晃较重固定物体向一侧较轻8．出血性疾病有机磷四、简答题1．脱水分为3种：低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水,各种脱水发生的病因与机制如下:①高渗性脱水常见病因包括水摄入不足和水丢失过多。如昏迷、创伤等高危患者补液不足、大量出汗、中枢性尿崩症等。②低渗性脱水主要见于:肾失钠失水过多（如急性肾功能不全多尿期、过度使用排钠利尿剂）、高渗性或等渗性脱水治疗中只注重水分的补充（如大面积烧伤、剧烈呕吐、反复腹泻等丧失大量含钠体液后只补充了水分）.=3\＊GB3③等渗性失水主要见于：反复呕吐、腹泻、胃肠减压或肠梗阻等导致的消化液丢失、大面积烧伤或剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变、反复大量放胸腹水等。2．意识障碍的临床表现有:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄五种。①嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡,患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒,并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡;②意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍,患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍;③昏睡是指接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态,不易唤醒，虽在强烈刺激下(压迫眶上神经,摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问；④昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。昏迷按其程度可分为轻度昏迷（意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在）、中度昏迷（对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射.角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动）、深度昏迷（全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深、浅反射均消失)三种;⑤谵妄是以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。3。癔症常见于强烈刺激后,对外界刺激无反应，双目紧闭，用力拨开眼睑时眼球可有躲避现象,瞳孔对光反应灵敏,无神经系统阳性体征；眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍；晕厥是大脑一过性供血不足,引起短暂意识障碍,往往数秒或数分钟恢复,除脑源性晕厥外一般醒后无后遗症;意识障碍是由多种原因引起的一种严重的脑功能障碍,导致患者意识、感觉和运动等高级神经中枢功能活动受损，持续时间长而且恢复慢，常有不同程度的后遗症。五、论述题1。综合患者情况，目前最可能是上消化道出血，且出血量超过有效循环量的20%。依据:呕血2次，黑便3天；头晕、心慌、出冷汗；BＰ70/４０mmHg。相关因素:过度疲劳；进食粗糙坚硬食物。2．综合评估患者的存在问题，目前的护理诊断为：（1）组织灌注量改变与出血导致的血容量减少有关.(2)心输出量减少与出血导致循环血容量减少有关.(3）体液过多与肝功能减退清蛋白合成减少、门脉高压引起的钠水潴留有关。（4）活动无耐力与贫血及短期大量失血有关。（5)慢性疼痛与肝脏炎症刺激包膜有关。(6)潜在并发症:肝性脑病;水、电解质紊乱.3．在确立主要护理诊断后，还需要进一步评估患者的营养状况、疾病对情绪的影响、对疾病防范知识掌握情况、可能的危险因素等，如（1)营养失调：低于机体需要量与胃肠道消化吸收障碍及肝功能减退、门脉高压引起的食欲减退有关。(2）恐惧与呕血便血,生命和健康受到威胁及担心疾病预后有关.(３）知识缺乏（缺乏有关疾病病因、防治的知识）：与信息来源不足有关。（4)有感染的危险：与机体抵抗力低下有关。(张雅丽蔡俊萍)

第五章身体评估一、内容提要1.身体评估，又称为护理体检,是护士运用自己的感觉器官或借助检查器具来评估患者健康状况的重要方法之一。其是每个护士必须掌握的基本方法和技巧,身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。通过掌握上述技巧，能够准确收集患者客观资料,为临床实践服务.2.本章通过学习患者一般状态、皮肤、浅表淋巴结、头面部、颈部、胸部（包括胸廓、肺部、心脏等)、周围血管、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等的评估内容和方法，理论联系实践,提高临床实践技能。３.身体评估收集的资料为客观资料,临床上还需结合患者具体症状、实验室检查、心电图检查及影像学检查等结果做出综合判断。二、重难点解析1.本章重点内容较多,知识点分布较广，学习时应注重理论和实践的结合,在实践中进行强化，提高学习效果。其中重点内容包括:视、触、叩、听四种基本体格检查方法、全身状态检查的内容及异常发现的临床意义、皮肤检查的内容及异常发现的临床意义、浅表淋巴结的检查方法及全身或局部浅表淋巴结肿大的临床意义、头部检查的顺序与方法及异常发现的临床意义、颈部检查的内容、顺序与方法、肺部检查的方法、内容及其异常发现的临床意义、心脏检查的方法、内容及其异常发现的临床意义、周围血管征的组成和临床意义、腹部检查的方法、内容及其异常发现的临床意义;病理征检查及其临床意义；脑膜刺激征检查及其临床意义等。２．本章内容多较复杂,涉及的难点内容较多，具体包括：深部滑行触诊法、间接叩诊法的手法、营养状态的评估与判断、皮肤异常改变的临床表现特点、腋窝淋巴结检查、口腔检查的方法与内容、甲状腺检查的方法与判断、肺部干性啰音与湿性啰音的发生机制及临床听诊特点、心脏杂音的听诊要点、腹部触诊的注意事项、腹部脏器触诊的手法、病理反射检查及其临床意义;脑膜刺激征检查的内容及其临床意义等。3。本章涉及到实践技能操作部分较多，需要掌握的技能包括：头面颈部检查和浅表淋巴结的检查、胸部检查、腹部检查、四肢和神经系统检查等。在进行全身体格检查时,要求全面、系统,一般遵循从头到脚分段进行的顺序,一般顺序为生命体征和一般情况→头面颈部→前侧胸部(心、肺）→后背部（肺、脊柱)→腹部→四肢→肛门